高血压与房颤ppt课件.pptx
高血压和心房纤颤高血压和心房纤颤第一部分第一部分 概述概述心房纤颤心房纤颤 30与高血压相关的心律失常：与高血压相关的心律失常：心房心房（房早房早PAB、房速房速AT、房扑房扑AFL、房颤房颤AF）心肌肥厚心肌肥厚,顺应性减低顺应性减低,心房扩大心房扩大心室心室（室早室早PVC、室速室速VT、室扑室扑VFL、室颤室颤VF）传导阻滞传导阻滞 高血压相关的心律失常高血压相关的心律失常房颤的病因房颤的病因器质性心脏病器质性心脏病高血压高血压冠状动脉疾病冠状动脉疾病二尖瓣疾病二尖瓣疾病 心肌病心肌病 先天性心脏病先天性心脏病 心包炎心包炎 预激综合征预激综合征非器质性心脏病非器质性心脏病 肺病肺病(COPD,肺炎肺炎,栓塞栓塞)甲亢甲亢 酗酒酗酒“假日心脏综合征假日心脏综合征”甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤(茶碱茶碱,咖啡因咖啡因)全身性疾病全身性疾病(败血症败血症,恶性肿瘤恶性肿瘤,电解质紊乱电解质紊乱)孤立性房颤孤立性房颤多项研究显示多项研究显示高血压显著增加房颤风险高血压显著增加房颤风险 Savelieva I&Camm AJ.J Intern Med.2001;250:369-372与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加CH 研究研究(全部房颤全部房颤)CH研究研究(新发生房颤新发生房颤)Framingham 研究研究Manitoba 随访研究随访研究Rotterdam/Goteborg研究研究房颤风险增加比例房颤风险增加比例房颤风险增加比例房颤风险增加比例 (%)(%)约约50%以上房颤患者合并高血压以上房颤患者合并高血压1.Hohnloser SH,et al.Lancet.2000;356:1789-94 2.Carlsson J,et al.J Am Coll Cardiol.2003;41:1690-6 3.Wyse DG,et al.N Engl J Med.2002;347:1825-33 4.Van Gelder IC,et al.Am Heart J.2006;152:420-65.Opolski Chest.2004;126;476 6.Robby N,et al.Eurheartj.2006;27:953-942 7.S.H.Hohnloser et al.N Engl J Med 360;7 feb 12 2009(online)8080高血压患者高血压患者高血压患者高血压患者 (%)(%)6060404020200 04949555562.662.664.464.451517171PIAFPIAFRACERACESTAFSTAFHOT CAFHOT CAF AFFIRMAFFIRMpredominantpredominantAFFIRMAFFIRMoveralloverallCHARMCHARMRECORDRECORDAFAFHeart SurveyHeart SurveyACTIVE iACTIVE iATHENAATHENA51.851.8686886.686.686.386.390906363高血压高血压左室舒张压左室舒张压房颤房颤左房压过高左房压过高左房增大左房增大 出现折返病理基础出现折返病理基础左房及肺静脉扩张左房及肺静脉扩张电生理重构电生理重构(受牵张的活化离子受牵张的活化离子通道开放发生改变通道开放发生改变)触发心房活动触发心房活动交感兴奋性过高：交感兴奋性过高：Ca2+释放释放RAS过度激活过度激活炎症、纤维化炎症、纤维化心房结构重构心房结构重构Audris Aidrius.Current Pharmaceutical Design.2007;13:2545-2555高血压导致房颤的发病机理高血压导致房颤的发病机理8房 颤健 康 心 脏影响因素影响因素 高血压病程：长高血压病程：长 血压水平：高血压水平：高 年龄：高龄年龄：高龄 电解质：异常电解质：异常诊断诊断 高血压病史高血压病史 高血压相关的心律失常高血压相关的心律失常病史、体征（心脏肥大），病史、体征（心脏肥大），胸片，超声心动图，冠脉造影胸片，超声心动图，冠脉造影第二部分第二部分房颤的治疗房颤的治疗心房纤颤的病因心房纤颤的病因器质性心脏病器质性心脏病n n高血压高血压n n冠状动脉疾病冠状动脉疾病n n二尖瓣疾病二尖瓣疾病 n n心肌病心肌病(扩张型、肥厚型、限制型扩张型、肥厚型、限制型)n n先天性心脏病先天性心脏病(尤其是房缺尤其是房缺)n n心包炎心包炎(急性、缩窄性、心脏手术后急性、缩窄性、心脏手术后)n n预激综合征预激综合征n n肺病肺病(COPD,肺炎肺炎,栓塞栓塞)n n甲亢甲亢n n酗酒酗酒“假日心脏综合征假日心脏综合征”n n甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤(茶碱茶碱,咖啡因咖啡因)n n全身性疾病全身性疾病(败血症败血症,恶性肿瘤恶性肿瘤,电解质紊乱电解质紊乱)n n孤立性房颤孤立性房颤心房纤颤的病因心房纤颤的病因非器质性心脏病非器质性心脏病房颤的分类房颤的分类The 3 Psn n持久性持久性 不可能转复为窦律不可能转复为窦律n n持续性持续性 有可能被转复为窦律有可能被转复为窦律n n阵发性阵发性 自行转复为窦律自行转复为窦律Gallagher MM and Camm AJClin Cardiol 1997;20:381房颤处理过程中的问题房颤处理过程中的问题n n是哪一类房颤？是哪一类房颤？n n是否需要控制心室率？是否需要控制心室率？n n用什么药物？用什么药物？n n是否需要立即复律？是否需要立即复律？n n用什么方法复律？用什么方法复律？n n怎样维持窦律怎样维持窦律?n n哪些可能造成房颤的因素需要而且可以去除？哪些可能造成房颤的因素需要而且可以去除？n n是否需要抗凝？是否需要抗凝？是哪一类房颤？是哪一类房颤？n n是哪一类房颤：n n阵发性阵发性(paroxysmal)(paroxysmal)n n2424小时小时n n77天天n n持久性持久性(permanent)(permanent)：无法转复：无法转复n n持续性持续性(persistent)(persistent)：上述两者之间：上述两者之间初步评价初步评价n n病史病史n n可疑原发病：高血压、甲亢、风心、预激综合症等可疑原发病：高血压、甲亢、风心、预激综合症等n n体检体检n n甲亢、高血压、心脏杂音、心率、有无心衰甲亢、高血压、心脏杂音、心率、有无心衰n nECGECGn n有无预激（宽大有无预激（宽大QRSQRS波与无房颤时比较）、心率波与无房颤时比较）、心率n n胸相（根据必要性、紧迫性和可行性）胸相（根据必要性、紧迫性和可行性）n n心影大小及形态、有无心衰心影大小及形态、有无心衰n n电介质、心肌酶等电介质、心肌酶等决定是否转复决定是否转复n n房颤持续时间n n484848小时：需要抗凝或小时：需要抗凝或TEETEE（）（）n n持续时间是否超过持续时间是否超过6 6个月个月n n血流动力学状况n n决定是否需立刻转复决定是否需立刻转复n n左心房内径n n舒张末期是否超过舒张末期是否超过50mm50mm决定是否转复决定是否转复n n可能的病因是否去除可能的病因是否去除n n如甲亢、二尖瓣狭窄和返流、高血压、心包索窄如甲亢、二尖瓣狭窄和返流、高血压、心包索窄n nECHOECHO：n n了解心脏结构和功能了解心脏结构和功能n nTEETEEn n了解有无左房（耳）血栓了解有无左房（耳）血栓n n心功能在多大程度上依赖心房辅助泵心功能在多大程度上依赖心房辅助泵n n是否具有维持窦律的有效方法是否具有维持窦律的有效方法48小时内房颤的转复复律的方法复律的方法n n直流电转复n n药物直流电复律直流电复律n n急性阵发性房颤快速心室反应、急性心肌梗死、心绞痛、心衰、预激、有症状低血压而药物治疗反应不佳药物治疗反应不佳房颤转复药物选择房颤转复药物选择n n7 7天以内房颤天以内房颤n n心律平（悦复隆）心律平（悦复隆）n n伊布力特伊布力特n n胺胺碘酮碘酮n n8 8天以上房颤天以上房颤n n有效药物有效药物n n心律平（悦复隆）心律平（悦复隆）n n伊布力特伊布力特n n胺胺碘酮碘酮n n可能有效药物可能有效药物n n索他洛尔（施索他洛尔（施太太可）可）n n氟卡胺氟卡胺房颤普罗帕酮（心律平）转复房颤普罗帕酮（心律平）转复n n适应症n n阵发性房颤阵发性房颤n n无缓慢心律失常史无缓慢心律失常史n n无明显结构性（器质性）心脏无明显结构性（器质性）心脏n n无本药过敏史无本药过敏史n n可能的副作用包括n n低血压低血压n n房扑伴快速心室反应房扑伴快速心室反应房颤普罗帕酮复律房颤普罗帕酮复律n n静脉给药n n1.5-2.0mg/kg/10-20min1.5-2.0mg/kg/10-20min（约为（约为70mg/iv70mg/iv）n n无效无效3030分钟后能重复，最多不超过分钟后能重复，最多不超过2 2次次n n服法n n体重体重70kg70kg以上，以上，600mg600mg顿服顿服n n体重不足体重不足70kg70kg，450mg450mg顿服顿服伊布利特转伊布利特转复复n n静脉给予n n1mg/10min；必要时可重复1次重复n n副作用n nQTQT延长延长n nTdpTdp胺碘酮转复胺碘酮转复n n静脉静脉/口服口服n n6mg/kg/16mg/kg/1小时小时n n1.2g/ivgtt/day1.2g/ivgtt/day或分次口服直至或分次口服直至1010克克n n维持量不超过维持量不超过300mg/d300mg/dn n口服口服n n0.2qid0.2qid一周一周n n0.2tid0.2tid一周一周n n0.2bid0.2bid一周一周n n0.2qd0.2qd维持维持心室率控制心室率控制n n通常使用药物治疗控制室率通常使用药物治疗控制室率n n房室结消融加起搏治疗可有效控制室率房室结消融加起搏治疗可有效控制室率n n使用华法令有效降低栓塞和卒中的危险使用华法令有效降低栓塞和卒中的危险(INR 2.0-3.0)控制心室率控制心室率n n目标n n安静状态：安静状态：60-80/bpm60-80/bpmn n中度活动：中度活动：90-110/bpm90-110/bpmn n2424小时小时小时小时HolterHolter监测：目标监测：目标监测：目标监测：目标:平均平均平均平均 80/min;80/min;无无无无 100/min100/minn n药物n n无心衰：无心衰：阻滞剂、阻滞剂、CCBCCBn n有心衰：洋地黄有心衰：洋地黄 阻滞剂阻滞剂房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗n n房颤是最常见的有临床意义的心律失常房颤是最常见的有临床意义的心律失常 n n发生率发生率:60岁以上岁以上1.5%-3%70岁以上岁以上5%-7%80岁以上岁以上10%n n房颤是脑卒中最常见的危险因素房颤是脑卒中最常见的危险因素n nRelative risk=5n n房颤患者可按照卒中危险性分层房颤患者可按照卒中危险性分层Feinberg WM e al.Arch Intern Med 1995;155:469Wolf PA et al.Stroke 1991;22:房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗n n抗凝治疗抗凝治疗(INR 2.0-3.0)可降低卒中危可降低卒中危险性险性 2/3 1,2n n阿司匹林对房颤相关的卒中危险作用阿司匹林对房颤相关的卒中危险作用很小很小31 Hylek EM and Singer DE.Arch Intern Med 1994;120:8972 Hylek EM et al.New Engl J Med 1966;335:5403 The Atrial Fibrillation Investigators.Arch Intern Med 1997;157:1237房颤电转复的抗凝治疗房颤电转复的抗凝治疗n n电转复或药物转复的标准抗凝指南n nINR 2-3 for 3 weeks before;andn nINR 2-3 for 4 weeks after NSRn nIF AF 2 days duration,no anticoagulationLaupacle A et al.Chest 1995;108Prystowsky EN et al.Circulation 1996;1262非药物治疗的选择非药物治疗的选择n n射频消融术n n外科方法n n回廊手术n n迷宫手术、改良迷宫手术等房颤综合防治面临的挑战房颤综合防治面临的挑战n如何更有效预防房颤发生？如何更有效预防房颤发生？房颤的上游治疗房颤的上游治疗 一级预防一级预防-减少新发房颤；二级预防减少新发房颤；二级预防-减少房颤复发减少房颤复发 n如何更有效降低心脑血管事件？如何更有效降低心脑血管事件？房颤的下游控制房颤的下游控制 最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗凝治疗应用比例抗凝治疗应用比例50房颤的上游治疗房颤的上游治疗n n上游治疗是指预防或延迟高血压、心衰和炎症(如心脏手术后)相关的心肌重塑，从而防止AF的发生(一级预防),降低AF复发或进展为持久性AF的几率(二级预防)。n n上游治疗的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、他汀类和多不饱和脂肪酸。房颤的上游治疗房颤的上游治疗n nACEI/ARB对房颤的预防作用主要是通过预防心房组织重构以及电重构实现的；n n醛固酮受体拮抗剂：心脏是醛固酮作用的重要靶器官，醛固酮受体拮抗剂可以减少心衰患者心脏间质及血管周围纤维形成，改善心肌顺应性，减少心律失常发生。房颤的上游治疗房颤的上游治疗n n他汀类药物可以降低血浆中的炎性指标，抑制心肌细胞的变性和纤维化，抑制心房重构。此外，他汀类药物可以通过抑制超氧化物的产生并增加一氧化氮的生物活性达到抗氧化作用，从而抑制房颤的发生。n n多不饱和脂肪酸和门冬氨酸钾镁可能在抑制房颤方面存在一定作用，但缺乏相关临床资料。Thank Y
