出血性疾病概述ppt课件.ppt

出血性疾病概述出血性疾病概述概述概述l定义：因止血功能缺陷而引起的以自发性或血管损伤后出血不止为特征的疾病。l发病涉及三方面：1、血管壁异常2、血小板质和量的改变3、凝血功能的障碍皮肤、粘膜出血皮肤、粘膜出血正常止血、凝血、抗凝血及纤溶机制正常止血、凝血、抗凝血及纤溶机制l正常人体完整的止血功能由血管、血小板及凝血系统三方面的因素彼此协同完成。正常止血机制正常止血机制止血出血血管因素血小板因素凝血因素血管收缩血小板血栓纤维蛋白血栓正常止血机制正常止血机制l血管受损时血管收缩血小板激活内源性凝血系统激活外源性凝血系统激活血管在正常止血过程中的作用血管在正常止血过程中的作用血管破损反射性血管收缩短，仅15-30秒基底膜暴露血流变慢、破裂口缩小内、外源凝血系统血小板粘附血小板聚集、释放止血血栓形成5-TH、TXA2血管收缩血小板因素血小板因素血管受损血小板黏附、聚集TXA2PF3因子活化PLT形成血小板血栓收缩血管参与凝血启动内源性凝血途径止血血小板在正常止血过程中的作用血小板在正常止血过程中的作用血管破损止血RBCRBCADPADP胶原纤维上VWF受体暴露血小板粘附血小板第一相聚集（初步）释放肾上腺素5-TH血管收缩血小板第二相聚集（次发、不可逆）PF3内、外源凝血系统激活凝血酶纤维蛋白其它细胞白色血栓红色血栓凝血因素凝血因素l凝血因子：、（Ca2+)、XIII、PK、HMWKl血液中的凝血因子均为无活性的酶原，血液凝固是一系列凝血因子连锁反应的结果。当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”。凝血过程一旦开始，一定会进行到底；凝血过程有一自行扩大的正反馈作用。凝血因子凝血因子l凝血因子均以罗马数字命名，以各因子发现的先后为序命名，而不是以各因子参与凝血反应过程的先后为序；l凝血因子IXIII共12个，因子VI是因子V的活化状态。l除Ca2+（IV）外，其他凝血因子均为蛋白质；lI、II、V、VII、IX、X在肝内产生，其中II、VII、IX、X的生成依赖VitK；l被激活的因子在罗马数字右下方注“a”字。凝血过程凝血过程外源性凝血途径内源性凝血途径凝血活酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成凝血活酶形成凝血活酶形成内源性凝血系统（胶原纤维）外源性凝血系统（TF）Ca2+VIIVIIaXIIXIIaXIXIaIXIXaVIIICa2+PF3X XXa+V+Ca2+PF3（凝血活酶）凝血酶形成凝血酶形成凝血活酶XaVCa2+PF3凝血酶原凝血酶纤维蛋白形成纤维蛋白形成凝血酶纤维蛋白原XIII纤维蛋白单体XIIIa稳定的交联纤维蛋白抗凝及纤维蛋白溶解抗凝及纤维蛋白溶解l抗凝系统的组成抗凝血酶（AT）蛋白C系统（PC、PS）组织因子途径抑制物（TFPI）肝素抗凝血酶（抗凝血酶（ATAT）l人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75%；l生成于肝脏及血管内皮细胞；l主要功能是灭活FXa及凝血酶；l抗凝活性与肝素密切相关。蛋白蛋白C C系统系统l由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及凝血酶调节蛋白（TM）等组成；lPC、PK由肝脏合成，VitK依赖因子；l凝血酶与内皮细胞表面的TM以1:1形成复合物，裂解PC，形成APC，APC以PS为辅助因子，灭活F及F。组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPITFPI）l热稳定的糖蛋白，内皮细胞产生；l作用：直接抗FXa；在a存在的条件下，有抗TF/Fa复合物作用。肝素肝素l硫酸粘多糖类物质，肺或肠粘膜肥大细胞合成；l抗Fa及凝血酶，与AT密切相关；l促进t-PA释放，增强纤溶活性。纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统l纤溶酶原（PLG）：脾、嗜酸细胞、肾生成l组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)：人体主要的纤溶酶原激活剂，内皮细胞合成l尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA），也称尿激酶（UK）l纤溶酶相关抑制物：抑制t-PA、纤溶酶纤溶系统激活纤溶系统激活l内源性途径：Fa前激肽释放酶激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶l外源性途径：血管内皮及组织受损t-PA/u-PA释放纤溶酶原纤溶酶v纤溶酶降解纤维蛋白为小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片，称之为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。出血性疾病分类（病因）出血性疾病分类（病因）1血管壁异常2血小板异常3凝血异常4抗凝及纤溶异常5复合性止血机制异常血管壁异常血管壁异常l先天性或遗传性遗传性出血性毛细血管扩张症单纯性紫癜l获得性感染：败血症过敏：过敏性紫癜药物：药物性紫癜营养：维生素C缺乏代谢病：糖尿病结缔组织病：血管炎血小板异常血小板异常l血小板数量减少生成减少：再障、急性白血病、放化疗后骨髓抑制破坏过多：特发性血小板减少性紫癜消耗过度：DIC、TTP分布异常：脾功能亢进l血小板数量增多原发性：原发性血小板增多症继发性：脾切除术后l血小板质量异常遗传性：血小板无力症获得性：药物、感染等凝血异常凝血异常l先天性或遗传性血友病A、B及遗传性FXI缺乏症遗传性凝血酶原、FV、VII、X缺乏症遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症遗传性FX缺乏及减少症l获得性肝病维生素缺乏症尿毒症性抗凝及纤溶异常抗凝及纤溶异常l主要为获得性：肝素过量香豆素类药物过量抗因子、抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量复合性止血机制异常复合性止血机制异常l先天性或遗传性：血管性血友病（vWD）l获得性：播散性血管内凝血（DIC）出血性疾病诊断出血性疾病诊断l病史采集出血发生的年龄、部位、持续时间、出血量等详细情况出血诱因：自发性、手术创伤、药物基础疾病：肝病、肾病、消化系统 疾病、糖尿病、感染等家族史：父系、母系及近亲家族成员 饮食、营养状况等病史采集要点病史采集要点l出血的性质自发性出血：血管、血小板疾病轻微损伤或小手术后出血过多或不止：凝血系统疾病l开始出血的时间自幼年开始出血：多为遗传性疾病所致，对于该种病人应进行家族史的详细调查，必要时应对患者家属作相应的检查。若患者幼年时曾行外科手术而无出血史，则可否定遗传疾病的诊断成年后的出血：多为获得性疾病所致，应详细询问服药史，如：阿斯匹林、潘生丁、保泰松、消炎痛等药物的使用史及剂量、时间；有无碘化物、蛇毒等其它有毒化学物品接触史；有无肝肾等其它疾病史常见出血性疾病的临床鉴别常见出血性疾病的临床鉴别血小板及血管性疾病 凝血性疾病瘀点瘀斑多见（小，分散）罕见（大，片状）内脏出血较少较多见肌肉出血少见多见关节腔出血 罕见多见（血友病）出血诱因自发性较多外伤较多性别女性较多男性较多（血友病）家族史少有多有疾病过程短暂，可反复发作遗传性者常为终身性常见出血性疾病的临床鉴别常见出血性疾病的临床鉴别项目血管性疾病血小板疾病凝血障碍性疾病性别女性多见女性多见80%-90%见于男性阳性家族史较少见罕见多见出生后脐带出血罕见罕见常见皮肤紫癜常见多见罕见皮肤大块瘀斑罕见多见可见血肿罕见可见常见关节腔出血罕见罕见多见内脏出血偶见常见常见眼底出血罕见常见少见月经过多少见多见少见手术或外伤后渗血不止少见可见多见实验室检查（实验室检查（筛选实验）筛选实验）l血管异常：出血时间(CT)毛细血管脆性试验l血小板异常：血小板计数、血块回缩试验、毛细血管脆性试验BTl凝血异常：CT、APTT、PT、PCT、TT实验室检查（实验室检查（确诊试验）确诊试验）l血管壁异常：毛细血管镜、vWF、ET-1l血小板异常：形态、功能、PF3 PAIg TXB2等l凝血异常：凝血活酶（、）、凝血酶（、F1+2）、纤维蛋白原l抗凝异常：AT、PC、F:C抗体l纤溶异常：3P、FDP、D-D、PLG、t-PA等l特殊检查：诊断步骤诊断步骤l病史及临床表现初步判断先天性或获得性l临床表现初步鉴别血管性、血小板性或凝血障碍性l筛选试验明确血管性、血小板性或凝血障碍性l确诊试验证实血管性、血小板性或凝血障碍性治疗治疗l病因防治：预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质l止血治疗：补充血小板或凝血因子；支持毛细血管、VitK、抗纤溶、去氨加压素（DDAVP）、局部止血等；促血小板生成（TPO、IL-11）l其他治疗：基因疗法、抗凝及抗血小板药物、血浆置换、手术治疗、中医中药思考题思考题l临床上如何鉴别血小板及血管性疾病、凝血性疾病所致出血？lAT与肝素在抗凝血中的作用机理。l出血性疾病的诊断思路。l应用肝素抗凝血时，需要监测凝血功能，请问是监测APTT还是PT，为什么？