白疕寻常性银屑病中医临床诊疗方案.docx
白尼寻常性银屑病中医临床诊疗方案、概述：银屑病是一种以皮肤斑，表面覆盖多层银白色鳞屑为特征的慢性皮肤病。本病属中医“白疟”范畴，古 代文献又有“干廨”之称。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标 准中医病证诊断疗效标准(ZY/TOOL 294)。(1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴 状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。 鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同 形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。(2)好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发 全身。(3)部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲 板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者 可见束状毛发。(4)起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏 轻。可有家族史。(6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内2、以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效, 分4级判定。计算公式：（尼莫地平法）为：疗效指数（n）=（治疗前积 分一治疗后积分）/治疗前积分X 100%。临床痊愈：皮损全部消退，临床症状消失，证候积分减 少 95%。显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95%证 候积分减少270%。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70%证候 积分减少三50%。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化， 证候积分减少不足50%。（二）评价方法1、皮损严重程度评分一PASI评分（表1）表1： PASI评分表PASI评分二头部面积分义头部严重程度分（D+I+E） X0. 1+上肢面积分X上肢严重程度分（D+I+E） X0. 2+躯干面积分义躯干严重程度分（D+I+E） X0. 3+下肢面积分X下肢严重程度分（D+I+E） X0.42、中医证候的改善，采用中医主要临床症状评估量表（表2）评价参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科 技出版社，2002年）制定。有中性多形核白细胞堆积棘层增厚。表皮突呈规则性向下延 伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有 炎性细胞浸润。2、西医诊断标准：参照临床诊疗指南一皮肤病与性 病分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年)。(1)多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上 呼吸道感染诱发。(2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有 仅局限与某一部位者。(3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块, 可融合成片，边界清楚周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆 盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透 明薄膜(薄膜现象)；刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz征)。 白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形 态多样，可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。(4)发生于头皮者，发成束状。可有指(趾)甲受累，黏 膜损害。(5)临床分为三期：进行期、静止期、消退期。(6)慢性病程，甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重, 春夏减轻或消失，亦有与此相反者。(7)组织病理：表皮改突出现较早，主要为角化不全，有时角质层内或其下方可见Munro微脓肿。颗粒层变薄或消 失。棘层肥厚，表皮喳延长。真皮乳头部血管扭曲扩张，轻 度增厚。乳头上方表皮变薄。真皮上部有轻度至中度炎细胞 浸润。（二）证候诊断1、血热证：新出皮疹不断增多，迅速扩大；皮损潮红, 银白鳞屑，有筛状出血，瘙痒，可伴有尿黄，便干。舌质红, 舌苔薄黄或白；脉弦滑或数。2、血燥证：皮损淡红，干燥脱屑，可伴有破裂，口干 咽燥。舌质淡，舌苔少或薄白，脉缓或沉细。3、血瘀证：皮损肥厚浸润，经久不退，颜色暗红，鳞 屑附着紧密，女性可有痛经舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；脉涩 或细缓。三、治疗方案（一）中医辨证论治1、血热证治法：凉血解毒。方药：犀角地黄汤加减，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐 花、紫草、草河车、生地，白鲜皮，赤芍。加减：夹风者，选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙、 全蝎、娱蚣、乌蛇等；夹瘀者，选加丹参、鸡血藤等；热重 者，选加白茅根、大青叶；夹湿者，加苦参；夹毒者选加忍 冬藤、银花、地丁、板蓝根、生甘草等；咽痛者，加北山豆根。中成药：可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液（颗粒）等。2、血燥证治法：养血解毒。方药：当归饮子加减。丹参、当归、生地、麦冬、元参、 鸡血藤。加减：热重者，选加银花、赤芍、紫草、天花粉；夹毒 者，选加草河车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘 草；夹瘀者，选加桃仁、红花、川苜；燥甚者、选加麻仁、 天冬；夹风者，选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、 全蝎、娱蚣等；阳虚者，选加细辛、附子等：脾虚者，选加 黄茂、白术、茯苓、苍术等。中成药：可选用四物合剂、六味地黄丸等。3、血瘀证治法：活血解毒。方药：桃红四物汤加减，白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、 红花、鸡血藤、桃仁、丹参、当归、川可。加减：热重者，选加大青叶、紫草；夹瘀者，选加赤芍、 三棱；夹燥者，选加生地、麻仁、元参；咽痛者，选加北豆 根；夹湿者、选加苦参、虎杖、陈皮。夹风者，芥、防风、 白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、娱蚣等；气虚者，加黄芭等;阳虚，细辛、附子等；脾虚者，选加黄芭、白术、茯苓、苍 术等。中成药：可选用大黄蛰虫丸（胶囊）、血府逐瘀丸（胶囊） 等。（二）中医外治法1、中药湿敷：适用于血热证，皮损色红者。选取清热 凉血、燥湿解毒中药按3%10%比例加水煎汤待凉，以8 层纱布浸湿后贴敷患处，每次2040分钟，每日12次。2、中药浸浴：适用于血燥证、血瘀证，皮损色暗或淡, 静止或趋于消退者。根据病情选用养血活血润燥止痒药物， 煎汤浸浴或熏蒸，每次2040分事或隔日1次。或可根据 病情选用矿泉浴治疗。可根据病情选用腿浴治疗器、智能型中药熏蒸汽自控治 疗仪、熏蒸床（坐式）医用智能汽疗仪等中医诊疗设备。3、中药软膏；根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中 药软膏外涂患处，以安抚为主，避免刺激，每日2次。肥厚 皮损可使用封包方法。（三）针灸疗法1、体针：取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、陶道、 肩胛风、肝俞、脾俞等穴位采用泻法。留针2030分钟， 每日或隔口 1次。或穴位注射，每日或隔日1次。进行期禁 用，使用时注意有无同形反应。2、拔罐：进行期禁用。适用于肌肤丰厚处，皮损肥厚、 顽固经久不退者。可采用走罐疗法，拔罐时先在所拔部位的 皮肤或罐口上，涂一层凡士林等润滑剂，再将罐拔住。然后 医者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往 返推动，至所拔部位的皮肤红润、冲血，甚或瘀血时，将罐 起下。每口或隔日1次。（四）其他疗法：根据病情选择窄谱UVB、PUVA、高能紫 外光照射、准分子激光、低频治疗仪、中频治疗仪、光电治 疗仪、数码经络导平治疗仪等进行治疗。（五）护理1、饮食：一般给予普食，少食油腻食物，忌食酒类、 辛辣刺激性发动风之品。2、情绪调理：勤与患者沟通，可采用倾听、安慰病人 的方法，避免急躁不安情绪，忌怒，心情舒畅，保持良好情 绪。3、健康指导：向患者讲解本病特点、治疗过程、用药 常识、预防复发措施及注意事项。指导患者生活规律，起居 有常，合理调配饮食，戒烟戒酒，避免外伤和溢用药物，以 防本病复发。1、并发症处理（1）寻常型白花若伴有继发感染，宜予以抗生素抗感 染治疗，进展期白疟除中药外，可给予维甲酸制剂。(2)特殊型白泥全身泛发脓疱型、红皮病型，应中西 医结合治疗。(3)关节型白泥因伴有骨质破坏，故需早期应用慢作 用药，如甲氨喋玲，磺胺硫氮毗咤等。2、饮食忌辛辣食物、牛、羊肉和酒。3、急性进行期患者局部皮损避免应用刺激性强的外用 药。4、注意冷暖调摄，加强锻炼，提高机体免疫力，防止 感冒。五、难点分析及解题思路银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病。给病人带来极大 的身心痛苦，临床医生颇感棘手。多年某对本病进行了大量 研究，人力物力都投入不少，但仍有诸多问题没有突破。难点之一：病因方面与本病的发病有关的因素很多，诸如遗传、感染、精神 因素、内分泌因素、代谢障碍、免疫紊乱等。但迄今为止， 对于其发病机制尚无定论。难点之二：治疗方面银屑病的治疗是当前国内外学者极为关注的问题。目前 西医治疗用药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、 抗生素类、维生素类药物等。部分药物疗效好，但存在极大 毒副作用而临床无法推广用之。中医治疗本病辨病与辨证结 合，分型与分期兼顾，临床确有一批疗效甚好的验方、复方, 但疗效缓慢，疗程长，且缓解病情者多。总之，本病的治疗 缺乏特效药，没有根治手段。难点之三：复发问题银屑病不是不治之症，不是没有治愈的可能性，但是本 病的复发性一直以来困扰着医生和病人，特别是使病人对治 疗失去信心，而目前尚无任何能遏制该病复发的药物。这是 本病难点中的难点。基于以上的问题，我们今后研究需要有一定的针对性： 进一步对本病的病因病机深入研究，只有对本病的发病机 制有清晰的认识，才有可能找到治疗上和预防复发的突破。 走中西医结合的道路，扬长避短，取西药见效快的特点与 中药疗效满意、安全无副作用等有机结合，研制一批安全特 效的药物，同时对目前疗效肯定的中药验方、复方进行系统 的实验研究，了解其作用机制。用现代医学模式的观点防 治认识教育基础上，将生物、心理、社会三方面的因素有机 结合，重视心理因素在本病的发病加重及复发中的作用，医 患合作，给患者更多关心和理解，解除思想顾虑，避免精神 紧张，合理安排生活，注意饮食调节，工作量力而行。治疗 上要采取针对性防范性措施，避免感染因素，避免用药不当、 不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生，合理恰当用 药，力求简单有效，仔细观察病情，避免诱发因素。实验研究发现，银屑病患者即使在临床治愈后，其实验 室检查亦存在异常，如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉 积；皮肤损害消退处的微循环虽有改善，但仍未恢复正常； 电镜发现治愈病例个别棘细胞核仍较大，线粒体聚集仍存 在，线粒体崎模糊。所有这些都说明经过临床治愈的病例， 表皮组织的显微结构仍保留着治疗前病变细胞的特点，表明 表皮细胞尚未完全恢复正常，这可能是本病易复发的重要原 因之一。因此我们认为本病临床治愈后还需巩固治疗23 个月，否则皮肤损害消退后马上停药易致本病。六、疗效评价（一）评价标准1、以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效, 分4级判定。计算公式：（尼莫地平法）为：疗效指数（n） =（治疗前积 分一治疗后积分）疗前积分X 100%临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，nN95%。显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95%>nN 70%。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70%n250%。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，n<50%o
