《晕厥的诊断与治疗》PPT课件.ppt

晕厥的诊断与治疗北京协和医院心内科 陈太波40%的人一生中有过至少1次晕厥！关于晕厥的文献记载至少在100年前！但是目前对晕厥发生机制的认识并不完全清楚，对晕厥的有效治疗手段仍然有限。何谓晕厥？晕厥是一组临床症状的综合征，表现为一过性突然的意识丧失，发作时通常出现猝倒。症状具有自限性，可以自发且完全地恢复正常，一般持续时间很短。典型的晕厥发作持续时间不超过20秒，但也可以持续达数分钟。晕厥为全脑（主要是脑干）一过性血流灌注减低所致。影响脑血流的指标收缩压下降（80mmHg）心率下降（30%）晕厥的后果外伤 频繁的晕厥发作使病人生活质量下降，失去工作能力。有时晕厥是心源性猝死的唯一先兆 晕厥病人的预后随病因的不同而差异很大 心源性晕厥病人死亡率明显增加 神经介导反射性晕厥（如血管迷走性晕厥）病人的死亡率较普通人群差别并不显著 晕厥的病因分类神经介导反射性 体位性心律失常器质性心脏病或心肺疾病 脑血管性 晕厥本身诊断困难！病人的症状是不是晕厥？容易误诊为晕厥的疾病 各种导致意识丧失或意识障碍的疾病代谢紊乱，包括低血糖，缺氧，急性呼吸性碱中毒（高通气综合征）癫痫脑震荡中毒：毒品过量，醉酒脑椎基底动脉系统一过性缺血发作(TIA)无意识丧失的类晕厥发作（假性意识丧失）发作性睡病跌倒发作（突然双膝跪地）精神源性“晕厥”（精神障碍的躯体化症状，癔症）新的概念：TLOC一过性意识丧失（transient loss of consciousness,TLOC)TLOC UNITTLOC包括晕厥病人为晕厥发作为何种类型的晕厥？原因不明，接下来该做什么？第一部分：神经介导反射性晕厥神经介导反射性晕厥的其它命名血管迷走反应（vasovagal reaction）神经心源性晕厥（neurocardiogenic syncope）反射性晕厥（reflex syncope）etc.神经介导反射性晕厥的分类1血管迷走性（普通性晕厥，单纯性晕厥）颈动脉窦过敏舌咽及三叉神经痛情境性出血咳嗽，喷嚏胃肠道刺激（吞咽，排便，腹痛）排尿（或排尿后）运动后其它（如吹铜管乐器，举重，餐后）神经介导反射性晕厥的分类2中枢性：如强烈情绪刺激所致的晕厥体位性：直立体位相关的晕厥情境性：感觉神经或内脏传入神经特定刺 激所致神经介导反射性晕厥3根据最终的血流动力学效应分类血管抑制性心脏抑制性混合性根据临床特征和对治疗的反应恶性（无前驱症状或者长时间心脏停搏）复发性（对于某个特定病人反复发作或频繁发作）难治性（对治疗无反应或反应很小）血管迷走性晕厥是如何发生的？Venous pooling cardiac output blood pressure baro-receptors catacholamine level ventricular contractivity mechanoreceptors dosal vagal nucleus vagal N ,sympathetic N vasodilation bradycardia syncope or presyncopeHigher neural center如何诊断血管迷走性晕厥？病史和体格检查病史和体格检查是诊断VVS的关键步发作诱因，晕厥前症状以及伴随体征 心血管病家族史以及猝死家族史详尽的心脏查体 哪些临床特点提示血管迷走性晕厥？年轻人，多见于1050岁常无器质性心脏病长期多年的病史，反复发作有明显诱因，有先兆症状不愉快的感观刺激之后（视觉、听觉、嗅觉或痛觉）长时间站立或闷热拥挤的环境中发生伴随恶心、呕吐血管迷走性晕厥的辅助诊断手段直立倾斜试验唯一经过很多研究证实可以用于诊断VVS的试验方法 当直立位姿势持续的时间足够长时，晕厥时的病理生理变化可以见于很多“正常人”角度为60到80度不用药物激发时其特异性约为90%。结合药物时特异性在80到90%水平。直立倾斜试验方案平板倾斜之前仰卧位平躺至少5分钟，静脉通道建立后再平躺20分钟。（5分钟）倾斜角度在6080度之间，多为70度。倾斜时间至少20分钟，至多45分钟。（25分钟）如果在被动诱发阶段结果阴性，可以在保持倾斜位的同时，使用异丙肾上腺素或硝酸甘油激发。药物激发阶段时间1520分钟。（20分钟）异丙肾上腺素，静脉输注，13ug/min，直至心率较基线增加25；硝酸甘油，400ug，舌下喷。直立倾斜试验阳性结果的分型试验过程中病人出现晕厥视为试验结果阳性：心脏抑制型：心室率下降至低于40次/分持续时间超过10秒，伴或不伴有长达3秒的心脏停搏。伴有血压下降。血管抑制型：血压下降，心室率下降较基线不超过10。混合型：心率下降，但心室率仍在40次/分以上，或者心室率低于40次/分时间不足10秒，可以伴有或不伴有长达3秒的心脏停搏。伴有血压下降。！无器质性心脏病的晕厥病人，直立倾斜试验阳性，血管迷走性晕厥即可诊断。伴有器质性心脏病的晕厥病人，即使试验阳性，在诊断血管迷走性晕厥之前均应充分除外心源性晕厥的可能。对于仅仅出现心率血压的变化但未诱发晕厥的试验结果，其意义尚不清楚。颈动脉窦过敏性晕厥机制：颈动脉窦反射 过敏临床特点发病年龄较大，多50岁无先兆症状多发生于立位，头部转动后颈动脉窦过敏性晕厥的诊断特征性的病史颈动脉窦按摩颈动脉窦位于下颌角下方颈动脉搏动 处，颈动脉在此分叉为颈内动脉和颈外动脉。轻压颈动脉窦，压力持续在5秒至10秒之间。两侧按压时间间隔 15sec，避免双侧同时按压。颈动脉杂音禁忌按压。正常的颈动脉窦按摩反应表现为窦性心律减慢和/或房室传导时间延长。颈动脉窦过敏定义为出现大于3秒的窦性停搏或者收缩压下降超过50mmHg，同样可以进行与HUTT类似的分型。CSMASYSTOLE情境性晕厥定义：和特殊场景相关的神经反射性晕厥情境性晕厥病人1/3 CSM阳性，1/2 TTT阳性。因此，有时情境性晕厥可以参照CSM或TTT结果进行治疗。血管迷走性晕厥的治疗高危人群定义：VVS病人晕厥发作突然，没有先兆，且反复发作属高危人群。高危人群尤指那些晕厥导致多次外伤，或者由于职业的特殊性晕厥一旦发作可能会对自身或公共安全造成威胁的病人。定义高危人群的目的：高危病人需要更加积极的治疗，必要时应对其职业选择提供建议。血管迷走性晕厥的治疗教育认识血管迷走性晕厥避免可能的触发因素有无前驱症状？晕厥预感时，躺下或蹲下行为治疗增加血容量（高盐，多饮水）锻炼身体倾斜训练肢体等容收缩血管迷走性晕厥的治疗药物治疗目前美国食品和药品管理局还没有批准任何一个药物用于治疗VVS。-受体阻滞剂：阻断左室机械感受器，降低血液中的肾上腺素水平。可以作为血管抑制型VVS的治疗选择 氟氢化考的松：增加体内钠负荷，扩充血容量，同时增强外周血管床的受体的敏感性血管收缩剂：以米多君（管通）为代表。1受体兴奋剂，主要用作体位性低血压的治疗，也有用作VVS治疗的报导。5-HT再摄取抑制剂：帕罗西汀；基于中枢神经递质在VVS发病机制中作用的研究结果。血管迷走性晕厥的治疗心脏起搏治疗 VVS的起搏治疗，是现代心脏起搏治疗领域的新进展心脏抑制型VVS，起搏治疗可能明显延长从症状出现到晕厥的时间，有时甚至能完全预防意识丧失的发生对于晕厥前没有前驱症状的病人，心脏起搏器可能使血压下降减慢，从而让患者感觉到晕厥征兆，在意识丧失前能采取一些保护措施 血管迷走性晕厥的治疗心脏起搏治疗很多临床循证医学证据显示了起搏治疗的有效性，是心脏抑制型VVS治疗的IIa类适应证。双腔起搏器抗晕厥功能主要包括以下几种类型 频率骤降反应 频率适应性闭环刺激 频率滞后搜索功能年轻病人VVS的发展往往是自限性病程，起搏治疗宜慎重。峰频率峰频率=90=90 bpmbpm,是是2 2个个连续最快的心跳中，相连续最快的心跳中，相对低的心跳的频率对低的心跳的频率频率骤降幅度可频率骤降幅度可定为定为20bpm20bpm骤降下限频率可定为骤降下限频率可定为60bpm60bpm2 2跳低于下限跳低于下限频率及幅度频率及幅度 检出窗口检出窗口干预频率干预频率KappaKappa 700 700的抗晕厥功能的抗晕厥功能颈动脉窦过敏性晕厥的治疗避免颈部压迫根据分型结果进行治疗，原则同VVS。情境性晕厥的治疗避免触发晕厥的条件根据HUTT或CSM结果，可以参照VVS进行治疗。第二部分：非神经介导反射性晕厥体位性晕厥自主神经功能衰竭原发性自主神经功能衰竭综合征（如单纯自主神经功能衰竭，多系统萎缩，伴自主神经功能衰竭的帕金森病）继发性自主神经功能衰竭综合征（如糖尿病神经病变，淀粉样变神经病）容量不足失血，腹泻，阿狄森病，药物体位性晕厥的表现直立体位时发生，多发生在坐位或卧位转为直立位时与使用某些药物有关利尿剂血管扩张剂酒精存在某种特定的疾病立位生命体征检查检查方法：平躺5分钟测量血压和心率。取立位每分钟测量1次血压和心率，直至满3分钟（也可以直接在直立3分钟后测量）。如果3分钟时血压仍有下降，检查过程可以适当延长。立位生命体征检查结果判定直立位低血压：指在站立3分钟之内收缩压下降20mmHg，或者收缩压下降至低于90mmHg。检查过程中病人可以不伴有明显症状。直立位心动过速：指直立位5分钟之内心率增加至少28次/分，同时出现不能耐受的症状。直立位心动过速的意义在于该症状往往与神经介导性晕厥相互重叠。自主神经功能衰竭的诊断肛门括约肌电位体位性晕厥的治疗停用相关药物行为治疗增加血容量（高盐，饮水，药物）治疗原发病米多君（管通）选择性1-受体激动剂具收缩外周血管作用 心律失常窦房结功能障碍（包括快慢综合征）房室传导系统疾病阵发性室上性及室性心动过速某些遗传疾病（如长QT综合征，Brugada综合征）植入装置（起搏器，ICD）功能失常药物相关的心律失常LQTs心电图BRUGADA心电图SQT心电图心律失常的诊断ECGHOLTERLOOP RECORDEREXTERNALIMPLANTABLEPatient ActivatorReveal Plus ILR9790 Programmer心律失常的诊断心律失常的诊断EPSPSVTVT药物运动心律失常的治疗药物射频消融起搏器ICD器质性心脏病或心肺疾病心脏瓣膜病急性冠脉综合征梗阻性心肌病心房粘液瘤急性主动脉夹层心包疾病/心包填塞肺栓塞/肺动脉高压器质性心脏病的诊断与治疗ECHOCARDIOGRAPHY针对相应的疾病予以特异性治疗心源性晕厥的提示明确的器质性心脏病病史运动中或者仰卧位发病晕厥前伴有心悸猝死家族史！晕厥的病人神经介导性晕厥所占比例最大心源性晕厥预后最差应首先除外心源性晕厥脑血管性窃血综合征与某一侧上肢活动或用力有关血管超声或/和血管造影可以诊断血管成形或手术晕厥与TIATIA不是晕厥晕厥与癫痫癫痫不是晕厥还有晕厥也不是头晕、眩晕！晕厥更倾向于是一组临床综合征，是诊断而不是症状。不要滥用“晕厥”！晕厥的诊断流程