脓毒症与MODS诊治进展课件.ppt

脓毒症与脓毒症与MODS诊治进展诊治进展 概概 述述脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症(sepsis)sepsis)是一种发病率和病死率是一种发病率和病死率是一种发病率和病死率是一种发病率和病死率 都很高的疾病都很高的疾病都很高的疾病都很高的疾病在美国每年约有在美国每年约有在美国每年约有在美国每年约有7575万人发生脓毒症，其万人发生脓毒症，其万人发生脓毒症，其万人发生脓毒症，其 中约有万人死亡中约有万人死亡中约有万人死亡中约有万人死亡(病死率高达病死率高达病死率高达病死率高达)脓脓脓脓毒症发展到严重脓毒症以及脓毒性休毒症发展到严重脓毒症以及脓毒性休毒症发展到严重脓毒症以及脓毒性休毒症发展到严重脓毒症以及脓毒性休 克是一个连续的过程，在此过程中疾病克是一个连续的过程，在此过程中疾病克是一个连续的过程，在此过程中疾病克是一个连续的过程，在此过程中疾病 的严重性逐步加深，病死率逐步升高的严重性逐步加深，病死率逐步升高的严重性逐步加深，病死率逐步升高的严重性逐步加深，病死率逐步升高概概 述述如果延迟识别、诊断和治疗，将增加如果延迟识别、诊断和治疗，将增加 脓毒症病死率脓毒症病死率早期识别和治疗早期识别和治疗严重脓毒症和脓毒性休克严重脓毒症和脓毒性休克 非常重要非常重要 19911991年，美国胸科医师学会年，美国胸科医师学会年，美国胸科医师学会年，美国胸科医师学会/危危危危重病医学会重病医学会重病医学会重病医学会（ACCP/SCCMACCP/SCCM）在芝加在芝加在芝加在芝加哥联席会上提出了全身炎症反应综合哥联席会上提出了全身炎症反应综合哥联席会上提出了全身炎症反应综合哥联席会上提出了全身炎症反应综合征征征征（SIRSSIRS）的概念，的概念，的概念，的概念，19921992年共同发布年共同发布年共同发布年共同发布了了了了脓毒症及相关疾病的定义脓毒症及相关疾病的定义脓毒症及相关疾病的定义脓毒症及相关疾病的定义概概 述述 20012001年年年年1212月美国华盛顿国际脓毒症月美国华盛顿国际脓毒症月美国华盛顿国际脓毒症月美国华盛顿国际脓毒症会议审议了会议审议了会议审议了会议审议了19911991年芝加哥标准，加入了年芝加哥标准，加入了年芝加哥标准，加入了年芝加哥标准，加入了器器器器官功能损害官功能损害官功能损害官功能损害，推荐，推荐，推荐，推荐PIROPIRO项目作为脓毒症诊项目作为脓毒症诊项目作为脓毒症诊项目作为脓毒症诊断的分阶段系统，对断的分阶段系统，对断的分阶段系统，对断的分阶段系统，对19921992年提出的脓毒症年提出的脓毒症年提出的脓毒症年提出的脓毒症及相关疾病定义和诊断标准重新评估及相关疾病定义和诊断标准重新评估及相关疾病定义和诊断标准重新评估及相关疾病定义和诊断标准重新评估,除除除除对对对对脓毒症临床内容特征进行适当扩充脓毒症临床内容特征进行适当扩充脓毒症临床内容特征进行适当扩充脓毒症临床内容特征进行适当扩充外，外，外，外，保留了脓毒症原定义保留了脓毒症原定义保留了脓毒症原定义保留了脓毒症原定义概概 述述 脓毒症脓毒症感染所致的全身炎症反应综合征感染所致的全身炎症反应综合征感染所致的全身炎症反应综合征感染所致的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndromesystemic inflammatory response syndrome，SIRS)SIRS)，对组织具有损对组织具有损对组织具有损对组织具有损 伤性的病理过程及一组临床表现伤性的病理过程及一组临床表现伤性的病理过程及一组临床表现伤性的病理过程及一组临床表现SIRSSIRS感染感染感染感染脓毒症脓毒症 脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准是指出现感染或疑似感染以及以下各项中是指出现感染或疑似感染以及以下各项中是指出现感染或疑似感染以及以下各项中是指出现感染或疑似感染以及以下各项中 的某项或某几项：的某项或某几项：的某项或某几项：的某项或某几项：(1)(1)一般表现一般表现一般表现一般表现 (包括发热或低体温、心动过速、呼包括发热或低体温、心动过速、呼包括发热或低体温、心动过速、呼包括发热或低体温、心动过速、呼 吸急促、意识改变及高血糖等吸急促、意识改变及高血糖等吸急促、意识改变及高血糖等吸急促、意识改变及高血糖等)(2)(2)炎症指标炎症指标炎症指标炎症指标 (除了除了除了除了WBCWBC数量减少或增加外，增加数量减少或增加外，增加数量减少或增加外，增加数量减少或增加外，增加 了了了了CRPCRP和前降钙素两项指标和前降钙素两项指标和前降钙素两项指标和前降钙素两项指标)(3)(3)血流动力学指标血流动力学指标血流动力学指标血流动力学指标 (高排、低阻、氧摄取率降低高排、低阻、氧摄取率降低高排、低阻、氧摄取率降低高排、低阻、氧摄取率降低)(4)(4)组织灌注变化指征组织灌注变化指征组织灌注变化指征组织灌注变化指征 (皮肤灌注改变、高乳酸血症皮肤灌注改变、高乳酸血症皮肤灌注改变、高乳酸血症皮肤灌注改变、高乳酸血症)(5)(5)器官功能障碍指征器官功能障碍指征器官功能障碍指征器官功能障碍指征 (急性少尿、急性少尿、急性少尿、急性少尿、CrCr 、BPC BPC 或其他凝或其他凝或其他凝或其他凝 血指标异常及高胆红素血症等血指标异常及高胆红素血症等血指标异常及高胆红素血症等血指标异常及高胆红素血症等)脓毒症分期系统脓毒症分期系统为了进一步改善脓毒症的诊断，希望未来能发为了进一步改善脓毒症的诊断，希望未来能发为了进一步改善脓毒症的诊断，希望未来能发为了进一步改善脓毒症的诊断，希望未来能发展一个类似于目前诊断肿瘤的展一个类似于目前诊断肿瘤的展一个类似于目前诊断肿瘤的展一个类似于目前诊断肿瘤的TNMTNM系统的系统的系统的系统的“分阶分阶分阶分阶段诊断系统段诊断系统段诊断系统段诊断系统”-即即即即PIROPIRO系统系统系统系统根据根据根据根据病人的易感因素病人的易感因素病人的易感因素病人的易感因素感染的性质和程度感染的性质和程度感染的性质和程度感染的性质和程度机体的反应性质和程度机体的反应性质和程度机体的反应性质和程度机体的反应性质和程度并发器官功能障碍的程度并发器官功能障碍的程度并发器官功能障碍的程度并发器官功能障碍的程度 对病人进行分期对病人进行分期对病人进行分期对病人进行分期 脓毒症分期系统脓毒症分期系统P：易感因素易感因素（Predisposing factorPredisposing factor）I：感染感染（InfectionInfection）R：反应反应（ResponseResponse）O：器官功能障碍器官功能障碍（Organ dysfunctionOrgan dysfunction）脓毒症分期系统脓毒症分期系统PIRO基础疾病、基础疾病、基础疾病、基础疾病、文化宗教文化宗教文化宗教文化宗教背景、年背景、年背景、年背景、年龄、性别龄、性别龄、性别龄、性别病原培养病原培养病原培养病原培养及药敏试及药敏试及药敏试及药敏试验、感染验、感染验、感染验、感染控制状况控制状况控制状况控制状况、因控制、因控制、因控制、因控制感染引起感染引起感染引起感染引起的病变的病变的病变的病变SIRSSIRS、CARSCARS、其他脓毒其他脓毒其他脓毒其他脓毒症反应、症反应、症反应、症反应、休克、休克、休克、休克、CRPCRP受损或衰受损或衰受损或衰受损或衰竭器官数、竭器官数、竭器官数、竭器官数、器官受损器官受损器官受损器官受损评分评分评分评分（MODSMODS）当当当当 前前前前脓毒症分期系统脓毒症分期系统PIRO将将将将 来来来来炎症反应的炎症反应的炎症反应的炎症反应的基因多肽性基因多肽性基因多肽性基因多肽性（TollToll样受样受样受样受体、体、体、体、TNFTNF、IL IL）加深对加深对加深对加深对病原与疾病病原与疾病病原与疾病病原与疾病间特异反应间特异反应间特异反应间特异反应的了解的了解的了解的了解检测微生物检测微生物检测微生物检测微生物产物产物产物产物（LPSLPS、细菌细菌细菌细菌DNADNA），），），），基因转录形基因转录形基因转录形基因转录形式式式式非特异活化非特异活化非特异活化非特异活化炎症标记物炎症标记物炎症标记物炎症标记物（PCTPCT、IL-IL-6 6），），），），损害机损害机损害机损害机体反应：体反应：体反应：体反应：HLA-DRHLA-DR治疗治疗治疗治疗靶目标的特靶目标的特靶目标的特靶目标的特殊检测（蛋殊检测（蛋殊检测（蛋殊检测（蛋白白白白C C、TNFTNF、PAFPAF）动态检测细动态检测细动态检测细动态检测细胞对病损反胞对病损反胞对病损反胞对病损反应：细胞凋应：细胞凋应：细胞凋应：细胞凋亡、细胞病亡、细胞病亡、细胞病亡、细胞病性缺氧、细性缺氧、细性缺氧、细性缺氧、细胞应激胞应激胞应激胞应激 常见的生物学标志物常见的生物学标志物C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白（CRPCRP）前降钙素前降钙素前降钙素前降钙素（PCTPCT）活化蛋白活化蛋白活化蛋白活化蛋白-C C（APCAPC）高纤移率族蛋白高纤移率族蛋白高纤移率族蛋白高纤移率族蛋白B B（HMGB1HMGB1）细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子（MIFMIF）脓毒脓毒症症:一一个连续个连续的的过过程程感染感染感染感染脓毒脓毒脓毒脓毒症症症症严严严严重重重重脓毒脓毒脓毒脓毒症症症症MODSMODS MODSMODS是指急性病患者（严重感染，创是指急性病患者（严重感染，创是指急性病患者（严重感染，创是指急性病患者（严重感染，创伤，休克，烧伤及大手术等）发病伤，休克，烧伤及大手术等）发病伤，休克，烧伤及大手术等）发病伤，休克，烧伤及大手术等）发病2424小时后小时后小时后小时后序贯性序贯性序贯性序贯性的出现的出现的出现的出现两个或两个以上系统和两个或两个以上系统和两个或两个以上系统和两个或两个以上系统和/或器官或器官或器官或器官功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍，并达到各自器官衰竭的诊断标准，并达到各自器官衰竭的诊断标准，并达到各自器官衰竭的诊断标准，并达到各自器官衰竭的诊断标准的综合征的综合征的综合征的综合征多脏器功能不全综合症多脏器功能不全综合症定定 义义(Multiple Organ Dysfunction Sydrome,MODS)(Multiple Organ Dysfunction Sydrome,MODS)感染病灶感染病灶感染病灶感染病灶释放内毒素释放内毒素释放内毒素释放内毒素激活炎症细胞激活炎症细胞激活炎症细胞激活炎症细胞单核巨噬细胞单核巨噬细胞单核巨噬细胞单核巨噬细胞多形核细胞多形核细胞多形核细胞多形核细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞释放炎性介质释放炎性介质释放炎性介质释放炎性介质MODS病理本质病理本质器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤 诱因诱因诱因诱因免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱免疫、凝血、微循环等紊乱MODSMODS肾肾肾肾衰衰衰衰凝凝凝凝血血血血脑脑脑脑衰衰衰衰肺肺肺肺衰衰衰衰肠肠肠肠衰衰衰衰心心心心衰衰衰衰肝肝肝肝损损损损休休休休克克克克MODS发病机制发病机制MODS 临床特点临床特点v原发病是急性的，原发病是急性的，原发病是急性的，原发病是急性的，病情进展快，病死率高病情进展快，病死率高病情进展快，病死率高病情进展快，病死率高v发病前器官功能相对良好，发病中伴应激、发病前器官功能相对良好，发病中伴应激、发病前器官功能相对良好，发病中伴应激、发病前器官功能相对良好，发病中伴应激、SIRS SIRSv衰竭器官往往不是衰竭器官往往不是衰竭器官往往不是衰竭器官往往不是原发因素原发因素原发因素原发因素直接损伤的器官直接损伤的器官直接损伤的器官直接损伤的器官v从从从从最初打击到远隔器官功能障碍，最初打击到远隔器官功能障碍，最初打击到远隔器官功能障碍，最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天常有几天常有几天常有几天 的间隔时间的间隔时间的间隔时间的间隔时间v表现为多发的、进行的、动态的功能不全表现为多发的、进行的、动态的功能不全表现为多发的、进行的、动态的功能不全表现为多发的、进行的、动态的功能不全v MODS MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一的功能障碍与病理损害在程度上不一的功能障碍与病理损害在程度上不一的功能障碍与病理损害在程度上不一 致，病理变化没有特异性致，病理变化没有特异性致，病理变化没有特异性致，病理变化没有特异性vMODSMODS可以逆转，在发展的任何阶段进行干预可以逆转，在发展的任何阶段进行干预可以逆转，在发展的任何阶段进行干预可以逆转，在发展的任何阶段进行干预 治疗治疗治疗治疗,功能有希望恢复，功能有希望恢复，功能有希望恢复，功能有希望恢复，一旦治愈，多不留有永一旦治愈，多不留有永一旦治愈，多不留有永一旦治愈，多不留有永 久性器官损伤久性器官损伤久性器官损伤久性器官损伤，不会转入慢性阶段，不会转入慢性阶段，不会转入慢性阶段，不会转入慢性阶段 MODS临床特点临床特点 v 直接损伤多个脏器的复合伤直接损伤多个脏器的复合伤直接损伤多个脏器的复合伤直接损伤多个脏器的复合伤v 传统综合征传统综合征传统综合征传统综合征 如如如如:心脑综合征心脑综合征心脑综合征心脑综合征,肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征 肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病,肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 慢性器官衰竭失代偿慢性器官衰竭失代偿慢性器官衰竭失代偿慢性器官衰竭失代偿,临终状态发生多个脏器功能衰竭临终状态发生多个脏器功能衰竭临终状态发生多个脏器功能衰竭临终状态发生多个脏器功能衰竭MODS需与下列情况相区别需与下列情况相区别 速发型速发型速发型速发型 原发急症在发病原发急症在发病原发急症在发病原发急症在发病24242424小时后有两个或更多小时后有两个或更多小时后有两个或更多小时后有两个或更多 的器官系统同时发生功能障碍的器官系统同时发生功能障碍的器官系统同时发生功能障碍的器官系统同时发生功能障碍 如：如：如：如：ARDS+ARFARDS+ARF，ARDS+ARF+AHFARDS+ARF+AHF，DIC+ARDS+ARF DIC+ARDS+ARF 发病发病发病发病24242424小时以内因器官衰竭死亡者，一般小时以内因器官衰竭死亡者，一般小时以内因器官衰竭死亡者，一般小时以内因器官衰竭死亡者，一般 归因于复苏失败，而不作为归因于复苏失败，而不作为归因于复苏失败，而不作为归因于复苏失败，而不作为MODSMODSMODS诊断诊断 迟发型迟发型迟发型迟发型 先发生一个重要器官或系统的功能先发生一个重要器官或系统的功能先发生一个重要器官或系统的功能先发生一个重要器官或系统的功能 障碍，经过一段较稳定的维持时间，继障碍，经过一段较稳定的维持时间，继障碍，经过一段较稳定的维持时间，继障碍，经过一段较稳定的维持时间，继 而发生更多的器官系统功能障碍而发生更多的器官系统功能障碍而发生更多的器官系统功能障碍而发生更多的器官系统功能障碍 此型多见于继发感染或存在持续的毒此型多见于继发感染或存在持续的毒此型多见于继发感染或存在持续的毒此型多见于继发感染或存在持续的毒 素或抗原素或抗原素或抗原素或抗原 MODS诊断诊断 q MODSMODS不意味着不意味着不意味着不意味着任何二个以上的器官任何二个以上的器官任何二个以上的器官任何二个以上的器官 衰竭衰竭衰竭衰竭就可以诊断就可以诊断就可以诊断就可以诊断q 其其其其危害危害危害危害也不是也不是也不是也不是衰竭器官数目的简单衰竭器官数目的简单衰竭器官数目的简单衰竭器官数目的简单 相加相加相加相加MODS诊断诊断 MODS诊断依据诊断依据诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素SIRSSIRS（全身炎症反应综合征）（全身炎症反应综合征）（全身炎症反应综合征）（全身炎症反应综合征）多器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍MODS诊断标准诊断标准2 心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统 血压血压血压血压(收缩压收缩压收缩压收缩压)婴儿婴儿婴儿婴儿 Kpa(40mmHg)Kpa(40mmHg)，儿童儿童儿童儿童 5 5 维持上述血压维持上述血压维持上述血压维持上述血压 心率心率心率心率 体温正常，安静状态，连续测定体温正常，安静状态，连续测定体温正常，安静状态，连续测定体温正常，安静状态，连续测定1 1 1 1分钟分钟分钟分钟 婴儿：婴儿：婴儿：婴儿：200200次次次次/分分分分 儿童：儿童：儿童：儿童：180180次次次次/分分分分 心搏骤停心搏骤停心搏骤停心搏骤停 血清血清血清血清pH pH 7.20 (PaCO7.20 (PaCO2 2不高于正常值不高于正常值不高于正常值不高于正常值)2 呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 体温正常，安静状态，连续测定体温正常，安静状态，连续测定体温正常，安静状态，连续测定体温正常，安静状态，连续测定1 1 1 1分钟分钟分钟分钟 婴儿婴儿婴儿婴儿 9090次次次次/分分分分 儿童儿童儿童儿童 7070次次次次/分分分分 PaCOPaCO2 2 8.7Kpa(65mmHg)8.7Kpa(65mmHg)PaO PaO2 2 5.3Kpa(40mmHg)(5.3Kpa(40mmHg)(不吸氧不吸氧不吸氧不吸氧,除外青紫型心脏病除外青紫型心脏病除外青紫型心脏病除外青紫型心脏病)需机械通气需机械通气需机械通气需机械通气 (不包括手术后不包括手术后不包括手术后不包括手术后24242424小时内的患儿小时内的患儿小时内的患儿小时内的患儿)PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 26.7Kpa(200mmHg)(26.7Kpa(200mmHg)(除外青紫型心脏病除外青紫型心脏病除外青紫型心脏病除外青紫型心脏病)MODS诊断标准诊断标准2 神经系统神经系统神经系统神经系统 Glasgow Glasgow评分评分评分评分 昏迷评分昏迷评分昏迷评分昏迷评分 7 7 7 7 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 固定，散大固定，散大固定，散大固定，散大(除外药物影响除外药物影响除外药物影响除外药物影响)2 血液系统血液系统血液系统血液系统 急性贫血危象急性贫血危象急性贫血危象急性贫血危象 Hb50g/LHb 180 180100 5050 3434(次次次次/minmin)(*10(*106 6/L)L)(mmHgmmHg)18018018018014014013013011011010010090 4040 3434 2222 1818 1414 19.5 19.5 或或或或 17.5 17.5 或或或或 15.5 15.5 或或或或 13.5 13.5 或或或或 4 11 11 或或或或 4 4.5.5 7575 9494 100100 105105 117117初生儿不包括新生儿重症监护室的早产儿初生儿不包括新生儿重症监护室的早产儿初生儿不包括新生儿重症监护室的早产儿初生儿不包括新生儿重症监护室的早产儿SIRSSIRS+可疑的或已证实的感染，可疑的或已证实的感染，可疑的或已证实的感染，可疑的或已证实的感染，或由可疑或已证实的感染导致或由可疑或已证实的感染导致或由可疑或已证实的感染导致或由可疑或已证实的感染导致 的的的的SIRSSIRS脓毒症脓毒症脓毒症并以下之一：脓毒症并以下之一：脓毒症并以下之一：脓毒症并以下之一：心血管功能障碍心血管功能障碍心血管功能障碍心血管功能障碍 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 2 2个或个或个或个或2 2个以上心、肺以外的器官功能障碍个以上心、肺以外的器官功能障碍个以上心、肺以外的器官功能障碍个以上心、肺以外的器官功能障碍严重脓毒症严重脓毒症脓毒症并心血管功能障碍脓毒症并心血管功能障碍脓毒症并心血管功能障碍脓毒症并心血管功能障碍*脓毒症休克脓毒症休克 在在在在1 1h h内输入等张液内输入等张液内输入等张液内输入等张液4040mL/kgmL/kg仍存在以下情况：仍存在以下情况：仍存在以下情况：仍存在以下情况：（1 1 1 1）血压下降）血压下降）血压下降）血压下降 该年龄组第该年龄组第该年龄组第该年龄组第5 5百分位或收缩压百分位或收缩压百分位或收缩压百分位或收缩压 该该该该 年龄组正常值年龄组正常值年龄组正常值年龄组正常值2 2个标准差以下个标准差以下个标准差以下个标准差以下（2 2 2 2）需用血管活性药物始能维持血压在正常范）需用血管活性药物始能维持血压在正常范）需用血管活性药物始能维持血压在正常范）需用血管活性药物始能维持血压在正常范 围围围围 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 5 5 g/kg/ming/kg/min或予任何剂量多巴酚或予任何剂量多巴酚或予任何剂量多巴酚或予任何剂量多巴酚 丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素（3 3）具备以下）具备以下）具备以下）具备以下5 5条中的条中的条中的条中的2 2条：条：条：条：a.a.无法解释的代谢性酸中毒：碱缺失无法解释的代谢性酸中毒：碱缺失无法解释的代谢性酸中毒：碱缺失无法解释的代谢性酸中毒：碱缺失 5 5mmol/Lmmol/L b.b.动脉血乳酸水平增高动脉血乳酸水平增高动脉血乳酸水平增高动脉血乳酸水平增高 正常上限正常上限正常上限正常上限2 2倍倍倍倍 c.c.少尿：尿量少尿：尿量少尿：尿量少尿：尿量 ml/kg/hml/kg/h d.d.毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长 5 5s s e.e.中心体温和外周体温差中心体温和外周体温差中心体温和外周体温差中心体温和外周体温差 3 3 心血管功能障碍心血管功能障碍*儿科脓毒症儿科脓毒症20062006年年年年8 8月月月月中华医学会儿科学分会急救学组中华医学会儿科学分会急救学组中华医学会儿科学分会急救学组中华医学会儿科学分会急救学组中华医学会急诊学分会儿科组中华医学会急诊学分会儿科组中华医学会急诊学分会儿科组中华医学会急诊学分会儿科组共同颁布共同颁布共同颁布共同颁布儿科脓毒性休克诊断治疗推荐方案儿科脓毒性休克诊断治疗推荐方案儿科脓毒性休克诊断治疗推荐方案儿科脓毒性休克诊断治疗推荐方案儿科脓毒性休克诊断治疗推荐方案儿科脓毒性休克诊断治疗推荐方案 脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断临床表现符合下列临床表现符合下列临床表现符合下列临床表现符合下列6 6项中项中项中项中3 3项：项：项：项：意识改变意识改变意识改变意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模 糊甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）糊甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）糊甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）糊甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）皮肤改变皮肤改变皮肤改变皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤 花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干 燥为暖休克燥为暖休克燥为暖休克燥为暖休克心率脉搏心率脉搏心率脉搏心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 3 3s s（需除外环境温度影响）需除外环境温度影响）需除外环境温度影响）需除外环境温度影响）尿量尿量尿量尿量11ml/kg/hml/kg/h代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）（除外其他缺血缺氧及代谢因素）（除外其他缺血缺氧及代谢因素）（除外其他缺血缺氧及代谢因素）脓毒性休克代偿期（早期）脓毒性休克代偿期（早期）脓毒性休克代偿期（早期）脓毒性休克代偿期（早期）脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断代偿期临床表现加重伴血压下降代偿期临床表现加重伴血压下降代偿期临床表现加重伴血压下降代偿期临床表现加重伴血压下降收缩压收缩压收缩压收缩压 该年龄组第该年龄组第该年龄组第该年龄组第5 5百分位或百分位或百分位或百分位或 该年龄该年龄该年龄该年龄 组正常值组正常值组正常值组正常值2 2个标准差个标准差个标准差个标准差 即：即：即：即：1-121-12月月月月 70 70mmHgmmHg 1-10 1-10岁岁岁岁 70 70mmHg+2*mmHg+2*年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）1010岁岁岁岁 90 90mmHgmmHg脓毒性休克失代偿期脓毒性休克失代偿期脓毒性休克失代偿期脓毒性休克失代偿期脓毒症休克诊断脓毒症休克诊断临床分型临床分型临床分型临床分型暖休克为高动力性休克早期，暖休克为高动力性休克早期，暖休克为高动力性休克早期，暖休克为高动力性休克早期，可有意识改变，尿可有意识改变，尿可有意识改变，尿可有意识改变，尿 量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏 无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期易漏诊，且很快转为冷休克。此期易漏诊，且很快转为冷休克。此期易漏诊，且很快转为冷休克。此期易漏诊，且很快转为冷休克。心率快，血压心率快，血压心率快，血压心率快，血压 低，过度通气，低，过度通气，低，过度通气，低，过度通气，CVPCVP高，心输出量低多为失代偿性高，心输出量低多为失代偿性高，心输出量低多为失代偿性高，心输出量低多为失代偿性 表现表现表现表现冷休克为低动力性休克，冷休克为低动力性休克，冷休克为低动力性休克，冷休克为低动力性休克，皮肤苍白、花纹、四肢凉，皮肤苍白、花纹、四肢凉，皮肤苍白、花纹、四肢凉，皮肤苍白、花纹、四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长。儿科以脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长。儿科以脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长。儿科以脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长。儿科以 冷休克为多冷休克为多冷休克为多冷休克为多儿科脓毒症治疗进展儿科脓毒症治疗进展液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏血管活性药物应用血管活性药物应用血管活性药物应用血管活性药物应用控制感染，清除病灶控制感染，清除病灶控制感染，清除病灶控制感染，清除病灶肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用纠正凝血障碍纠正凝血障碍纠正凝血障碍纠正凝血障碍供氧供氧供氧供氧脓毒症休克治疗原则脓毒症休克治疗原则儿科脓毒症治疗指南儿科脓毒症治疗指南第第第第1 1小时快速输液小时快速输液小时快速输液小时快速输液 此阶段输液对逆转休克至关重要，需此阶段输液对逆转休克至关重要，需此阶段输液对逆转休克至关重要，需此阶段输液对逆转休克至关重要，需 迅速建立迅速建立迅速建立迅速建立2 2条静脉或骨内输液通道，条件条静脉或骨内输液通道，条件条静脉或骨内输液通道，条件条静脉或骨内输液通道，条件 允许应放置中心静脉导管允许应放置中心静脉导管允许应放置中心静脉导管允许应放置中心静脉导管 用用用用NSNS溶液，首剂溶液，首剂溶液，首剂溶液，首剂2020ml/kgml/kg，1010 20min20min内内内内 输完，经评估若循环无改善，继用第输完，经评估若循环无改善，继用第输完，经评估若循环无改善，继用第输完，经评估若循环无改善，继用第2 2剂或剂或剂或剂或 第第第第3 3剂，每剂剂，每剂剂，每剂剂，每剂10 10 20 20ml/kg,ml/kg,，总量可多达总量可多达总量可多达总量可多达4040 6060ml/kgml/kg液液体体复复苏苏儿科脓毒症治疗指南儿科脓毒症治疗指南液液体体复复苏苏vv 因休克时机体处于应激状态，血糖往往因休克时机体处于应激状态，血糖往往因休克时机体处于应激状态，血糖往往因休克时机体处于应激状态，血糖往往 较高，对机体不利，故此时输液不宜使较高，对机体不利，故此时输液不宜使较高，对机体不利，故此时输液不宜使较高，对机体不利，故此时输液不宜使 用含糖液；血糖应控制在正常范围用含糖液；血糖应控制在正常范围用含糖液；血糖应控制在正常范围用含糖液；血糖应控制在正常范围vv 又因输液速度较快，在输液过程中，应又因输液速度较快，在输液过程中，应又因输液速度较快，在输液过程中，应又因输液速度较快，在输液过程中，应 注意心肺承受能力注意心肺承受能力注意心肺承受能力注意心肺承受能力vv 条件允许应监测中心静脉压条件允许应监测中心静脉压条件允许应监测中心静脉压条件允许应监测中心静脉压注意事项注意事项注意事项注意事项儿科脓毒症治疗指南儿科脓毒症治疗指南继续和维持输液继续和维持输液继续和维持输液继续和维持输液 由于血液重新分布及毛细血管渗由于血液重新分布及毛细血管渗由于血液重新分布及毛细血管渗由于血液重新分布及毛细血管渗 漏等，可能要维持数日漏等，可能要维持数日漏等，可能要维持数日漏等，可能要维持数日 用用用用1/2 1/2 2/3 2/3张液体在张液体在张液体在张液体在6 6 8 8小时内，按小时内，按小时内，按小时内，按 5 5 10 10ml/kg/hml/kg/h输入；所用的非电解质溶液输入；所用的非电解质溶液输入；所用的非电解质溶液输入；所用的非电解质溶液 以以以以5%5%GSGS为主，如出现低血糖症，可给为主，如出现低血糖症，可给为主，如出现低血糖症，可给为主，如出现低血糖症，可给GSGS 0.5 0.5 1g/kg 1g/kg纠正纠正纠正纠正 ，最高浓度，最高浓度，最高浓度，最高浓度12.5 12.5 25%25%液液体体复复苏苏儿科脓毒症治疗指南儿科脓毒症治疗指南 碱性溶液的使用碱性溶液的使用碱性溶液的使用碱性溶液的使用 目前强调晚用、少用、慎用目前强调晚用、少用、慎用目前强调晚用、少用、慎用目前强调晚用、少用、慎用 不主张用高渗性碳酸氢钠，强调开放气道不主张用高渗性碳酸氢钠，强调开放气道不主张用高渗性碳酸氢钠，强调开放气道不主张用高渗性碳酸氢钠，强调开放气道 对轻对轻对轻对轻-中度酸中毒，可不用中度酸中毒，可不用中度酸中毒，可不用中度酸中毒，可不用SBSB 对重度酸中毒，在维持补液阶段使用对重度酸中毒，在维持补液阶段使用对重度酸中毒，在维持补液阶段使用对重度酸中毒，在维持补液阶段使用SBSB，PH PH达达达达 即可即可即可即可一般不需要输血一般不需要输血一般不需要输血一般不需要输血 当红细胞比容当红细胞比容当红细胞比容当红细胞比容30%100g/LHb100g/L以上以上以上以上 液液体体复复苏苏儿科脓毒症治疗指南儿科脓毒症治疗指南选用的时机选用的时机选用的时机选用的时机（1 1）第）第）第）第1 1小时液体复苏后血压仍低者小时液体复苏后血压仍低者小时液体复苏后血压仍低者小时液体复苏后血压仍低者（2 2）血压过低或测不出，可与输液同时进行）血压过低或测不出，可与输液同时进行）血压过低或测不出，可与输液同时进行）血压过低或测不出，可与输液同时进行常用的药物有：常用的药物有：常用的药物有：常用的药物有：多巴胺、肾上腺素，去甲肾上腺素、莨菪多巴胺、肾上腺素，去甲肾上腺素、莨菪多巴胺、肾上腺素，去甲肾上腺素、莨菪多巴胺、肾上腺素，去甲肾上腺素、莨菪 碱类药物、正性肌力药物（多丁、米力农、碱类药物、正性肌力药物（多丁、米力农、碱类药物、正性肌力药物（多丁、米力农、碱类药物、正性肌力药物（多丁、米力农、安力农）安力农）安力农）安力农）血血管管活活性性药药物物儿科脓毒症治疗指南儿科脓毒症治疗指南必须与抗菌药物联合使用必须与抗菌药物联合使用必须与抗菌药物联合使用必须与抗菌药物联合使用 对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、流脑）、流脑）、流脑）、ARDSARDS、长期使用激素或出长期使用激素或出长期使用激素或出长期使用激素或出 现儿茶现儿茶现儿茶现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用酚胺抵抗性休克时可以使用酚胺抵抗性休克时可以使用酚胺抵抗性休克时可以使用小剂量、中疗程小剂量、中疗程小剂量、中疗程小剂量、中疗程 一般用氢化考的松一般用氢化考的松一般用氢化考的松一般用氢化考的松3 3 5 5m mg/kg/dg/kg/d或甲基强的或甲基强的或甲基强的或甲基强的松龙松龙松龙松龙2 2 3 3m mg/kg/dg/kg/d，分分分分2 2 3 3次给予用至次给予用至次给予用至次给予用至7 7天天天天肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素儿科脓毒症治疗指南儿科脓毒症治疗指南凝血障碍应及早发现，及时治疗凝血障碍应及早发现，及时治疗凝血障碍应及早发现，及时治疗凝血障碍应及早发现，及时治疗 早期小剂量肝素早期小剂量肝素早期小剂量肝素早期小剂量肝素5 5 10 10 u u/kg/kg，皮下或静注皮下或静注皮下或静注皮下或静注Q6HQ6H；高凝阶段及低凝阶段高凝阶段及低凝阶段高凝阶段及低凝阶段高凝阶段及低凝阶段 1 1mg/kgmg/kg，3030 6060minmin内滴完，内滴完，内滴完，内滴完，Q6HQ6H；纤溶亢进阶段停用肝纤溶亢进阶段停用肝纤溶亢进阶段停用肝纤溶亢进阶段停用肝素加用素加用素加用素加用6-6-氨基已酸氨基已酸氨基已酸氨基已酸纠纠正正凝凝血血障障碍碍儿科脓毒症治疗指南儿科脓毒症治疗指南保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用 应用应用应用应用NCPAPNCPAP，必要时小必要时小必要时小必要时小 婴儿更需积极气管婴儿更需积极气管婴儿更需积极气管婴儿更需积极气管 插管及机械通气以免呼吸肌疲劳插管及机械通气以免呼吸肌疲劳插管及机械通气以免呼吸肌疲劳插管及机械通气以免呼吸肌疲劳注意各脏器功能支持，维持内环境稳定注意各脏器功能支持，维持内环境稳定注意各脏器功能支持，维持内环境稳定注意各脏器功能支持，维持内环境稳定保证能量营养供给，监测血糖、电解质保证能量营养供给，监测血糖、电解质保证能量营养供给，监测血糖、电解质保证能量营养供给，监测血糖、电解质其其他他治治疗疗儿科脓毒症治疗指南儿科脓毒症治疗指南最近在最近在最近在最近在1111个国家，个国家，个国家，个国家，164164个个个个ICUICU单位，使用单位，使用单位，使用单位，使用rhApcrhApc 治疗了治疗了治疗了治疗了16901690例脓毒症患者，结果病死率降低例脓毒症患者，结果病死率降低例脓毒症患者，结果病死率降低例脓毒症患者，结果病死率降低 6.1%,6.1%,相对死亡风险下降相对死亡风险下降相对死亡风险下降相对死亡风险下降19.8%19.8%，被认为是目前被认为是目前被认为是目前被认为是目前 唯一能降低严重脓毒症病死率的药物唯一能降低严重脓毒症病死率的药物唯一能降低严重脓毒症病死率的药物唯一能降低严重脓毒症病死率的药物具有抗炎、抗凝、保护血管内皮细胞等作用，具有抗炎、抗凝、保护血管内皮细胞等作用，具有抗炎、抗凝、保护血管内皮细胞等作用，具有抗炎、抗凝、保护血管内皮细胞等作用，应早期应用应早期应用应早期应用应早期应用用法用法用法用法:rhApcrhApc 24 24mg/kg/hmg/kg/h静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续9696小时小时小时小时副作用副作用副作用副作用:有引起严重出血的倾向有引起严重出血的倾向有引起严重出血的倾向有引起严重出血的倾向重重组组人人活