幽门螺旋杆菌治疗最新指南课件.ppt

幽门螺旋杆菌v现状：人群感染率4070%，人是唯一传染源，主要通过口口或粪口传播，感染后引起胃粘膜的慢性炎症。v幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌根除治疗适应证v幽门螺杆菌感染的检测幽门螺杆菌感染的检测v幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗第五次全国感染若干问题共识意见第五次全国感染若干问题共识意见 20162016年年1212月杭州月杭州 20162016年杭州共识推荐的根除适应症和推荐强度年杭州共识推荐的根除适应症和推荐强度感染的诊断感染的诊断一、侵入性方法（依赖于胃镜活检）一、侵入性方法（依赖于胃镜活检）1 1、快速尿素酶试验、快速尿素酶试验()()2 2、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜直接涂片染色镜检3 3、胃黏膜组织切片染色镜检（如染色、胃黏膜组织切片染色镜检（如染色、银染、银染、改良染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色等）改良染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色等）4 4、细菌培养、细菌培养5 5、基因检测方法、基因检测方法(如、寡核苷酸探针杂交、基如、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）因芯片检测等）感染的诊断感染的诊断v二、非侵入性方法（不依赖内镜检查）二、非侵入性方法（不依赖内镜检查）v1 1、13C13C或或14C14C尿素呼气试验尿素呼气试验()()v2 2、粪便抗原（）检测（依检测抗体分单克隆、粪便抗原（）检测（依检测抗体分单克隆抗体检测、多克隆抗体检测）抗体检测、多克隆抗体检测）v3 3、血清抗体检测、血清抗体检测感染的诊断标准感染的诊断标准v符合下述符合下述3项之一者可判断为项之一者可判断为现症感染现症感染v1、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性者养三项中任一项阳性者v2、13C或或14尿素呼气试验阳性尿素呼气试验阳性v3、粪便抗原（经临床验证的单克隆抗体法）阳性、粪便抗原（经临床验证的单克隆抗体法）阳性v血清抗体（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示血清抗体（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准v推荐首选非侵入性技术，应在根除治疗结束至少推荐首选非侵入性技术，应在根除治疗结束至少4 4周后进行：周后进行：首选首选13C13C或或14C14C尿素呼气试验。符合下述尿素呼气试验。符合下述3 3项之一可视为根除。项之一可视为根除。v1 1、13C13C或或1414阴性者阴性者v2 2、粪便抗原（单克隆法）阴性、粪便抗原（单克隆法）阴性v3 3、基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性、基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性治疗的现状治疗的现状v随着耐药率的上升，报道的标准三联疗法（克拉霉素随着耐药率的上升，报道的标准三联疗法（克拉霉素+阿莫阿莫西林或克拉霉素西林或克拉霉素+甲硝唑）已低于或远低于甲硝唑）已低于或远低于80%80%。标准三联。标准三联疗法的疗程从疗法的疗程从7 7天延长至天延长至1010天或天或1414天，根除率仅能提高约天，根除率仅能提高约5%5%v在高耐药背景下，铋剂四联方案又受重视，经典的铋剂四联在高耐药背景下，铋剂四联方案又受重视，经典的铋剂四联方案（铋剂四环素方案（铋剂四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。甲硝唑）的疗效再次得到确认。v铋剂安全性的荟萃表明，在根除治疗中，含铋剂方案与不含铋剂安全性的荟萃表明，在根除治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期服用铋剂（提示短期服用铋剂（1-21-2周）有相对高的安全性，对耐药菌周）有相对高的安全性，对耐药菌株额外地增加株额外地增加3040%3040%的根除率。但临床应用时仍需注意剂量、的根除率。但临床应用时仍需注意剂量、疗程和禁忌症。疗程和禁忌症。我国对抗生素耐药情况我国对抗生素耐药情况v我国对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，我国对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，相关报道显示的原发耐药率克拉霉素为相关报道显示的原发耐药率克拉霉素为2050%2050%，甲硝唑为，甲硝唑为4070%4070%，左氧氟沙星为，左氧氟沙星为2050%2050%，存在一定的地区差异性，治疗，存在一定的地区差异性，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。v（对克拉霉素和甲硝唑的双重耐药率超过（对克拉霉素和甲硝唑的双重耐药率超过15%15%）v目前对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低，均目前对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低，均在在05%05%，治疗失败后不易产生耐药（可重复应用）。，治疗失败后不易产生耐药（可重复应用）。20162016杭州会议根除方案组成杭州会议根除方案组成 目前推荐铋剂四联：目前推荐铋剂四联：(铋剂铋剂2 2种抗菌药物种抗菌药物)作为主要的经作为主要的经 验治疗根除方案。验治疗根除方案。14d14d疗程，根除率疗程，根除率90%90%。标准剂量：铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；：艾司奥美拉唑、雷标准剂量：铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；：艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。抗菌药物的组成有七种：抗菌药物的组成有七种：1.1.阿莫西林阿莫西林+克拉霉素；克拉霉素；2.2.阿莫西林阿莫西林+左氧氟沙星（补左氧氟沙星（补救治疗备选）；救治疗备选）；3.3.阿莫西林阿莫西林+呋喃唑酮；呋喃唑酮；4.4.四环素四环素+甲硝唑甲硝唑 5.5.四环素四环素+呋喃唑酮呋喃唑酮 6.6.阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑 7.7.阿莫西林阿莫西林+四环素四环素推荐四联方案中抗菌药物的剂量和用法推荐四联方案中抗菌药物的剂量和用法 推荐的四联方案中、铋剂用法推荐的四联方案中、铋剂用法v标准剂量标准剂量铋剂，均为标准剂量标准剂量铋剂，均为2 2次次/日，餐前半小时日，餐前半小时服；服；v两种抗菌药物饭后即服；两种抗菌药物饭后即服；v标准剂量：奥美拉唑标准剂量：奥美拉唑2020、泮托拉唑、泮托拉唑4040、兰索拉唑、兰索拉唑3030、埃索美拉唑埃索美拉唑2020、雷贝拉唑、雷贝拉唑1010（共识推荐共识推荐2020），），2 2次次/日；日；v标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220220次，次，2 2次次/日、果胶铋日、果胶铋标准剂量待确定。标准剂量待确定。青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案v1.1.克拉霉素克拉霉素+左氧氟沙星；左氧氟沙星；v2.2.克拉霉素克拉霉素+呋喃唑酮；呋喃唑酮；v3.3.克拉霉素克拉霉素+甲硝唑；甲硝唑；v4.4.四环素四环素+甲硝唑甲硝唑v5.5.四环素四环素+呋喃唑酮呋喃唑酮v5.5.四环素四环素+左氧氟沙星左氧氟沙星v青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率次治疗根除率v对铋剂有禁忌者或证实耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包对铋剂有禁忌者或证实耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联疗法、非铋剂四联方案等括标准三联疗法、非铋剂四联方案等v序贯疗法：前序贯疗法：前5 5天或天或7 7天，阿莫西林，后天，阿莫西林，后5 5天或天或7 7天，天，克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑v伴同疗法：同时服用阿莫西林伴同疗法：同时服用阿莫西林+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑1010天或天或1414天天v混合疗法：前混合疗法：前5 5天或天或7 7天与序贯疗法相同，后天与序贯疗法相同，后5 5天或天或7 7天与伴同疗法相同天与伴同疗法相同v 初次治疗失败后的补救方案初次治疗失败后的补救方案v初次治疗可选择初次治疗可选择6 6种方案（不含左氧氟沙星的方案），初次种方案（不含左氧氟沙星的方案），初次治疗失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，可选含有左治疗失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，可选含有左氧氟沙星方案。氧氟沙星方案。v含甲硝唑的方案有含甲硝唑的方案有2 2种，会有重复选择的可能。重复应用时种，会有重复选择的可能。重复应用时需优化剂量（甲硝唑增至需优化剂量（甲硝唑增至16001600）,如初次治疗已用了优化剂如初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。量，则不应再次使用。两次治疗失败后的再治疗两次治疗失败后的再治疗v如果经过上述四联治疗方案中两种方案治疗，疗程均为如果经过上述四联治疗方案中两种方案治疗，疗程均为1010天天或或1414天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下需要再次评估根除治疗的风险下需要再次评估根除治疗的风险-获益比。获益比。v胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）或有胃癌家族史者，根除获益较大。方案选择需有经胃炎）或有胃癌家族史者，根除获益较大。方案选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计，如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。精心设计，如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。实施中需注意的问题实施中需注意的问题1 1、强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往、强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史和潜在不良反应、抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史和潜在不良反应、根除适应症、伴随疾病和年龄等；根除适应症、伴随疾病和年龄等；2 2、根除治疗前停服不少于、根除治疗前停服不少于2 2周，停服抗菌药物、铋剂等不周，停服抗菌药物、铋剂等不少于少于4 4周。如是补救治疗，建议间隔周。如是补救治疗，建议间隔2-32-3个月；个月；3 3、告知根治方案潜在不良反应和药物依从性的重要性；、告知根治方案潜在不良反应和药物依从性的重要性；特殊人群感染特殊人群感染1 1、不推荐对、不推荐对1414岁以下儿童行常规检测：儿童感染者发生严岁以下儿童行常规检测：儿童感染者发生严重疾病（消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃癌）风险低，但重疾病（消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃癌）风险低，但是不利因素多（抗菌药物选择余地小、对药物不良反应是不利因素多（抗菌药物选择余地小、对药物不良反应耐受性低、根除后再感率高），且儿童感染有一定的自耐受性低、根除后再感率高），且儿童感染有一定的自发清除率。发清除率。2 2、老年人（、老年人（7070岁）根除治疗药物不良反应风险增加，因岁）根除治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除治疗应进行获益此对老年人根除治疗应进行获益-风险综合评估，个体化风险综合评估，个体化处理。处理。尚在探索中的尚在探索中的其它措施其它措施1 1、联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根、联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除除HPHP治疗导致的肠道微生态失蘅，是否可提高根除率有待进治疗导致的肠道微生态失蘅，是否可提高根除率有待进一步研究；一步研究；2 2、中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高、中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高HPHP根除率的根除率的作用，但确切疗效和如何组合根治方案，尚有待更多研究验作用，但确切疗效和如何组合根治方案，尚有待更多研究验证；证；3 3、胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗、胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗HPHP作用，替作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效；代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效；4 4、口腔、口腔HPHP在胃在胃HPHP根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。待更多研究结果证实。5 5、有效的、有效的HPHP疫苗将是预防感染的最佳措施。疫苗将是预防感染的最佳措施。