基础护理学ppt课件-8.第八章-生命体征的观察与护理.ppt

学习目标：学习目标：1.解释体温过高、稽留热、弛张热、间歇热、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸及呼吸困难。2.熟记体温、脉搏、呼吸、血压的正常值范围及生理性变化。3.复述异常脉搏、呼吸、血压患者的护理措施。4.应用所学知识，为高热患者制定护理措施。5.能够规范、准确地测量生命体征，体现尊重和关爱患者。第一节 体温的观察与护理第二节 脉搏的观察与护理第三节 呼吸的观察与护理第四节 血压的观察与护理患者丁某，女性，45岁，持续高热2天入院，护士上午测体温持续在39.0，下午测39.9。思考：1.该患者属于何种热型？2.护士应采取哪些护理措施？案例8-1 一、正常体温及其生理变化 二、异常体温的观察与护理 三、体温的测量 第一节 体温的观察与护理（二）产热与散热v 产热过程：细胞新陈代谢，化学方式，肝和骨骼肌v 散热过程：物理方式，皮肤，主要有：辐射-主要散热方式，电磁波，不接触传导-接触，与导热性能、接触面积和温差有关对流-气体或液体的流动 蒸发-液态变为气态(一)体温的形成一、正常体温及其生理变化生理性调节:调节体温的主要中枢在哪里？下丘脑（三）体温的调节行为性调节：人类有意识的行为活动。如增减衣物、开关门窗、冷暖空调（四）正常体温及生理变化v正常体温：健康人不同部位的平均温度=（-32）5/9=9/5+32 平均 范围口温 37（36.337.2）腋温 36.5(36.037.0)直肠 37.5(36.537.7)v 昼夜：v 年龄：儿童？青壮年？老年？新生儿？v 性别：女男v 活动v 药物v 其他：情绪、环境温度等 体温的生理变化清晨26时最低，午后28时最高又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围。1.定义二、体温异常的观察与护理（一）体温过高2.发热程度 以口腔温度为例，发热可分为低热37.338如：结核病中等热38.139如：一般感染高热39.141如：急性感染超高热41以上如：中暑体温上升期特特 点：点：产热产热大于大于散热，体温升高散热，体温升高上升形式：上升形式：有骤升和渐升两种形式有骤升和渐升两种形式临床表现：临床表现：皮肤苍白无汗皮肤苍白无汗 畏寒畏寒3.发热过程及临床表现特特 点：点：产热和散热产热和散热趋于平衡趋于平衡 体温持续在体温持续在较高状态较高状态持续时间：持续时间：因病情和治疗效果而异因病情和治疗效果而异临床表现：临床表现：热性面容热性面容 皮肤潮红、灼热皮肤潮红、灼热 呼吸和心率加快呼吸和心率加快 头痛、头晕甚至惊厥头痛、头晕甚至惊厥、昏迷昏迷3.发热过程及临床表现高热持续期 体温上升期3.发热过程及临床表现高热持续期 体温下降期 体温上升期特特 点：散热点：散热大于大于产热产热 体温恢复正常体温恢复正常退热方式：退热方式：骤降和渐降骤降和渐降临床表现：临床表现：大量出汗大量出汗 皮肤温度降低皮肤温度降低将体温绘制在体温单上所构成的体温曲线。（1)稽留热：体温持续在39-40左右，达数日或数周，24h波动范围1。常见于急性传染病，如伤寒、肺炎等。（2)弛张热：体温持续高于正常，但波动幅度大，24h体温差在1以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热等。4.热型3)间歇热：体温骤然升高至39 以上，持续数小时或更长时间，然后又迅速下降至正常或正常以下，间隔数小时或数日不发热，经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替有规律出现。常见于疟疾等。4)不规则热：是一种常见热型，体温变化无规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒，肿瘤患者发热等。5.体温过高患者的护理（1）观察（2）降温（3）补充营养和水分（4）保持清洁与舒适：做好口腔护理，加强皮肤护理卧床休息（5）注意安全：（6）心理护理：（7）健康教育：由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围体温不升：体温在35以下1.定义疾病或创伤低温环境药物中毒（二）体温过低 轻度：32.1-35.0 中度：30.0-32.0 重度：30.0以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23.0-25 3.临床表现：皮肤苍白冰冷、血压下降、呼吸和心率减慢、脉搏细弱、尿量减少、嗜睡、重者可出现昏迷2.体温过低的程度。4.体温过低患者的护理（1）环境：提供合适的环境温度，维持室温在2224。（2）保暖：给予棉被、电热毯、热水袋，增添衣物等，防止体热散失，给予热饮料，提高机体温度。新生儿置恒温箱内。（3）观察：加强生命体征的监测，至少每小时测量1次肛温，直至体温恢复到正常且稳定，同时注意病情变化。（4）去除病因：（5）健康教育：(一)体温计的种类三、体温的测量可弃式化学体温计可弃式体温计可用于测量口温、腋温。感温胶片只能用于判断体温是否在正常范围，适用于新生儿和幼儿。红外体温监测仪（二）体温计的清洁消毒消毒液：70%75%乙醇、1过氧乙酸或其他用后即浸泡于消毒液中，30min后取出，用手或离心机将水银甩至35以下，再放入另一消毒液容器中浸泡30min后取出，冷开水冲洗，消毒纱布擦干存于清洁盒内。（三）体温计检查法 体温计甩至35以下，同时放入40的温水中，3min取出检视。相差0.2以上或汞柱裂隙不再使用。目的：1判断体温有无异常，动态监测体温变化，判断热型。2协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。评估计划1.护士2.患者3.用物4.环境三、测量体温的方法1.操作要点(1)口腔测温法部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：3 min(2)腋下测温法部位：腋窝深处 时间：10min(3)直肠测温法部位：肛门内34cm；时间：3min实施注意事项:v 1.测量体温前，检查体温计是否完好；甩动体温计时要用腕部力量；切忌将体温计放入热水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。v 2.婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌测口温；直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死患者不宜测肛温；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。v 3.运动、进食、冷热饮或面颊部冷热敷、坐浴或灌肠后，应间隔30min 再测量。v 4.为婴幼儿、危重病患者、躁动者测温时，应有专人守护，以防发生意外。v 5.测口温时，嘱患者勿用牙咬体温计，若不慎咬破应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食道、胃肠道黏膜；宜口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收；若病情允许，可服粗纤维食物，以加速汞的排出。v 6.如发现体温与病情不相符合，应守在患者身旁重新测量，必要时可同时测口温和肛温作对照。患者孙某，女性，51岁，因房颤入院。查体：脉搏90次/分，心率110次/分，心音强弱不等，心律完全不规则。思考：1.对该患者如何测量脉搏?2.如何记录测量结果?案例8-2 一、正常脉搏及其生理变化 二、异常脉搏的观察与护理 三、脉搏的测量 第二节 脉搏的观察与护理 在每个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力和容积发生周期性的变化，引起动脉管壁产生有节律的搏动。正常时脉率=心率。什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？脉搏强弱脉搏强弱动脉壁状况动脉壁状况 脉律脉律脉率脉率脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）正常情况下，脉率和心率是一致的正常成人在安静状态下脉率为60100次分脉率受诸多因素影响而引起变动脉率：脉律是指脉搏的节律性它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等不规则的脉律称为心律不齐触诊时血液流经血管的感觉脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关正常情况下每搏强弱相同触诊时可感觉到的动脉壁性质正常动脉管壁直、光滑、柔软、有弹性一、正常脉搏及其生理变化二、异常脉搏的观察与护理（一）脉搏异常有四大类：脉率异常节律异常 强弱异常动脉壁异常速脉/心动过速 成人安静状态脉率100次/分 常见的原因：高热、甲亢、心衰、贫血、休克 缓脉/心动过缓 成人安静状态脉率60次/分 常见的原因：颅内压、房室传导阻滞、甲减异常脉搏 脉率异常间歇脉 在一系列正常规律的P中，出现一次提前而较弱的P，其后有较正常延长的间歇。这一较长的间歇称代偿间歇。常见的原因：心脏器质性病变 如心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒异常脉搏节律异常异常脉搏 节律异常绌脉/脉搏短绌 在单位时间内脉率心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见的原因：心房纤颤洪脉 常见的原因:甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全。正常情况下运动后、情绪激动也可出现洪脉异常脉搏 强弱异常细脉/丝脉 常见的原因：大出血、休克、主动脉瓣狭窄、心功能衰竭交替脉 常见的原因:是心肌损害的表现，常见于高血压性心脏病、心肌梗塞、冠心病水冲脉 常见的原因:甲亢、主动脉瓣严重关闭不全、脉压增大奇脉 指平静吸气时脉搏明显减弱成消失的脉搏 是心包填塞的重要体征之一 常见的原因 心包积液、缩窄性心包炎 异常脉搏 强弱异常弦脉 指动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状。触诊时有紧张条索感，如按在琴弦上。常见的原因 动脉硬化异常脉搏 弹性异常异常脉搏的护理1.病情观察 2.休息与活动 3.氧疗 4.做好抢救的准备 5.健康教育 三、脉搏的测量（一）部位目的：1.判断脉搏有无异常，动态监测脉搏变化，间接了解心脏功能状况。2.为诊断、治疗、预防、护理提供依据。评估计划1.护士2.患者3.用物4.环境（二）测量脉搏的方法实施 评估、准备核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录n脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。脉搏短绌测一分钟注意要点 v勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。v为偏瘫患者测脉搏时，应选择健侧肢体。v异常脉搏应测1 min，脉搏细弱难以触到时，应测心尖搏动1 min。患儿王某，女，7岁，诊断：“喉头异物”入院，查体：面色青紫，呼吸费力，伴有明显的三凹征。思考：1.该患者最可能出现哪种呼吸异常?案例8-3 一、正常呼吸及其生理变化 二、异常呼吸的观察与护理 三、呼吸的测量 第三节 呼吸的观察与护理一、正常呼吸及其生理变化 呼吸过程呼吸运动的调节v呼吸中枢 v呼吸的反射性调节 v化学性调节 正常呼吸及其生理变化 正常呼吸频率、节律均匀平稳，呼吸无声而不费力，呼吸运动可受意识的控制 成人呼吸频率为16-20次分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不力 呼吸的生理变化 年龄、性别、活动、情绪、血压、其他二、异常呼吸的观察与护理v呼吸过速：呼吸频率超过24次/分。多见于发热、甲状腺功能亢进或缺氧等。v呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分，称为呼吸过缓。多见于呼吸中枢受抑制，如颅脑疾病、安眠药中毒等。（一）异常呼吸的观察-频率异常v深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深长而规则的大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等患者。v浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死患者。（一）异常呼吸的观察-深浅度异常 v潮式呼吸：又称陈-施呼吸 是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停（530s），又开始重复以上过程的周期性变化，其形态如潮水涨退。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒等。（一）异常呼吸的观察-节律异常 发生机制：由于呼吸中枢的兴奋性降低或严重缺氧时，血液正常浓度的C02不能通过化学感受器引起呼吸中枢兴奋，使呼吸逐渐减弱以至暂停。当呼吸暂停时，血液中C02积聚，增高到一定程度后，通过颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，再次引起呼吸。随着呼吸的进行，C02的排出，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次变慢以致暂停，从而形成周期性呼吸异常 间断呼吸奥呼吸又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停交替出现。其发生机制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，预后更为不良，常在临终前发生。v蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，是由声带附近阻塞，使空气吸入发生困难所至。常见于喉头水肿、喉头异物等。v鼾声呼吸：表现为患者呼吸时发出一种粗大的鼾声。是由于气管或支气管内有较多的分泌物积聚所致。多见于昏迷患者。（一）异常呼吸的观察-声音异常 v胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：由于肺、胸膜或胸壁的疾病，如肺炎、肋骨骨折、肋间神经痛等产生剧烈的疼痛，使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。v腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：如腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，引起腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。（一）异常呼吸的观察-形态异常 呼吸困难是临床常见症状及体征。患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、节律、深度的异常。（一）异常呼吸的观察呼吸困难根据临床表现可分为v吸气性呼吸困难 其特点是患者表现为吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹征（即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。常见于气管异物、喉头水肿等气管阻塞患者。根据临床表现可分为v呼气性呼吸困难 下呼吸道部分梗阻时，气流呼出不畅，其患者呼气费力，呼气时间显著长于吸气。多见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等v混合性呼吸困难 吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。多见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等（二）异常呼吸的护理（v监察呼吸v保持呼吸道通畅 v吸入氧气v环境舒适v补充营养和水分 v遵医嘱用药，并观察药物疗效和副作用。v心理护理 v健康教育三、测量呼吸的技术 目的v判断呼吸有无异常，动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能情况。v为诊断、治疗、康复、护理提供依据。操作步骤及要点 观察患者胸部或腹部的起伏，测30秒X2，为每分 呼吸频率呼吸不规则或婴幼儿应测1分钟呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟记录呼吸值：次/分 男性多为腹式呼吸，女性多为胸式呼吸，同时应观察呼吸的节律、深浅度、声音有无异常及呼吸困难的症状 患者王某，女性，59岁，高血压病史10年.思考：1.如何给患者正确测量血压?案例8-4 一、正常血压及其生理变化 二、异常血压的观察与护理 三、血压的测量 第四节 血压的观察与护理 血压血压(blood pressure BP)(blood pressure BP)是指血管内流动着是指血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力。一般指动脉的血液对单位面积血管壁的侧压力。一般指动脉血压血压。mmHg(mmHg(毫米汞柱 毫米汞柱)或 或kPa(kPa(千帕 千帕)1mmHg=0.133kpa 1mmHg=0.133kpa 1kpa=7.5mmHg 1kpa=7.5mmHg影响血压的因素v心脏每搏输出量心率心脏每搏输出量心率v外周阻力外周阻力v主动脉和大动脉管壁的弹性主动脉和大动脉管壁的弹性 v循环血量与血管容积循环血量与血管容积 一、正常血压及其生理变化正常血压l 血压通常以肱动脉血压为标准l 安静状态下正常成人的血压范围 收缩压：90139mmHg 舒张压：6089mmHg 脉 压：3040mmHg(1)(1)年龄：年龄：(2)(2)性别：性别：(3)(3)昼夜和睡眠：昼夜和睡眠：(4)(4)环境：环境：(5)(5)体型：体型：高大、肥胖者血压较高。高大、肥胖者血压较高。(6)(6)体位：体位：立位血压高于坐位，坐位血压高于卧位。立位血压高于坐位，坐位血压高于卧位。(7)(7)身体不同部位：身体不同部位：一般右上肢高于左上肢；下肢血压高于上肢。一般右上肢高于左上肢；下肢血压高于上肢。此外情绪激动、紧张、恐惧、剧烈运动等可使血压升 此外情绪激动、紧张、恐惧、剧烈运动等可使血压升高。饮酒、吸烟、摄盐过多、药物等对血压也有影响。高。饮酒、吸烟、摄盐过多、药物等对血压也有影响。生理变化 低血压：收缩压90mmHg，舒张压60mmHg 并且有明显的血容量不足的表现。生理性、病理性的脉压异常：脉压40mmHg称增大 脉压30mmHg称减小高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg.二、异常血压的观察与护理脉压异常 v脉压增大 常见于常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进患者。动静脉瘘、甲状腺功能亢进患者。v脉压减小 常见于常见于末梢循环衰竭、心包积液、缩窄末梢循环衰竭、心包积液、缩窄性心包炎患者。性心包炎患者。加强观察 环境适宜合理膳食休息与活动 健康教育 异常血压的护理水银血压计水银血压计无液血压计无液血压计 电子血压计电子血压计 血压计的种类 三、血压的测量 血压计的构造1.1.输气球和阀门输气球和阀门2.2.袖带袖带3.3.测压计测压计 测量血压的方法目的：1.判断血压有无异常，动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。2.为诊断、治疗、康复、护理提供依据。评估计划1.护士2.患者3.用物4.环境1核对解释2选择体位3缠绕袖带4平稳充气实施上肢：坐位时心脏平第四肋；卧位时心脏平腋中线。下肢：可取平卧位、仰卧位或俯卧位上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以插入一指为宜，听诊器置于动脉搏动最明显处下肢：袖带缠于大腿下部，下缘距腘窝35cm，听诊器放于腘动脉搏动最明显处打气至肱动脉搏动消失后再升高2030mmHg5缓慢放气6收血压计7安置患者8正确记录实施每秒下降4mmHg为宜血压计盒盖右倾45记录：收缩压/舒张压mmHg收缩压/变音/消失音mmHg注意事项1.1.定期检测和校正血压计定期检测和校正血压计 测量前应检查血压计，水银是否充足，测量前应检查血压计，水银是否充足，玻璃管有无裂缝、玻璃管上端是否堵塞，橡胶管和加压气球有无老化、漏气，玻璃管有无裂缝、玻璃管上端是否堵塞，橡胶管和加压气球有无老化、漏气，听诊器是否完好等。听诊器是否完好等。2.2.密切监测密切监测 测血压时应做到四定：即定时间、定部位、定血压计、定 测血压时应做到四定：即定时间、定部位、定血压计、定体位。体位。3.3.正确选择测量肢体正确选择测量肢体 有偏瘫者应选健侧肢体，一侧肢体正在输液 有偏瘫者应选健侧肢体，一侧肢体正在输液或实行过手术，应选择对侧测量。或实行过手术，应选择对侧测量。4.4.血压听不清或有异常时应重新测量血压听不清或有异常时应重新测量vv袖带宽度要合适，袖带宽度要合适，袖带太袖带太窄窄，须加大力量才能阻断动脉血流，测得数，须加大力量才能阻断动脉血流，测得数值值偏高偏高 袖带太袖带太宽宽，大段血管受阻，测得数值，大段血管受阻，测得数值偏低偏低vv肱动脉位置肱动脉位置高高于心脏水平，测得血压值于心脏水平，测得血压值偏低偏低 低低于心脏水平，测得血压值于心脏水平，测得血压值偏高偏高 vv袖袖带带过过松松，橡橡胶胶带带呈呈气气球球状状，有有效效测测量量面面积积变变窄窄，使使血血压测量值压测量值偏高偏高 袖袖带带过过紧紧，使使血血管管在在未未注注气气时时已已受受压压，使使血血压压测测量量值值偏低偏低 其他因素其他因素：1.生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状态的可靠指标。体温、脉搏、呼吸、血压的正常值范围及生理性变化及异常的护理。2如何正确进行体温、脉搏、呼吸和血压的测量。内容小结简答题1.常见热型有哪些？有何特点？2.如何正确地观测呼吸？案例分析题1.王女士，50岁，体态肥胖。高血压病史8年，血压维持在160179/100109mmHg。思考：1.请判断该患者血压是否正常？2.如何正确测量血压？布置作业 谢谢！2023/6/2