医疗纠纷典型案例在骨科教学中的应用.doc

医疗纠纷典型案例在骨科教学中的应用曾逸文 王大林 王黎明 桂鉴超 蒋纯志南京医科大学附属南京第一医院骨科，江苏 南京 210006 摘要 正确应用医疗纠纷典型案例于骨科教学之中，有利于树立学生学习的迫切性，加深对骨科专业特点的认识；有利于培养学生的高度责任心和良好职业道德素质；有利于培养学生技能操作中严谨认真的科学态度，强化学生记忆，提高教学效果，增强法律意识，预防医疗过失事故，防患医疗纠纷于未然 。关键词：医疗纠纷；临床教学 随着改革开放的不断深入，我国法制建设逐渐完善，人们法律意识和自我保护意识也迅速提高，对医疗质量和水平也相应提出了越来越高的要求，医疗过程中纠纷的产生不可防止。近几年我国医疗纠纷每年以10的速度递增，而外科领域发生的医疗纠纷，约占整个医疗纠纷的562一6711。而骨科由于其专业的特殊性，因而占有相当大的比重。几年来，笔者正确应用典型案例于骨科教学之中，对培养学生的高度责任心和良好医德，强化学生记忆，提高教学效果，增强法律意识，预防医疗过失事故，防患医疗纠纷于未然，取得较好效果。1、通过向学生讲述骨科医疗纠纷高发的原因有利于树立学生学习的迫切性，加深对骨科专业特点的认识。骨科医疗纠纷高发原因在于：(1)骨科病人多为突然发生，病人各种隐匿性，不确定及不可预测因素很多；(2)病人强烈的就医心理，对医院技术的过高期盼与目前实际医疗技术水平之间存在的差异极易使患者产生失落心理向学生讲述骨科病人“三分治疗，七分康复，恢复周期长，术前评估、术中决策、术后康复锻炼存在很多不可预测因素，从而教育学生不仅要注重诊断和治疗方法的学习，还要学习术后康复锻炼的知识。2通过典型骨科医疗纠纷向学生灌输围手术期工作重要性的意识。做好术前准备，完善术前谈话，尊重患者的知情同意权，医疗文书的及时、正确地记录病情变化；术中按术前手术方案施行手术，显得特别重要。在临床教学过程中，笔者以车祸致双下肢开放性骨折为例，术前手术医生未全面系统查体，术后查房不仔细，在术后1周才发现患者存在高位截瘫，患者家属对此存在异议，引起医患矛盾激化上升为暴力冲突。以此纠纷为例向学生灌输术前全面查体的重要性，及骨科查体必须关注四肢感觉运动。防止只注重患者局部情况的检查。而无视全身生命体征及四肢感觉运动的观察。手术医生必须全面、细致地查看病人。特别注意仔细询问病史，详细了解伤因，目前，骨伤病人约有70一80为交通伤及工伤事故，常为多发伤，13骨折为开放性；粉碎性，周围组织挫伤严重。对多发伤病人尤其要了解受伤后的病情变化，包括有无昏迷，呕吐史，伤口大小，污染程度及出血量多少；有无血糖升高及合并症；需仔细阅读x光片及检验资料；有无明确手术指征，做到心中有数。防止因漏诊和误诊而对患者造成伤害及本可防止的医疗纠纷。第一作者简介：男(1963)副主任医师，研究方向：创伤骨科，脊柱外科。 ：02552271040 完善术前谈话，提高语言艺术：患方的知情及同意并签署书面的手术同意书至关重要。医方有满足患方对医疗信息需要的义务让患方自觉自愿要求手术并承当相关医疗风险是术前谈话的目的，更是医院预防医疗纠纷的有效途径。必须充分表达患者的知情同意权。将手术方案详细告之患者及家属。谈话内容应包括：(1)手术目的： 让患者及家属了解患者的诊断，而手术是治疗这种病的最正确选择，有些疾病也可进行保守治疗。要讲明手术治疗与保守治疗相比的优越性。(2)必须向患者及家属介绍各种手术常见的意外情况，目前我们对手术可能出现的问题的解释仅仅是一些格式化、纯医学化的语言，并且解释不全、不深、不透，这是目前医疗纠纷最常见，最普遍的原因。因此，谈话务必清楚，详尽，透彻，应充分讲明手术并发症发生的可能性，既要到达签字的目的又不至于让患者有太多的顾虑。多用中性和陈述性语言讲明手术方法，手术效果，手术风险 (3)分析两种结果：就是告诉患者及家属手术成功的结果，但也存在发生严重并发症及某些意外的可能。骨科疾患，简单讲保守治疗和手术治疗，如一个腰椎间盘突出症病人，必须向患者说明有8590的病人保守治疗可以治好， 只有1015病人保守治疗无效或效果不好，需要手术；而在手术病人中，有10的手术效果也不好。(4)内固定使用介绍：骨科手术的一大特点是内固定植入材料和器械的使用。内固定材料有国产、合资、进口之分其价格也相差数倍。在术前应告知再好的固定材料都不能代替自身组织。存在疲劳、断裂及异物排斥的可能，以促使患者配合治疗，严格按医嘱执行。因内固定选择和松动断裂出现的医疗纠纷常有报道。 (5)在医务人员充分告之的前提下要求患方明确签署“明白上述条款，愿意承当手术风险，同意手术，要求使用国产或进口内固定材料，并签名确认。 3、典型案例的应用有利于学生职业道德素质的培养。“医者父母心，这是中国古代人民对医生医德的高度赞美。现如今，随着社会的深刻变迁，国家社会保障制度和医疗制度的改革，医患关系发生了深刻的变化，医患矛盾日益突出。作为医务工作者，必须认清医患关系的新型变化，以适应人民群众对医疗效劳的需求。医学院校的一个重要责任，就是培养医学生的职业道德素质2。 自学生第一节外科学课程开始，即强调学习外科的目的就是全心全意为人民效劳，要时刻为患者着想，不怕苦，不怕累，不计较个人的利害得失，以白求恩为典范，对技术精益求精，对工作极端负责任。克服社会上一切向钱看的错误思想，时刻想到外科手术人命关天，所操作的每一针一线都与生命息息相关，所以必须以高度的责任心对待每一项工作，以免给患者带来不应有的痛苦。如讲授骨科术后并发症阐述切口感染原因时，提出除常见原因外，异物存留也是导致感染原因之一，并将由于术中责任心不强导致纱布遗留体内，引起感染的案例介绍给学生，予以警示，强调作为手术人员责任重大，来不得半点粗心大意，必须待患者如亲人，真正做到全心全意。临床实习阶段是一个非常重要的时期，医学生从校园和课堂即将走向社会，因而处于一个塑型期。在临床实习阶段加强职业道德素质教育，具有十分重要的意义。 4 培养学生技能操作中严谨认真的科学态度外科学是一门实践性学科，外科医务工作者必须具备高度的无菌观念和熟练的手术操作技能，而学生操作技能的提高，主要靠实验课培训3。在实训过程中，笔者以在儿童肱骨髁上骨折手法复位石膏固定术中，由于手法粗暴将肱动脉损伤致上肢缺血性肌挛缩造成严重功能障碍。脊柱手术术中探查因牵拉脊髓致截瘫引起严重后果的案例介绍给学生，强调粗暴操作的严重后果，指出严谨认真细致操作和严格无菌的重要性，使学生从第一次外科实验课开始，即扎扎实实，一丝不苟，为日后工作打下良好的根底。5 提高法律意识，防患于未然随着临床工作中医疗纠纷的不断增多，患者索赔金额不断刷新，有些还被媒体炒作的沸沸扬扬，而医学生作为未来的医务工作者对医疗纠纷的防范意识相对淡薄，自我保护能力很低。为适应时代开展的需要，在外科教学中利用典型案例警示学员，加强防范意识的教育。如在学员临床实习前的岗前培训中，谈到严格遵守医院的各项规章制度和各种技术操作规程，认真书写医疗文件时，以某高龄老年患者跌倒致一侧下肢疼痛无力就诊骨科为例，家属否认有高血压、脑堵塞等慢性疾病史，误导并要求医生行拍片检查排除骨折可能，拍片检查阴性，后内科会诊考虑脑出血，住院后3小时内出血量急剧增多导致脑疝，虽经积极抢救仍未能挽救生命，当家属提出异议后，由于该骨科医生在病历中未注明家属否认有心脑慢性疾病史，未量血压，院方专家组鉴定认为存在局部医疗缺陷，如均能按医疗规程操作，有较为详细的记录，就可防止此类纠纷的发生。 用防止纠纷发生的案例教育学生，强调规章制度和医疗技术操作规程的重要性和必要性，在执行的问题上绝无生人熟人之分也无事情大小之别，必须认真履行一丝不苟。同时强调提高法律意识的重要性和必要性，因为医院和法院之间距离并不遥远，医务工作者本身就是一脚踏在医院一脚踏在法院，医疗工作中所书写的每一份医疗文件当发生医疗纠纷时就具有了法律效应，特别是我国实行新的医疗事故处理方法 举证倒置以来，医务工作者的一举一动、一言一行都将会成为具有法律效应的例证，过失医疗纠纷的产生与违反规章制度和技术操作规程密切相关。作为医务工作者必须增强法律意识，在医疗护理过程中严格按规程办事，同时对临床医疗上一些常见并发症进行普及宣传，让广阔患者了解，从而加深医患之间的相互理解，有效的防范医疗纠纷的发生。 总之，在外科教学中正确运用典型案例，既可提高学习兴趣，强化学生记忆，提高学习效果；又可使学生引以为戒，少走弯路，防患于未然，减少医疗纠纷发生，更有利于培养学生高度责任心和良好的医德。 参 考 文 献1.林立，裴国献，顾立强，等做好术前准备减少骨科急诊术后医疗纠纷的体会中国局部解剖学杂志,2003，12(1)：46. 2.蒋赞利，茅祖斌，吴小涛.论医学生在外科实习教学中综合素质的培养.继续医学教育,2OO3,l74:40-42. 3.陈振强，张颖.现代外科教学中的一些思考.南京中医药大学学报, 2O06,74:246.