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高 血 压 Hypertension南方医科大学南方医院心内科 曹世平 高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征。原发性高血压(essential hypertension)：95%继发性高血压(secondary hypertension)：5%2010中国高血压指南：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压的定义我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远发病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005 中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009 年基层版)3.2010 中国高血压指南7060504040 302010015 20 30 25 35 45 55 65 40 50 60 70 75高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中 出血性卒中CVD高血压 吸烟高 TC 低 HDL糖尿病 肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者Lewington S et al.Lancet 2002;360:190313高血压与心血管风险：血压升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍CV 死亡风险SBP/DBP(mmHg)012345678115/75 135/85 155/95 175/1052x4x8x*全球61个人群（约100万人，年龄4089岁），平均随访12年，降低血压以降低心血管死亡风险 1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。指南强调：患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。高血压的诊断 高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，应在1至数周内至少连续两次血压测定的肯定（平均DBP90mmHg,和或SBP140mmHg）。血压水平的定义和分类（1999年WHO/ISH）类别 收缩压 舒张压（mmHg）（mmHg）理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别 收缩压 舒张压（mmHg）（mmHg）1级高血压（“轻度”）140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（“中度”）160-179 100-109 3级高血压（“重度”）180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 90血压水平的定义和分类（2003年JNC7）类别 收缩压 舒张压（mmHg）（mmHg）正常 120 80 高血压 前期 120-139 或80-89 I期高血压 140-159 或90-99 II期高血压 160 或100JNC7:美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 血压水平的定义和分类（2005、2010年中国指南）类别 收缩压 舒张压（mmHg）（mmHg）正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-179 100-109 3级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140-149 90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。病因及发病机制一、遗传学说：1.双亲有高血压的正常血压子女，以后发生高血压比例增高。2.自发性高血压大鼠（SHR）二、肾素血管紧张素系统（RAS）：肾素 ACE 血管收缩血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 醛固酮水钠潴留 去甲肾上腺素三、钠与高血压：细胞外液容量心排血量钠潴留 细胞内钙离子外周血管收缩四、精神神经学说（交感神经活性亢进）：交感神经兴奋 儿茶酚胺血管收缩 肾素释放五、血管内皮功能异常：一氧化氮（NO）血管收缩反应 内皮素（ET-1）六、胰岛素抵抗：胰岛素敏感性下降血胰岛素水平增高加强AngII刺激醛固酮的产生增加儿茶酚胺水平 增加细胞内钙增加内皮素释放、减少前列腺素合成 临床类型一、缓进型高血压二、急进型或恶性高血压三、高血压危象四、老年人高血压缓进型高血压临床表现及并发症一、一般表现：头痛、眩晕、气急、耳鸣查体：主动脉第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音。二、并发症（一）心脏：左室肥厚、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、猝死。（二）脑：短暂性脑缺血、脑动脉血栓形成、脑出血、高血压脑病。（三）肾脏：蛋白尿、肾功能不全。（四）血管：动脉粥样硬化、主动脉夹层。眼底出血、失明动脉粥样硬化心室肥厚 心肌梗死心力衰竭冠心病脑卒中小脑出血脑卒中肾功能不全急进型或恶性高血压：1%-5%的中、重度高血压患者可发展为恶性高血压，病理以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。1.发病急，多见于中、青年。2.舒张压130mmHg。3.头痛、视力模糊、眼底出血/渗出/乳头水肿（级）。4.肾脏损害明显，蛋白尿、血尿、肾功不全。5.进展迅速，可死于肾衰、脑卒中、心衰。高血压危象1.高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。2.高血压急症：血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全。3.高血压急症的分类：高血压脑病 高血压合并颅内出血/蛛血 急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害 急性肾功能衰竭合并严重高血压 高血压合并急性左心衰/肺水肿 高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死 急性主动脉夹层动脉瘤 子痫 嗜铬细胞瘤 4.高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象5.高血压亚急症的分类：急进性/恶性高血压（无心、肾和眼底损害）先兆子痫 围手术期高血压老年人高血压：超过60岁的高血压病人。（1）半数以上以收缩压升高为主即单纯收缩期高血压（收缩压140mmHg，舒张压90mmHg）。（2）部分老年性高血压表现为收缩压和舒张压均增高的混合型。（3）脑卒中、心衰、心肌梗塞和肾功能不全较常见。（4）易出现血压波动及体位性低血压，在使用降压药物时要密切观察。实验室检查一、血常规、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、X 线、眼底检查。眼底分级：级，视网膜动脉变细、反光增强；级，视网膜动脉狭窄、动脉静脉交叉压迫。级，眼底出血、棉絮样渗出。级，视神经乳头水肿。29动态血压正常参考值上限（动态血压正常参考值上限（mmHgmmHg）正常为勺型 24小时 白昼 夜间 SBP DBP SBP DBP SBP DBPStaessen1 133 82 140 88 125 76JNC-VI2 135 85 120 75国内协作组3 130 80 135 85 125 751.J Hyperten.1994;12:(Suppl 7):S1;2.Arch Intern Med.1997;157:2413;3.中华心血管杂志，1995；23：325。二、动脉血压监测正常标准：24小时平均血压130/80mmHg，白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg。应用范围：诊断白大衣性高血压；判断高血压的严重程度，了解血压的变异性及昼夜规律；评价降压药物疗效；诊断发作性高血压或低血压。原发性高血压危险度的分层 1、高血压水平按1、2、3级区分高血压（1-3级）年龄（男性55，女性65）吸烟血脂异常 TC5.7mmol/L,或LDL-C3.3mmol/L,或HDL-C1.0mmol/L空腹血糖6.1-6.9mmol/L 和或糖耐量试验异常2hPG7.8-11.0mmol/L腹型肥胖（腰围90cm（M）85cm（W）早年发CVD家族史(一级亲属年龄50岁)高同型半胱氨酸10mol/L2、心血管危险因素2010 版中国高血压防治指南3、靶器官损害（TOD）ECG提示LVH心脏超声证实LVH，LVWI,男125,女120g/m2颈动脉壁增厚（IMT 0.9mm）或斑块颈动脉-股动脉脉搏波流速12m/s踝臂指数0.9血浆肌酐轻度升高1.M:115-133mmol/L2.W:107-124 mmol/L估计GFR降低（60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率降低（60ml/min）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值30mg/g（3.5mg/mmol）2010 版中国高血压防治指南；JHypertens.2009Nov;27(11):2121-58.靶器官损伤定义及危害 靶器官损伤是心血管系统（心脏、血管）和肾脏无症状的改变；在心血管事件链中，它是连接前端的危险因素和后端的心血管疾病的至关重要的中间环节。危险因素靶器官损伤心血管事件死亡心血管疾病JHypertens.2009;27(11):2121-58.4、临床并发症：（1）心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建史、心力衰竭）（2）脑血管疾病（缺血性/出血性脑卒中或TIA 发作）（3）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损Cr133mol/L(M),124mol/L(W)，微量白蛋白尿300mg/24h）（4）周围动脉疾病（5）视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）（6）糖尿病2010 版中国高血压防治指南高血压的危险分层,量化估计预后危险因素和病史 血压（mmHg）1级 2级 3级 无危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素 高危 高危 极高危或TOD并发症或糖尿病 极高危 极高危 极高危 低/中/高/极高危表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为30%2010 版中国高血压防治指南对病人的评估及监测程序于不同日多次测收缩压在140-180或舒张压90-110mmHg(1级和2级高血压）评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况开始改善生活方式按绝对危险分层按绝对危险分层 很高危 高危 中危 低危 开始药物治疗 开始药物治疗 监测血压及其他 监测血压及其他 危险因素1个月 危险因素3个月 收缩压140或 收缩压140 收缩压140或 收缩压140 舒张压90 舒张压90 舒张压90 和舒张压90 开始药物治疗 继续监测 开始药物治疗 继续监测 2010 版中国高血压防治指南高血压如何治疗？原发性高血压治疗的目标1.降低血压，使血压降至正常范围，即140/90mmHg，如年龄60岁或合并糖尿病 或 肾 脏 病 变 的 患 者 血 压 降 至130/80mmHg。2.防止或减少心脑肾脏并发症、降低病死率和病残率。器官保护时代高血压治疗的“两架马车”改善生活方式的治疗 药物治疗 非药物治疗（一）戒烟限酒。（二）合理膳食：限制钠盐（6g/日）；减少食物脂肪。（三）减轻体重：可改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症。（四）运动：可使收缩压和舒张压下降610mmHg。高血压非药物治疗措施及效果内容 目标 手段措施 收缩压下降范围减少钠盐摄入每 人 每 日 食 盐 量逐步降至6g。1.日 常 生 活 中 食 盐 主 要 来 源 为 腌 制、卤 制、泡 制 的 食 品 以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。2.建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。3.用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg规律运动 强 度：中 等；每周3 5次；每 次持续30分钟左右1.运 动 的 形 式 可 以 根 据 自 己 的 爱 好 灵 活 选 择，步 行、快 走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。2.应 注 意 量 力 而 行，循 序 渐 进。运 动 的 强 度 可 通 过 心 率 来反映，可参考脉率公式。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。4-9mmHg合理膳食 营养均衡；1.食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。2.少吃或不吃肥肉和动物内脏。3.其它动物性食品也不应超过1-2两/日。4.多吃蔬菜、每日400，水果。5.每人每周可吃蛋类5个。6.适量豆制品或鱼类；奶类每日。8-14 mmHg控制体重 BMI（kg/m2）24;腰 围 男 性90cm;女性85cm1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量，3.肥 胖 者 若 非 药 物 治 疗 效 果 不 理 想，可 考 虑 辅 助 用 减 肥 药物。5-20 mmHg/减重戒烟 彻底戒烟；避免被动吸烟。1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为 有 意 戒 烟 者 提 供 戒 烟 帮 助。一 般 推 荐 采 用 突 然 戒 烟 法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。-限制饮酒 每 天 白 酒50ml,葡 萄 酒100ml,啤酒300ml1.宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。2.高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。3.酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。2-4 mmHg几种食物含盐量1小平勺盐 6克1个咸鸡蛋 2克1片火腿肠 1克二量油饼 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克每100 克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克 降压药物治疗 六类常用的降压药物：利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂：减少细胞外容量、降低心排血量、利钠。适用于老年人收缩期高血压、心力衰竭伴高血压。噻嗪类：双氢氯噻嗪（双氢克尿噻）血糖、尿酸、胆固醇袢利尿剂：呋塞米（速尿）血钾、血压保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）血钾吲达帕胺（钠催离）受体阻滞剂：降低心排血量、抑制肾素、去甲肾上腺素释放。适用症：心率较快的中青年患者，合并心绞痛、心肌梗塞后患者。禁忌症：病态窦房结综合症、房室传导阻滞、重症心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病。阿替洛尔（氨酰心胺）美托洛尔（美多心安）比索洛尔钙通道阻滞剂：抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松驰、心肌收缩力降低，血压下降。适用于中重度高血压。非二氢吡啶类维拉帕米（异搏定）/地尔硫卓（合心爽）抑制心缩力、传导性二氢吡啶类硝苯地平、尼群地平、氨氯地平心率增快、面红、头痛、下肢水肿。ACE抑制剂：抑制血管紧张素生成，使缓激肽降解减少，扩张血管、血压下降 适 用 症：各 种 程 度 高 血 压，尤 其 伴 有 心 衰、左 室肥 厚、心 肌 梗 塞 后、糖 耐 量 减 低、糖 尿 病 肾 病 蛋 白尿等合并症患者。禁忌症：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄。1020%患者有干咳。卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）培哚普利（雅施达）血管紧张素受体阻滞剂：抑制血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生的不利作用。适应症：同ACE抑制剂、干咳少，可与ACE抑制剂合用。氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）伊贝沙坦（安博维）受体阻滞剂：抗 去 甲 肾 上 腺 素 的 动 静 脉 收 缩 作 用，使血管扩张、血压下降。副作用：体位性低血压 哌唑嗪 酚妥拉明降压药物应用的原则1.首选第一线降压药，以作用时间长（T/P50%），副作用少为佳（优先选择长效制剂）。2.严密观察剂量与降压疗效的关系以及副作用，调整药物种类及剂量。3.兼顾并发症和合并症的治疗（如心衰、肾功能不全等），并预防或缓解和逆转高血压所致的靶器官损伤。4.个体化原则，根据年龄、性别、血压、危险因素等选用和调整药物。5.绝大多数患者需长期服药，坚持服用，定期复查，提高依从性。6.一般宜从小剂量开始，必要时联合用药，血压逐步下降。降压药物的选择1.合并有心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂。2.老 年 人 收 缩 期 高 血 压 者，宜 选 择 利 尿 剂、长 效 二氢吡啶类钙通道阻滞剂。3.合 并 糖 尿 病、蛋 白 尿 或 轻、中 度 肾 功 能 不 全 者（非肾血管性），可选用ACEI。4.心 肌 梗 死 后 的 患 者，可 选 择 受 体 阻 滞 剂 或ACEI（尤 其 伴 收 缩 功 能 不 全 者）。对 稳 定 型 心 绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。5.对 伴 有 脂 质 代 谢 异 常 的 患 者 可 选 用1受 体 阻 滞 剂，不宜用 受体阻滞剂及利尿剂。6.伴 妊 娠 者，不 宜 用ACE抑 制 剂、血 管 紧 张 素 受体阻滞剂。7.对 合 并 支 气 管 哮 喘、抑 郁 症、糖 尿 病 患 者 不 宜 用受 体 阻 滞 剂；痛 风 患 者 不 宜 用 利 尿 剂；合 并 心 脏起 搏 传 导 障 碍 者 不 宜 用 受 体 阻 滞 剂 及 非 二 氢 吡 啶类钙通道阻滞剂JNC 7 强制性适应证BB,betablocker;ACEI,angiotensin-convertingenzymeinhibitor;ARB,angiotensinreceptorblocker;CCB,calciumchannelblocker;AA,aldosteroneantagonist;HF,HeartFailure;MI,myocardialinfarction;CAD,coronaryarterydisease;DM,diabetesmellitusJNC7.JAMA.2003;289:2560-2572.心衰心肌梗死后冠心病危险因素糖尿病慢性肾病预防中风复发BBACEIARBCCBAA 利尿剂 高血压急症的静脉用降压药药物名 剂量 起效时间 作用时间 作用机制硝普钠0.25-8ug/kg/min 数秒3-5min血管扩张剂硝酸甘油5-100ug/min 2-5min 5-10min血管扩张剂尼卡地平负荷量5-15mg/h，以3 mg/h 维持 2-10min 40-60min血管扩张剂乌拉地尔10-50mg iv 15min 2-8h 1 受体阻滞剂 二氮嗪50-150mg iv Q5min 或7.5-30mg/min 1-5min 4-12h血管扩张剂肼苯达嗪10-20mg iv 或10-50mg im 10-30min iv20-40min im 2-6h 血管扩张剂拉贝洛尔2mg/min iv 或20-80mg Q10min 逐渐增至300mg 5min 3-6h、受体阻滞剂 艾司洛尔250-500ug/kg1min 或50-100ug/kg/min4min 可以重复1-2min 10-20min 受体阻滞剂酚妥拉明515mg iv 1-2min 3-10min 受体阻滞剂继发性高血压 继 发 性 高 血 压 是 指 由 一 定 的 基 础 疾 病 引 起的 高 血 压，约 占 所 有 高 血 压 患 者 的1%5%，有 部 分 继 发 性 高 血 压，如 原 发 性 醛 固 酮 增 高 症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压可通过手术根治。一、肾实质病变：1.急性肾小球肾肾炎：发热、血尿、浮肿。2.慢 性 肾 小 球 肾 炎：反 复 浮 肿、贫 血、血 浆 蛋 白 低、蛋白尿等。3.糖 尿 病 肾 病：血 糖 升 高，微 量 白 蛋 白 尿、蛋 白 尿、肾功能不全。4.其它肾病：肾癌、多囊肾、先天性肾发育不良等。二、肾动脉狭窄：可 为 单 侧 或 双 侧 性。病 变 性 质 为 先 天 性、炎 症 性、动 脉粥样硬化性。临 床 表 现：上 腹 部 或 背 部 肋 脊 角 可 闻 及 血 管 杂 音，肾 动脉造影可确诊。治 疗：手 术 治 疗（血 流 重 建 术、肾 移 植 术，肾 切 除 术），经皮肾动脉成形术，药物治疗。禁用ACEI，尤其双侧肾动脉狭窄病人，可用钙拮抗剂。三、原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临 床 表 现：高 血 压+低 血 钾，可 有 肌 无 力、周 期 性 麻痹、烦渴、多尿。实 验 室 检 查：低 血 钾、高 血 钠、代 谢 性 碱 中 毒，血 浆醛固酮增多、尿钾增加。起声波、CT 可作定位诊断。肾上腺皮质增生：安体舒通口服。肾上腺皮质腺瘤：手术切除。四、库欣综合症：肾 上 腺 皮 质 肿 瘤 或 增 生，分泌糖皮质激素过多所致。临 床 表 现：向 心 性 肥 胖、满 月 脸、水 牛 背、皮 肤紫纹，毛发增多、血糖升高。实验室检查：尿17羟，17-酮类固醇增多。肾上腺CT、同位素肾上腺扫描可确定病变部位。五、主动脉缩窄：多数为先天性血管畸形、少数为大动脉炎所致。临床表现：上肢血压升高、下肢血压不高或降低。肩 胛 间 区、胸 骨 旁、腋 部 有 动 脉 搏 动、杂 音，腹 部有血管杂音。主动脉造影可确定诊断。六、嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素、去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高。临床表现：血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白，一般降压药无效。实验室检查：血及尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）升高，CT、MRI 可确定肿瘤部位。90%细胞瘤良性，手术效果好，10%为恶性。总 结1.我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2.高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素；控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3.我国是脑卒中高发区，控制高血压是预防脑卒中关键。4.降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险，一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5.高血压是一种“心血管综合征”，应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。6.高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。7.钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择；联合治疗有利于血压达标。Thank you!