急性心力衰竭诊治课件.ppt

急性心力衰竭诊治急性心力衰竭诊治此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问3 定义定义急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。4临床分类临床分类 国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据病因、诱因、血流动国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。急性左心衰竭：（急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围生期心肌病）急性重症心肌炎和围生期心肌病 （6）严重心律失常）严重心律失常急性右心衰竭急性右心衰竭非心原性急性心衰：（非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压 （4）大面积肺栓塞等）大面积肺栓塞等5急性左心衰临床表现急性左心衰临床表现基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加率增加1520次次/分，可能是左心功能降低的最早期征分，可能是左心功能降低的最早期征兆。兆。急性肺水肿急性肺水肿心原性休克：心原性休克：（1）持续低血压，持续低血压，SBP 110次次/分；分；尿量显著减少尿量显著减少（50%肺野（急性肺水肿）；肺野（急性肺水肿）；级：心源性休克。级：心源性休克。Forrester分级分级：多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合。根据外周低灌注、心脏指数降低学监测条件的场合。根据外周低灌注、心脏指数降低 (2.2L/min/(2.2L/min/)和肺毛细血管压升高和肺毛细血管压升高(18mmHg)(18mmHg)分级。分级。临床严重程度分级临床严重程度分级：用于一般的门诊和住院患者。用于一般的门诊和住院患者。级（级（A组）组）（皮肤干、温暖），（皮肤干、温暖），级（级（B组）（皮肤湿、温暖），组）（皮肤湿、温暖），级级(L组组)(皮肤干冷皮肤干冷)和和级级(C组组)(皮肤湿冷皮肤湿冷)。7急性右心衰竭临床表现急性右心衰竭临床表现右心室梗死伴急性右心衰竭：典型者可出现低血压、颈静脉显著右心室梗死伴急性右心衰竭：典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表现为突发呼吸困难、急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，如有导致本病的基础病因及诱因，出现不剧烈胸痛、有濒死感，如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。右心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈右心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。8实验室辅助检查实验室辅助检查 心电图心电图胸部胸部X线检查线检查超声心动图：超声心动图：动脉血气分析动脉血气分析常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质、肝常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质、肝功能、血糖、白蛋白及高敏功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（反应蛋白（hs-CRP）心衰标志物：心衰标志物：B型利钠肽（型利钠肽（BNP）及其）及其N末端末端B型利钠肽原型利钠肽原（NT-proBNP）心肌坏死标志物：（心肌坏死标志物：（1）心肌肌钙蛋白）心肌肌钙蛋白T或或I（CTnT或或CTnI）（）（2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）（）（3）肌红蛋白）肌红蛋白9治疗目标治疗目标临床症状临床症状 (呼吸困难和呼吸困难和/或乏力或乏力)减轻减轻 临床体征减少临床体征减少 体重减轻体重减轻 尿量增多尿量增多 组织摄氧量增多组织摄氧量增多 实验室检查实验室检查 血清电解质正常血清电解质正常 BUNBUN和和/或肌酐或肌酐 s-s-胆红素胆红素 血浆血浆BNP BNP 血糖正常血糖正常 血流动力学血流动力学 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压18mmHg 95%95%正常心率和节律正常心率和节律 平均动脉压平均动脉压70mmHg 70mmHg 足够的前负荷足够的前负荷 足够的心输出量：逆转足够的心输出量：逆转 代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，SvO265%SvO265%器官灌注充足的表现器官灌注充足的表现 若为濒死的若为濒死的BLS,ALS BLS,ALS 止痛镇静止痛镇静 增加增加FiO2FiO2确定确定CPAP IPPV CPAP IPPV 起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗 血管扩张剂，若容血管扩张剂，若容 量负荷过重则利尿量负荷过重则利尿 补充液体补充液体 应用正性肌力药或进应用正性肌力药或进一步处理后负荷一步处理后负荷 重新判断重新判断 YNNYYNYNNYNY需要性介入性需要性介入性检查检查 如如PAC PAC 评价评价 11血液动力学监测指导治疗血液动力学监测指导治疗CI正常正常PCWP或正常或正常SBP8585治疗摘要治疗摘要输输液液血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠硝普钠 NTG 输液输液正性肌力药正性肌力药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴胺多巴胺静注利尿剂静注利尿剂血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠硝普钠 NTG静注利尿剂静注利尿剂正性肌力药正性肌力药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 Levosimendan PDEI 静注利尿剂静注利尿剂若若SBP低则应低则应用血管收缩性用血管收缩性正性肌力药正性肌力药 NTG：硝酸甘油：硝酸甘油 Levosimendan：左西孟旦，钙离子增敏剂左西孟旦，钙离子增敏剂 PDEI:磷酸二酯酶抑制剂，如米力农等磷酸二酯酶抑制剂，如米力农等12一般治疗一般治疗体位：半卧位或端坐位，双腿下垂。四肢交换加压吸氧：使患者SaO295%（伴COPD者90%）做好救治的准备工作出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的液体量1500ml/d，出入量负平衡约500ml/d。淤血、水肿明显消退后，逐渐过渡到出入水量平衡。13吗啡吗啡（a类，类，C级）级）在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡用法为2.55.0mg缓慢IV，亦可IH或IM。伴CO2潴留者则不宜应用，伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。14支气管解痉剂支气管解痉剂（a类，类，C级）级）氨茶碱0.1250.25g静推（10min），46h后可重复一次；或以0.250.5mg/kg.h静滴。亦可应用二羟丙茶碱0.250.5g静滴，速度为2550mg/h。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（b类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。15利尿剂利尿剂（类，类，B级）级）指征：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪2550mgBID，或螺内酯2040mg/d。16利尿剂利尿剂液体潴留的严重性液体潴留的严重性利尿剂利尿剂 剂量（剂量（mgmg）用法用法少量少量呋塞米呋塞米20-4020-40根据临床症状口服或静注根据临床症状口服或静注布美他尼布美他尼0.5-1.00.5-1.0静注剂量根据临床反应静注剂量根据临床反应托拉塞米托拉塞米10-2010-20监测监测K+K+、Na+Na+、肌酐和血压、肌酐和血压重度重度呋塞米呋塞米40-10040-100静注静注5-40mg/h5-40mg/h持续静点优于单次大剂量持续静点优于单次大剂量布美他尼布美他尼1-41-4口服或静注口服或静注托拉塞米托拉塞米 20-10020-100口服或静注口服或静注持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。17利尿剂利尿剂袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用（b类，C级）注意事项：（1）伴低血压（SBP18mmHg者100400ug/min，伴严重高血压者可缓慢静注12.525.0mg。19禁忌症：（1）收缩压10min 0.25-0.5g/kg/min氨力农氨力农（b类，类，C级）级）0.50-0.75mg/kg 0.25-0.5g/kg/min Levosimendan 12-24g/kg.min,10min 0.1g/kg.min，酌情减半或加倍，酌情减半或加倍（a类，类，B级）级）SBP100mmHgSBP85-100mmHgSBP5g/kg/min 和和/或或 去甲肾上腺素去甲肾上腺素无反应：无反应：再次确认机械治疗再次确认机械治疗正性肌力药正性肌力药 反应良好：反应良好：口服口服呋噻咪，呋噻咪，ACEI LevosimendanLevosimendan：左西孟旦，钙离子增敏剂：左西孟旦，钙离子增敏剂25抗凝抗凝急性冠脉综合征伴或不伴心衰都应抗凝，同样适用于房颤时有很少的证据支持在急性心衰时使用普通肝素或低分子肝素（LMWH)一个大规模的安慰剂对照试验表明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊诺肝素40mg,并无临床改善，但减少静脉血栓形成没有大规模的对照试验对比LMWH和普通肝素（5000IU,每日两次或三次）在急性心衰中必须仔细检测凝血系统，因为经常伴有肝功能不全肌酐清除低于30ml/min为使用LMWH的禁忌症，或在使用LMWH时严密监测抗a因子的水平26总结总结急性心衰的病人需立即进行诊断、评估、治疗及频繁的复苏措施以改善症状和生存率最初的诊断性评估应包括临床检查，由病史、心电图、胸片、血清BNP/NT-前BNP 和其他实验室检查支持。所有的病人都应尽快行心脏超声检查（除非近期已检查且结果可靠）最初的临床评估包括评估前、后负荷及其他并发症、合并症。急性冠脉综合征是急性心衰的常见原因，常需要行冠脉造影最初的评估之后，应开通静脉通路，查体，检查心电图和SPO2。需要时应进行动脉插管27总结总结急性心衰的最初治疗包括吸氧或CPAP*（使SPO2达94-96%）硝酸盐或硝普钠使血管扩张利尿剂如呋塞米或其他袢利尿剂(静注，若需要可持续静点)吗啡缓解躯体和心理紧张如果临床表现为前负荷依赖性及低充盈压，应静脉补液。治疗其他脏器并发症急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应行心导管治疗和造影，以进一步行包括手术在内的介入治疗适当使用受体阻滞剂和其他药物治疗*CPAP:CPAP:持续气道正压通气持续气道正压通气28总结总结对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药急性心衰的治疗目的是纠正组织缺氧，增加心输出量、肾灌注、钠排出和尿量。亦需要其他治疗如静脉应用氨茶碱或2受体激动剂以使气管扩张。应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗主动脉内球囊反搏人工机械通气或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。谢谢大家谢谢大家