急性冠脉综合征的治疗策略课件.ppt

急性冠脉综合征的治疗策略北京协和医院心内科 严晓伟实用文档美国ACS住院情况急性冠脉综合征*157万因ACS入院患者UA/NSTEMISTEMI124万入院/年 33 万入院/年*Primary and secondary diagnoses.About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update.Circulation 2007;115:69171.实用文档急性冠脉综合征 由急性心肌缺血导致的临床综合征 不稳定性心绞痛 静息或新发心绞痛，症状加重 生物标记物无明显升高 非ST段抬高心肌梗死 静息或新发心绞痛，症状加重 生物标记物升高 ST段抬高心肌梗死 AMI的临床表现，心电图ST段抬高实用文档AMI后各种心肌生物标志物升高的时项Shapiro BP,Jaffe AS.Cardiac biomarkers.In:Murphy JG,Lloyd MA,editors.Mayo Clinic Cardiology:Concise Textbook.3rd ed.Rochester,MN:Mayo Clinic Scientific Press and New York:Informa Healthcare USA,2007:77380.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157,Figure 5.实用文档病理生理学:UA和NSTEMI 不稳定斑块破裂导致血小板激活和血栓形成 导致间歇性的冠脉血流中断、缺血和疼痛 由血管痉挛引起者罕见(Prinzmetals 综合征)实用文档STEMI的病理生理学 在动脉粥样硬化斑块破裂和溃疡的基础发生血栓形成，导致冠状动脉的完全性闭塞。斑块本身常常并没有造成血管的严重狭窄实用文档临床评估 病史 提高检查 EKG 心肌标记物实用文档 年龄 65 岁 至少存在3 个CAD 的危险因子 既往冠脉狭窄 50%心电图显示ST 段压低或抬高 在过去的24 小时中至少2 次心绞痛发作 在过去7 天采用阿司匹林治疗 血清心肌标记物升高用于TIMI危险评分的变量The TIMI risk score is determined by the sum of the presence of the above 7 variables at admission.1 point is given for each variable.Primary coronary stenosis of 50%or more remained relatively insensitive to missing information and remained a significant predictor of events.Antman EM,et al.JAMA 2000;284:83542.TIMI=Thrombolysis in Myocardial Infarction.0-2 低危(5%)3-4 中危5-7 高危(40%)实用文档治疗决策的选择:早期介入vs保守介入策略尽管接受了积极的药物治疗，仍出现复发性静息性心绞痛/心肌缺血心肌标记物升高(TnT or TnI)新发生的 ST 段压低心力衰竭的症状或体征，或二尖瓣反流出现/恶化非侵入性检查显示患者高危血液动力学不稳定持续性室速6 个月内PCI既往CABG 史高危险评分(e.g.,TIMI,GRACE)左心室收缩功能下降(LVEF 40%)保守策略低危险评分(e.g.,TIMI,GRACE)临床上不存在高危的特征血管造影负荷试验实用文档UA/NSTEMI他汀类ASA 和/或 氯吡格雷B阻滞剂硝酸酯普通肝素/LMWHTIMI 5-7TIMI 3-4TIMI 1-2GP IIb/IIIa抑制剂负荷心肌显象检查复发性心绞痛肌钙蛋白升高新ST压低CHF既往CABG6个月内PCI持续性VT血液动力学不稳定阳性Or EF40正常药物治疗进入导管室yes no实用文档特点 高危 1 的以下特点存在:中危无高危的特征，但必须存在以下至少1 项,:低危无高危或中危的特点，但可能存在以下的特点:病史 在过去的48小时内，心绞痛的发作越来越频繁既往MI,外周血管或脑血管疾病，或CABG；既往ASA 治疗疼痛特点 正在发生持续的静息性心绞痛(20 min)持续的静息性心绞痛已经缓解,有很大可能诊断CAD 静息性心绞痛(20 min)，休息或含服硝酸甘油缓解 夜间心绞痛 在过去2 周新发或进展 CCS 心绞痛分级 III/IV 心绞痛，静息痛持续时间延长(20 min)，但中/高度CAD 的可能性 心绞痛发作频率、严重程度、持续时间 低活动域值诱发心绞痛 就诊前2 周至2 月的新发心绞痛UA/NSTEMI 患者近期死亡/非致命MI危险性实用文档特点 高危 中危 低危临床发现 肺水肿，很可能由缺血引起 新发/恶化 MR 杂音 S3 或新发/恶化湿罗音 低血压、心动过缓 年龄 75 y年龄 70 yECG 静息心绞痛伴ST 段压低 0.5 mm 新出现BBB 持续性VT T 波改变 多导联组病理性Q 波/静息ST 段压低 0.1 ng/mL)轻度 心脏TnT,TnI,or CK-MB(e.g.,TnT 0.01,but 0.1 ng/mL)正常Estimation of the short-term risk of death and nonfatal cardiac ischemic events in UA/NSTEMI is a complex multivariable problem that cannot be fully specified in a table such as this;this table is mean to offer general guidance&illustration rather than rigid algorithms.Braunwald E,et al.AHCPR Publication No.94-0602:1154.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157,Table 7.UA/NSTEMI 患者近期死亡/非致命MI危险性（续）实用文档UA/NSTEMI 出院时长期抗拴治疗的推荐药物治疗 裸支架组 药物涂层支架组ASA 162 to 325 mg/d 至少1个月，随后 75 to 162 mg/d 无限期使用(Class I,LOE:A)&氯吡格雷75 mg/d 至少1个月，可以延长至1年(Class I,LOE:B)Add:华法林(INR 2.0 to 2.5)(Class IIb,LOE:B)继续服用上述抗血小板治疗Yes No抗凝指征?ASA 75 to 162 mg/d 无限期使用(Class I,LOE:A)&氯吡格雷75 mg/d 至少 1 月(Class I,LOE:A)可延长至1年(Class I,LOE:B)ASA 162 to 325 mg/d 至少 3 6个月,t随后75 162 mg/d 无限期使用(Class I,LOE:A)&氯吡格雷 75 mg/d 至少服药1年(Class I,LOE:B)Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157,Figure 11.INR=international normalized ratio;LOE=level of evidence.UA/NSTEMI 的出院患者实用文档STEMI治疗的目标:缩小梗塞面积 保护心功能 防治併发症 降低死亡率实用文档STEMI治疗的关键 迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管是 心肌梗塞治疗的关键实用文档STEMI的处理 PCI 血管通畅率高，再梗和卒中的发生率低，有利于立即危险分层 如果发病12小时之内就诊，同时具备合格的PCI导管室，应进行PCI 溶栓治疗 易于获得，易于实施 如果无禁忌证，且无法进行PCI，应在患者到达急诊室后30分钟以内进行溶栓治疗(如果在发病后12小时以内)实用文档 再通率为再通率为6080%6080%且残留狭窄且残留狭窄 再通者中达再通者中达TIMITIMI血流血流33级者约为级者约为5060%5060%再通者中，再通者中，TIMITIMI血流血流22级者再梗塞率高级者再梗塞率高 临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标 不是全部不是全部AMIAMI患者都适合于溶栓（约患者都适合于溶栓（约25%25%）12%12%出血并发症出血并发症 心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高 心源性休克效果差心源性休克效果差溶栓治疗不足之处实用文档STEMI的治疗策略ST抬高急性MI有导管室、有经验医生，1小时内可手术是否大面积MI 小面积 无禁忌 溶栓禁忌直接PCI 直接PCI或溶栓溶栓治疗 转院行PCI实用文档溶栓无再通 病情不稳定早期药物治疗造影大面积心梗 小面积心梗TIMI血流晚期TIMI1级 TIMI2级TIMI3级补救性PCI 考虑支架，b/a，IABP 不能PCI者考虑CABG同左 血流动力学稳定者择期PCISTEMI的治疗策略实用文档预测STEMI患者死亡的因素 年龄 65岁 临床心力衰竭的证据 糖尿病 肾功能不全 既往心肌梗死 就诊时间(发病12小时后施行再灌注治疗的意义有限）实用文档要点1 中、高危的UA/NSTEMI患者受益于早期介入的治疗策略 UA/NSTEMI的早期治疗 ASA,肝素,硝酸酯,-阻滞剂,GP IIb/IIIa 拮抗剂,氯吡格雷和他汀类 在ACS或STEMI并接受了早期PCI的患者，LMWH(依诺肝素)是普通肝素的适宜的替代药物实用文档要点2 临床预测急性STEMI患者死亡的指标包括：发病就诊的时间、年龄大于65岁、心力衰竭、糖尿病、肾衰和既往MI 对所有STEMI患者，在发病12小时内，应立即再灌注治疗，推荐采用PCI 大多数 STEMI 患者应早期服用口服阻滞剂 前壁MI、肺瘀血或LVEF40%的STEMI患者应接受ACEI治疗 实用文档鉴别诊断 主动脉夹层血肿 肺栓塞 消化道溃疡穿孔 张力性气胸 食道破裂实用文档要点3 STEMI患者提示溶栓成功的指标包括：胸痛缓解、ST段回落、和/或出现再灌注心律失常 在 STEMI患者,不需要对再灌注心律失常进行处理 除非出现再发心肌缺血、持续性ST段抬高或血液动力学不稳定（包括CHF），否则没有指征进行急诊冠脉造影.实用文档要点4 STEMI患者应该尽快接受再灌注治疗 在无禁忌证的前提下，如果STEMI患者不能在90120min内接受PCI的再灌注治疗，患者应接受溶栓治疗 糖蛋白受体阻断剂适用于ACS、并接受了冠脉PCI的患者实用文档要点5 AMI的药物治疗包括阻滞剂、阿司匹林、ACEI和他汀 对大多数患者，后期溶栓无益，并可能导致梗塞灶周围的出现带 对存在持续缺血、肌钙蛋白升高或其他高危特征（静息心绞痛伴ST改变、CHF）的患者，有指征合用糖蛋白 IIb/IIIa阻滞剂、阿司匹林和肝素实用文档要点6 对胸痛、CAD中危患者，有指征接受非创伤性检查 对胸痛、但冠心病危险低、静息和运动心电图正常的患者，住院期间可以不进行冠脉造影 对存在高危特点的患者，应进行急诊冠脉造影:心肌酶谱升高 低血压 LVEF降低 UA/NSTEMI患者出现新的心电图改变实用文档要点7 右心梗死是下壁梗死患者出现低血压的原因，需要进行适当地扩容 当患者出现右心衰、且不伴肺淤血的证据时，应考虑右心室梗死是导致患者低血压的原因实用文档谢 谢实用文档