及双相情感障碍课件.ppt

精神分裂症精神分裂症张述杰张述杰精神分裂症精神分裂症（SchizophreniaSchizophrenia）是常见的重性精神障碍之一，是常见的重性精神障碍之一，病因复杂，症状多种多样病因复杂，症状多种多样其基本特点是以其人格的渐进性改变、精神渐进性衰退其基本特点是以其人格的渐进性改变、精神渐进性衰退导致社会、生活、学习的能力降低；但无智能缺损导致社会、生活、学习的能力降低；但无智能缺损精神分裂症无论在病因、症状、诊断、早期干预和药物治精神分裂症无论在病因、症状、诊断、早期干预和药物治疗、预防复发和康复等，仍然是研究的重点疗、预防复发和康复等，仍然是研究的重点概概 述述概概 述述国内资料患病率为国内资料患病率为6 65555，国内约，国内约600600万患者万患者精神分裂症概念；是一种常见的病因尚未阐明的精神分裂症概念；是一种常见的病因尚未阐明的精神疾病。多起病青壮年，常有思维精神疾病。多起病青壮年，常有思维、知觉、情知觉、情感和行为等多方面障碍和精神活动与环境的不协感和行为等多方面障碍和精神活动与环境的不协调。一般无意识及智能障碍。病程多迁延。调。一般无意识及智能障碍。病程多迁延。病因研究病因研究一、遗传学研究一、遗传学研究 精神分裂症的病因过程，致病因素如何造成精神精神分裂症的病因过程，致病因素如何造成精神分裂症的病理生理尚不清楚。但来自国内外的家分裂症的病理生理尚不清楚。但来自国内外的家系调查，发现本病患者近亲中的患病率，比一般系调查，发现本病患者近亲中的患病率，比一般居民高数倍。居民高数倍。（1）、遗传风险度：血缘关系越近患病的机率越）、遗传风险度：血缘关系越近患病的机率越高，如父母亲双方均为精神分裂症患者，则子女高，如父母亲双方均为精神分裂症患者，则子女的患病机率可高达的患病机率可高达35-68%之间之间 病因研究病因研究同病率：同病率：单卵双生：单卵双生：46，双卵双生：，双卵双生：14（2）、双生子研究：单卵双生子的同病率）、双生子研究：单卵双生子的同病率约为双卵双生子的约为双卵双生子的3倍，为普通人群的倍，为普通人群的3560倍。倍。（3）、寄养子的研究：是将两组出生后的孩子送到与父母）、寄养子的研究：是将两组出生后的孩子送到与父母亲隔离的另一个环境养育对照，到发病的危险期年龄进行随亲隔离的另一个环境养育对照，到发病的危险期年龄进行随机抽样调查，结果表明：若父母亲一方是精神分裂症患者，机抽样调查，结果表明：若父母亲一方是精神分裂症患者，其子女患精神分裂症的要高于父母亲双方均无精神分裂症的其子女患精神分裂症的要高于父母亲双方均无精神分裂症的子女子女50%左右，表明了遗传在精神分裂症患病中的作用左右，表明了遗传在精神分裂症患病中的作用 （4）寄养子的另一研究同样指出：将精神分裂症患者的）寄养子的另一研究同样指出：将精神分裂症患者的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由精神分裂症患者子女由正常人抚养，或将正常人的子女由精神分裂症患者（父母任何一方）抚养等研究：结果表明遗传因素的存在（父母任何一方）抚养等研究：结果表明遗传因素的存在 而环境因素对其发病并不起主导作用而环境因素对其发病并不起主导作用 病因研究病因研究二、神经发育异常二、神经发育异常Murray(1997)指出：精神分裂症的病因主指出：精神分裂症的病因主要有两个方面的证据：要有两个方面的证据：神经发育缺陷和遗神经发育缺陷和遗传因素传因素 1970年以来，年以来，CT、MRI及组织病理学及组织病理学等技术用于精神分裂症的研究，发现精神等技术用于精神分裂症的研究，发现精神分裂症患者并非分裂症患者并非“功能性功能性”精神病，其脑精神病，其脑部存在异常部存在异常 病因研究病因研究三、神经生化研究三、神经生化研究大脑神经元是以特殊的化学物质大脑神经元是以特殊的化学物质神经递质神经递质为媒介，传为媒介，传递神经冲动，这些神经递质包括递神经冲动，这些神经递质包括Ach,NE,DA,5HT,GABA.这为临床研究某些神经精神疾病的生化基础、临这为临床研究某些神经精神疾病的生化基础、临床诊治和新药开发提供了新的思路床诊治和新药开发提供了新的思路由于中枢神经系统（由于中枢神经系统（CNS）递质变化和精神药理学的迅速递质变化和精神药理学的迅速发展，发现单胺类递质在保持和调节正常精神活动中起到发展，发现单胺类递质在保持和调节正常精神活动中起到重要作用。如果重要作用。如果CNS内递质发生紊乱，可能导致精神分裂内递质发生紊乱，可能导致精神分裂症的发病症的发病三、临床精神症状三、临床精神症状精神分裂症患者临床精神症状多种多样，十分复杂，并在精神分裂症患者临床精神症状多种多样，十分复杂，并在不同类型和不同临床阶段均有较大差异，下面介绍精神分不同类型和不同临床阶段均有较大差异，下面介绍精神分裂症最常见的特征性精神症状裂症最常见的特征性精神症状（一）、思维联想障碍的症状（一）、思维联想障碍的症状 1、思维松弛（、思维松弛（Loosening of association)病人思维活动联想松弛、内容散漫，对问题叙述不够中肯、病人思维活动联想松弛、内容散漫，对问题叙述不够中肯、不够切题、缺乏逻辑关系，以至使人对患者言语的主题及不够切题、缺乏逻辑关系，以至使人对患者言语的主题及用意都不易理解用意都不易理解 2、思维破裂、思维破裂(Spitting of thought)病人在意识清楚情况下，思维联想过程破裂，缺乏内在意病人在意识清楚情况下，思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性，言语支离破碎义上的连贯和应有的逻辑性，言语支离破碎3、思维中断（、思维中断（Thought blocking)病人无意识障碍，又无明显的外界因素干扰的情况下，病人无意识障碍，又无明显的外界因素干扰的情况下，思维过程在短暂时间内突然中断，或言语突然停止思维过程在短暂时间内突然中断，或言语突然停止 4、思维云集（、思维云集（Pressure of thought 或：强制性思维，或：强制性思维，Forced thought)病人思维联想不受意愿的支配，强制性地涌现大量无现病人思维联想不受意愿的支配，强制性地涌现大量无现实意义的内容，这种联想往往突然出现，迅速消失实意义的内容，这种联想往往突然出现，迅速消失5、象征性思维（、象征性思维（Symbolic of thought）患者以无关具体的概念来代表某一抽象概念。患者以无关具体的概念来代表某一抽象概念。“4”代表代表“死死”等，这种思维联想若不经病人自己解释，等，这种思维联想若不经病人自己解释，别人无法理解别人无法理解（二）、感知觉综合障碍的症状（二）、感知觉综合障碍的症状精神分裂症早期可以表现特殊的躯体不适感、头部重压精神分裂症早期可以表现特殊的躯体不适感、头部重压感、脑内屏障感、体内液体流动感等异样的精神症状感、脑内屏障感、体内液体流动感等异样的精神症状.有有的病人可以出现对时间、空间、距离、大小等感知觉异的病人可以出现对时间、空间、距离、大小等感知觉异常，如对距离的远近、物体的大小、以及个体的变化等常，如对距离的远近、物体的大小、以及个体的变化等（三）、情感活动障碍的症状（三）、情感活动障碍的症状多数精神分裂症的患者可以表现情感反应迟钝，情感活多数精神分裂症的患者可以表现情感反应迟钝，情感活动和心境不协调，不能运用细腻的情感关心亲人，对周动和心境不协调，不能运用细腻的情感关心亲人，对周围事物和环境缺乏兴趣。少数病人的情感活动受到比较围事物和环境缺乏兴趣。少数病人的情感活动受到比较严重的损害，临床表现情感淡漠或情感倒错严重的损害，临床表现情感淡漠或情感倒错（四）、意志行为活动障碍的症状（四）、意志行为活动障碍的症状部分患者在疾病早期表现适应能力降低，社交活动减少，部分患者在疾病早期表现适应能力降低，社交活动减少，随着疾病的发展，多数患者在幻觉、妄想和言语运动性随着疾病的发展，多数患者在幻觉、妄想和言语运动性兴奋症状的支配下，行为活动过度增强，但在慢性期的兴奋症状的支配下，行为活动过度增强，但在慢性期的病人往往是社会行为活动的减少和社交能力的退缩病人往往是社会行为活动的减少和社交能力的退缩（五）、其它最常见的特征性精神症状（阳性症状）（五）、其它最常见的特征性精神症状（阳性症状）1、命令性幻听、命令性幻听命令性幻听是幻听的一种特殊形式，病人听到有人在命命令性幻听是幻听的一种特殊形式，病人听到有人在命令他做某事或执行某一动作，对这些幻听病人无法抗拒令他做某事或执行某一动作，对这些幻听病人无法抗拒并遵照执行，因而可以产生危害自己和他人以及危害社并遵照执行，因而可以产生危害自己和他人以及危害社会的行为会的行为2、评议性幻听、评议性幻听：评议性幻听又称评论性幻听，也是幻评议性幻听又称评论性幻听，也是幻听的一种特殊形式，病人听到两人或两人以上的听的一种特殊形式，病人听到两人或两人以上的“声音声音”对患者言谈举止进行评头论足，患者有时与此声音进对患者言谈举止进行评头论足，患者有时与此声音进行对话行对话3、思维鸣想（、思维鸣想（Soudible thought，或思维回响或思维回响)病人病人体验到自己的思维变成一种声音被复诵或回响出来体验到自己的思维变成一种声音被复诵或回响出来 4、思维被广播（、思维被广播（Thought of being trodcasted)患者患者好象听到自己的思维活动在自己头脑中讲话声音很响，好象听到自己的思维活动在自己头脑中讲话声音很响，以至站在附近的人都可能听到以至站在附近的人都可能听到5、思维被洞悉（、思维被洞悉（Experience of being revealed 或内心或内心被揭露感被揭露感)患者毫无根据地认为自己内心所想的事，在未经自己的言患者毫无根据地认为自己内心所想的事，在未经自己的言语表达已被周围人察觉了解语表达已被周围人察觉了解6、被控制体验（、被控制体验（Experience of being influenced 或被或被动性体验，或影响妄想动性体验，或影响妄想）病人认为自己的精神活动（思维、情感及意志行为活动）病人认为自己的精神活动（思维、情感及意志行为活动）都受到外力支配、控制、操纵；或认为外力浸入或刺激自都受到外力支配、控制、操纵；或认为外力浸入或刺激自己的躯体，产生种种不舒服的感觉；甚至认为自己的内脏己的躯体，产生种种不舒服的感觉；甚至认为自己的内脏活动，如消化、血压、睡眠等也受到外力的控制活动，如消化、血压、睡眠等也受到外力的控制（六）、临床分型（六）、临床分型根据临床症状群的不同，将精神分裂症分为若干个亚型，根据临床症状群的不同，将精神分裂症分为若干个亚型，每一种亚型均与起病缓急、临床特点、病程经过、治疗反每一种亚型均与起病缓急、临床特点、病程经过、治疗反应以及疾病予后有一定关系应以及疾病予后有一定关系 1、单纯型、单纯型：起病缓慢，病程往往需要两年以上才逐渐明起病缓慢，病程往往需要两年以上才逐渐明显，显，“三基三基”症状（即思维贫乏、情感淡漠、意向减退）症状（即思维贫乏、情感淡漠、意向减退）突出，无明显精神病阳性症状，如幻觉、妄想，言语运动突出，无明显精神病阳性症状，如幻觉、妄想，言语运动性兴奋等，治疗效果及予后均差性兴奋等，治疗效果及予后均差 2、青春型：、青春型：起病较急，发展较快，临床症状以言语运动起病较急，发展较快，临床症状以言语运动性兴奋为主，思维联想障碍的症状明显，如思维松弛和思性兴奋为主，思维联想障碍的症状明显，如思维松弛和思维破裂，行为怪异且具有冲动性。约占精神分裂症患者维破裂，行为怪异且具有冲动性。约占精神分裂症患者13%-18%，治疗效果及予后较好，治疗效果及予后较好3、偏执型、偏执型此型在精神分裂症中最常见，约占本病的此型在精神分裂症中最常见，约占本病的2/3，临床症状以，临床症状以妄想为主，妄想可以是原发的、也可以是继发性的。此型妄想为主，妄想可以是原发的、也可以是继发性的。此型多伴有各种幻觉症状，病人往往在幻觉及妄想的影响下出多伴有各种幻觉症状，病人往往在幻觉及妄想的影响下出现意志行为的障碍，治疗及予后均较好现意志行为的障碍，治疗及予后均较好4、紧张型、紧张型目前这一类型已比较少见，但被认为是精神分裂症患者的目前这一类型已比较少见，但被认为是精神分裂症患者的核心型，临床特点是紧张性兴奋和紧张性木僵交替出现，核心型，临床特点是紧张性兴奋和紧张性木僵交替出现，如肌张力高、缄默少语、重复言语、蜡样屈曲等精神症状，如肌张力高、缄默少语、重复言语、蜡样屈曲等精神症状，但后者更为常见。治疗效果理想但后者更为常见。治疗效果理想 5 5 未分化型未分化型本型应符合精神分裂症的诊断标准，但不符合上述任何一种亚型的标准。（七）鉴别诊断（七）鉴别诊断（1）、强迫性神经症）、强迫性神经症某些精神分裂症的早期阶段以强迫症状为主，需要与强迫某些精神分裂症的早期阶段以强迫症状为主，需要与强迫性神经症相鉴别性神经症相鉴别精神分裂症强迫状态具有内容离奇、荒谬和不可理解的特精神分裂症强迫状态具有内容离奇、荒谬和不可理解的特点。自知力一般不完善，病人摆脱强迫症状的愿望不强烈，点。自知力一般不完善，病人摆脱强迫症状的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，这些都与强迫性神为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，这些都与强迫性神经症不同经症不同随着病程的进展，缺乏痛苦体验和求治的愿望随着病程的进展，缺乏痛苦体验和求治的愿望逐渐出现明显的精神分裂症特征性症状逐渐出现明显的精神分裂症特征性症状（2）、躁狂症，躁狂发作）、躁狂症，躁狂发作急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人，外观上可以与躁狂病人很相似，两急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人，外观上可以与躁狂病人很相似，两者的情感反应以及与周围的接触明显不同。躁狂病人情感活跃、生动、有感染力，者的情感反应以及与周围的接触明显不同。躁狂病人情感活跃、生动、有感染力，不论喜怒哀乐均与思维内容一致，与周围环境协调配合不论喜怒哀乐均与思维内容一致，与周围环境协调配合此外，躁狂病人具有心境愉快的体验，思维奔逸，反应敏捷也是其重要特点此外，躁狂病人具有心境愉快的体验，思维奔逸，反应敏捷也是其重要特点精神分裂症病人虽然活动增多，但不伴有情感高涨，情感变化与周围环境也不配精神分裂症病人虽然活动增多，但不伴有情感高涨，情感变化与周围环境也不配合，接触比较困难，行为具有杂乱无章和冲动性合，接触比较困难，行为具有杂乱无章和冲动性（3）、）、抑郁症，抑郁发作抑郁症，抑郁发作紧张型木僵须与抑郁症性木僵鉴别。抑郁症病人活动减少，紧张型木僵须与抑郁症性木僵鉴别。抑郁症病人活动减少，反应迟滞，严重是可以达到亚木僵或木僵状态。此时病人思反应迟滞，严重是可以达到亚木僵或木僵状态。此时病人思维活动困难，动作极度缓慢，情感低沉忧愁，与精神分裂症维活动困难，动作极度缓慢，情感低沉忧愁，与精神分裂症紧张型十分相似紧张型十分相似精神分裂症木僵表情呆板，情感淡漠，与周围环境协调性较精神分裂症木僵表情呆板，情感淡漠，与周围环境协调性较差，但两者的情感障碍和与环境的接触困难有本质的区别差，但两者的情感障碍和与环境的接触困难有本质的区别（4）、反应性精神障碍）、反应性精神障碍精神分裂症偏执型应与反应性偏执状态相鉴别。后者有明精神分裂症偏执型应与反应性偏执状态相鉴别。后者有明显的应激因素，全部精神症状围绕起病的应激源，症状内显的应激因素，全部精神症状围绕起病的应激源，症状内容基本可以理解，情感反应鲜明并与应激因素相关联容基本可以理解，情感反应鲜明并与应激因素相关联（5）、偏执性精神障碍）、偏执性精神障碍精神分裂症偏执型患者的妄想内容可变化不定，往往荒谬精神分裂症偏执型患者的妄想内容可变化不定，往往荒谬离奇，多伴有幻觉；而后者则以系统的妄想为主要症状，离奇，多伴有幻觉；而后者则以系统的妄想为主要症状，内容比较固定，很少或基本无精神分裂症的特征性幻觉，内容比较固定，很少或基本无精神分裂症的特征性幻觉，在不涉及患者妄想情况下其它方面不表现明显的精神异常在不涉及患者妄想情况下其它方面不表现明显的精神异常四、治疗四、治疗精神分裂症的治疗应采取综合治疗的原则，根据疾病的不同精神分裂症的治疗应采取综合治疗的原则，根据疾病的不同临床症状和处于不同阶段选择相应的治疗方法临床症状和处于不同阶段选择相应的治疗方法如疾病早期精神症状显著活跃，药物治疗具有良好效果如疾病早期精神症状显著活跃，药物治疗具有良好效果当精神症状减轻或进入缓解阶段时，除了药物治疗外，要应当精神症状减轻或进入缓解阶段时，除了药物治疗外，要应用各种心理治疗方法使病人主动认识和分析既往的精神症状，用各种心理治疗方法使病人主动认识和分析既往的精神症状，促进自知力恢复促进自知力恢复当疾病已表现为以缺损症状（即精神衰退）为主的慢性阶段，当疾病已表现为以缺损症状（即精神衰退）为主的慢性阶段，则需要加强患者与社会接触，活跃病人的精神生活，采取多则需要加强患者与社会接触，活跃病人的精神生活，采取多种手段防止精神衰退是治疗的中心环节种手段防止精神衰退是治疗的中心环节（一）、急性期治疗（一）、急性期治疗1、口服药选择、口服药选择要根据疾病的首发和复发、不同临床症状、对药物敏感性要根据疾病的首发和复发、不同临床症状、对药物敏感性考虑用药。原则是在一周内渐进加至治疗量，但在加量过考虑用药。原则是在一周内渐进加至治疗量，但在加量过程中，遇有明显的药物副反应出现需立即停用，下面介绍程中，遇有明显的药物副反应出现需立即停用，下面介绍在临床常用的几种药品每日最高用量，如下介绍：在临床常用的几种药品每日最高用量，如下介绍：传统抗精神药物的应用传统抗精神药物的应用非传统药物的应用非传统药物的应用（二）、恢复期治疗（二）、恢复期治疗 精神症状稳定后，药物可逐渐减少作为维持用药，一般精神症状稳定后，药物可逐渐减少作为维持用药，一般维持时间应在维持时间应在4-6个月，剂量原则上同治疗量。然后进入个月，剂量原则上同治疗量。然后进入巩固期，用量为急性期治疗量的巩固期，用量为急性期治疗量的1/2-1/3或可以再小一点或可以再小一点剂量。并需要加强心理社会支持因素，预防疾病复发剂量。并需要加强心理社会支持因素，预防疾病复发（三）、药物副反应与处理原则：（三）、药物副反应与处理原则：副反应发生频率、严重程度与患者年龄、用药剂量以及副反应发生频率、严重程度与患者年龄、用药剂量以及个体易感性有关，如从小剂量开始，缓慢加量，分次服个体易感性有关，如从小剂量开始，缓慢加量，分次服用，有助于减少副作用用，有助于减少副作用五、预防与康复五、预防与康复精神分裂症的发生是在易感素质和环境中的不良影响、精神分裂症的发生是在易感素质和环境中的不良影响、生活中的应激因素相互作用下发生。因此在药物治疗的生活中的应激因素相互作用下发生。因此在药物治疗的同时应重视病人的生活环境，及时解决家庭社会生活中同时应重视病人的生活环境，及时解决家庭社会生活中的急、慢性应激，并给予支持性的心理治疗十分重要。的急、慢性应激，并给予支持性的心理治疗十分重要。病人返回社会前应重视对慢性精神分裂症病人日常生活病人返回社会前应重视对慢性精神分裂症病人日常生活能力和社会交往能力的培训，对病人的家庭进行心理教能力和社会交往能力的培训，对病人的家庭进行心理教育，以提高家庭和病人的应付技能，改善病人家庭环境育，以提高家庭和病人的应付技能，改善病人家庭环境中人际关系中人际关系这些措施对减少精神分裂症社会生活中的应激、减少复这些措施对减少精神分裂症社会生活中的应激、减少复发、促进病人的心理和社会康复起到积极的作用发、促进病人的心理和社会康复起到积极的作用