肠造口及其周围并发症的处理.doc

肠造口及其周围并发症的处理肠造口常见并发症：一出血 (Stomal bleeding):通常在术后72小时内发生。临床病症：造口粘膜外表出血，造口与皮肤的边缘渗血；肠腔内出血。原因：1 手术时止血缺乏:术后早期大出血那么可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落；2 造口与皮肤的边缘渗血多源于肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉；3 病人凝血功能障碍放疗或化疗后血小板过低；4 造口用品使用不当；5 肠腔内出血：血或血块从肠腔内流出多见于消化道疾病如应激性溃疡。护理措施：1 查找出血原因；2 密切观察：出血的量颜色等，并做好记录和交班；3 止血：轻微出血用棉球或纱布加压即可；效果欠佳可用皮肤保护粉或藻酸钙敷料再进行按压； 假设出血较多较频，用1肾上腺素溶液浸湿的纱布加压，或云南白药粉外敷后用纱布加压。4 检查血液凝血功能；5 选择适当的造口用品；6 大量渗血，那么需入手术室治疗或输血；7 肠腔内出血，报告医生治疗原发病。二水肿Stomal oedema临床病症：造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮。通常发生在术后早期。原因：腹壁及皮肤开口过小， 低蛋白血症。护理措施：1 轻微者暂不用处理；2 严重者用3%高渗盐水湿敷或硫酸镁湿敷；3 评估造口用品的使用技巧，大2-3mm,防止造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死；4 后期出现造口水肿，大多发生在癌症晚期病人出现低蛋白血症伴全身水肿；5 使用大容量，一件式造口袋，底板柔软， 注意裁剪技巧。(三)缺血 Ischaemic临床病症：最严重的早期并发症，往往发生在术后2448小时1 轻度造口缺血坏死：造口边缘暗红色或微呈黑色，范围不超过造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口皮肤无改变；2 中度造口缺血坏死：造口粘膜外中23呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但造口中央粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜出血；3 重度造口缺血坏死：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点，为严重缺血坏死；原因：1 手术时损伤结肠边缘动脉；2 当造口形成时，切除过多血管；3 提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管导致供血缺乏；4 造口腹壁开口太小；5 缝线过紧过密；6 造口被过小或过硬底板压迫。护理措施：1 密切观察及报告；2 用透明造口袋方便观察，造口粘膜完全变黑，应同时检查肠腔血运情况；3 去除及防止一切可能加重造口缺血坏死的因素，底板开口要比造口大，防止紧压造口；4 严重者需要手术治疗；5 假设是造口肠段坏死在筋膜下，肠内容物可渗至腹腔引起粪水性腹膜炎，需立即急诊手术；6 正常局部和坏死局部的表皮组织出现明确界线后，予去除坏死组织，粘膜缺血局部会自动脱离，去除坏死组织后会愈合；7 缺血会引致皮肤黏膜别离，形成二期愈合，故会有疤痕形成，日后造口可能会有回缩及狭窄。(四)皮肤黏膜别离Mucocutaneous separation临床病症：肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处别离，常见于术后早期。原因：1 组织愈合不良:营养不良、糖尿病、血液循环差局部缺血坏死； 2 造口张力过大:造口形成时皮下组织切除过多，残留空腔；3 缝线脱落或病人对缝线敏感，继发皮下感染。护理措施：1 预防:手术前改善病者营养状况；2 用棉签探查别离的深度，去除局部的黄色腐肉或坏死组织；3 假设表浅者可用亲水性敷料如溃疡粉涂上后，再用 防漏膏保护别离部份；4 假设别离范围大、深及渗液多，生理盐水清洗后，予海藻类敷料填塞，用防水性敷料或防漏膏保护别离部份，再贴造口袋。一般2-3天更换一次别离处敷料及造口袋；5 皮肤黏膜别离处愈合后，指导扩肛，预防造口狭窄。 五狭窄 Stenosis临床病症：造口皮肤开口细小， 难于看见黏膜；或造口皮肤开口正常，但指诊时手指难于进入， 肠管周围组织紧缩。发生造口狭窄后，肠内容物排空不畅，出现粪便变细及地位性不完全性肠梗阻的病症。造口狭窄的发生率约为18.5。原因：1 手术时皮肤开口或腹壁内肌肉层开口太小；2 造口局部缺血坏死或皮肤黏膜别离后形成疤痕；3 克隆氏病复发；4 肿瘤压迫肠管；5 筋膜或皮肤疤痕组织收缩二期愈合。护理措施：1 指导扩肛 ：带手套用小拇指慢慢好转后用食指沾润滑剂轻轻进入造口，停留35分钟，每天一次，须长期进行。无效者需手术治疗；2 泌尿造口， 可能需要放入导尿管；3 降结肠或乙状结肠造口 : 观察是否有便秘阻塞造口，如为便秘，遵医嘱服用泻药；4 饮食指导，保持大便通畅，防止进食难消化的食物，如蘑菇、玉米等以免堵塞造口。5 假设狭窄严重影响排便，需要外科手术治疗。六回缩 Retraction临床病症：造口内陷低于皮肤外表，引起排泄物渗漏，导致造口周围皮肤皮肤损伤。原因：外科手术肠游离不充分，产生牵拉力；肠系膜过短；环状造口的支架过早除去；患者术后体重急剧增加，造口周围脂肪组织过多，以致造口内陷；造口周边缝线固定缺乏或缝线过早脱落；造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成。护理措施：微凸底盘可用于非严重的病例；皮肤有损伤者，可用护肤粉或无痛护肤膜；乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤 ，考虑用结肠灌洗法；减轻体重；严重的病例可能需要手术治疗。七脱垂 Prola临床病症：发生率约为8.5% ，表现为肠管由造口内向外翻出来，可有数厘米至cm，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死。对患者心理影响较大。原因：肠管固定于腹壁缺乏；腹壁肌层开口过大；腹压增加；腹部肌肉软弱护理措施：选择一件式透明造口袋造口袋，可容纳脱垂的肠管，便于观察；指导患者准确测量造口大小及掌握正确的粘贴方法，尺寸要恰当以肠管直径最大为标准，不能单纯测量底部，减少换袋次数；指导将脱垂的局部从造口推回腹内；指导患者了解肠梗阻、肠坏死的病症和体征；心理上的支持；反复回纳无效的严重病例需要手术治疗。八肉芽肿 Granuloma临床病症：通常发生于黏膜与皮肤接触处，围绕造口边缘生长，为良性组织。原因：大部份由于缝线引起，也可能由于坚硬造口物品(如底板)刺激造口边缘所致。护理措施：检查造口周围是否有缝线仍未脱落；指导患者正确测量造口尺寸，防止底板经常摩擦造口边缘引起肉芽增生；小的肉芽肿用硝酸银点灼，一般3天/次，大的用线结扎脱落或用激光。九肿瘤转移 Malignancy临床病症：由于肿瘤转移至造口或周围皮肤,造口可能会有出血，溃疡或硬块形成，会引致阻塞，造口或肠管狭窄。护理措施：用较软护肤胶块, 防止损伤及易于黏贴；假设造口出血, 那么需按压或用止血敷料；造口袋要防止气味外泄；减少换袋次数, 防止损伤流血；放疗, 使肿瘤缩小；假设严重阻塞, 可能需要手术开一个新的造口。十黏膜移位 Mucosal transplantation临床病症：肠粘膜移位至造口周围皮肤。由于黏膜有黏液分泌，故引致护肤胶潮湿，容易脱离，容易损伤流血。原因：在造口手术时， 将造口缝于表皮 ；用较坚硬，尺寸过小底板，经常压迫造口边缘，造成损伤，黏膜由损伤部位向外扩展。护理措施：指导病者撕离造口袋及清洁造口时要轻柔，防止再损伤造口；重新量度造口外形及尺寸；护肤粉可用于较细小黏膜；严重者可能需要用海藻敷料。造口旁并发症一过敏性皮炎Allergy临床病症：皮肤红斑及水泡、皮疹，患者自觉受累，皮肤瘙痒，烧灼感，仅限于接触部位，造口袋粘贴部位或整个造口袋有模板样的印记。原因：底板的防敏感胶纸，底板的护肤胶 ，造口袋的材料； 含酒精成份的造口用品刺激，如防漏膏、保护膜、剥离剂；造口用品与皮肤保护膜发生反响。护理措施：询问过敏史， 做过敏试验；更换另一系列造口袋；先涂类固醇药物，10分钟后，用清水洗干净周围皮肤，再贴袋；严重者要由皮肤科医生诊治；对所有产品过敏，如果适合结肠造口灌洗那么可采用灌洗。二接触性或粪水性皮炎 Effluent dermatitis临床病症：由于排泄物持续刺激皮肤引起皮肤糜烂。原因： 护理技术不当；造口位置差；皮肤不平整；回肠造口没有形成一个适当的突起；造口回缩；造口旁疝；体形改变。护理措施：检查刺激源并去除病因；用护肤粉或水胶体敷料于治疗破损部位；指导患者选择适宜的造口用品及正确的贴袋方法。三造口旁疝Parastomal herniation临床病症：可发生于术后数月或数年后；轻者引起造口基部或周围组织鼓起，尤其是坐起或抬头，病症在站立或工作时最为显著，躺下时鼓起局部会消失；排便习惯改变，有些患者在灌肠后会没有粪便和灌洗液排出；严重者小肠会经肠壁疝出，引起肠梗阻；发生率为30-50%。原因：造口位置位于腹直肌外；腹部肌肉软弱， 例如年老或过胖人士；筋膜切口过大；腹壁薄弱:腹部造口周围经过屡次手术；持续性腹压增加例如慢性咳嗽、便秘；营养过剩护理措施： 术后 6-8 星期应防止提举重物，体力劳动的工作应佩戴造口腹带；重新选择适宜的造口袋， 如用较软底板的造口袋；重新指导病者换袋技巧，如利用镜子帮助；观察是否有肠梗阻病症；停止结肠灌洗；减轻腹压，例如慢性便秘，要用药物治疗，咳嗽时，应用手压束造口部份，使腹压减少；减轻体重；情况较轻， 可佩戴特制的造口腹带扶托。 四增生Hyperplasia临床病症：由于排泄物长期刺激表皮细胞致皮层增厚，增厚局部表现为不规那么或突出皮肤外表数毫米，有深棕色，灰黑色或灰白色的色素沉着，患者有时会感觉到有疼痛，损伤后易出血。原因： 底板尺寸开口过大，导致皮肤外露，经常接触排泄物所致。护理措施：评估病者换袋技巧；协助重新测量尺寸；增生部位可尝试用凸面护肤胶将之压平；损伤部位可用护肤粉；假设增生严重， 影响造口袋黏贴及持续有痛楚， 可能需要手术治疗。五感染Infection有毛囊炎和细菌感染。原因：去除毛发方法不当，如用干的剃毛方法，或剃毛太频繁；不小心去除造口袋造成造口周围皮肤损伤。护理措施：指导病人使用电动剃须刀，毛发长的先剪短；指导正确撕除造口袋，防止损伤；造口袋更换的时间应适宜；必要时遵医嘱使用抗生素。六脐周静脉曲张Caput Medusa0临床病症：造口周围皮肤呈蓝紫色；曲张的静脉损伤后容易导致出血。原因：因肝脏疾病引起门静脉高压，多见于门静脉高压、肝硬化等护理措施：撕造口袋及清洗造口时动作要轻；防止硬底盘，减少更换底板次数；轻微出血，按压出血点或用硝酸银棒点灼；出血严重时要结扎或将造口移位。（七） 尿酸结晶Urinary encrustation 临床病症：尿路造口特有的并发症，表现为白色粉沫状晶体黏附在造口或周围皮肤，磨擦后容易引起出血。原因：细菌将尿素转变为晶体，黏附在造口或造口周围皮肤上。护理措施：用5%醋酸或 1/3 浓度白醋清洗；大剂量维生素C (每天4 gm)， 使小便呈酸性；增加水份， 每天 20003000ml；选择适宜的造口产品；造口袋要有防倒流瓣设计、晚间要接床边袋。八压疮 Pressure ulcer临床病症：皮肤缺损，感觉疼痛；在造口旁皮肤；对正常愈合的方法均无效。护理措施：按压疮不同分期进行处理，必要时指导使用灌洗系统。