降钙素原的临床意义及对抗生素临床应用的指导ppt课件.ppt

降钙素原的临床意义及对抗生素临床应用的指导郑大五附院重症科 石宗华主要内容一、PCT概述二、PCT的代谢三、PCT升高的因素四、PCT升高临床意义五、感染性PCT升高对抗生素应用的指导六、PCT与其他炎症反应因子比较七、小结八、补充一、降钙素原概述n 降钙素原（PCT）是1993年法国学者第一个发现它在严重细菌感染时显著升高，而在非细菌感染时不升高或轻微升高n 一种无激素活性的降钙素前肽物质n 半衰期为2530h，在体内、外稳定性很好n 不受机体免疫抑制状态的影响二、降钙素原的代谢n 正常情况下n 病理情况下n 灭活：特定的蛋白酶降解，经肾排出很少，肾衰患者血浆PCT升高不明显n由甲状腺滤泡旁细胞产生n不进入周围循环n在体内、外都很稳定n正常个体中，PCT0.01ng/mln异位分泌：肝脏、脾、肾、肺或小肠(神经内分泌细胞)等n进入周围循环n在体内、外都很稳定nPCT0.05ng/mln浓度高低受很多因素影响n n 健康个体，PCT浓度低于0.01ng/mln n 全身炎症反应（尤其细菌导致的炎症）时，明显升高。此时主要有肺、肠道分泌(尤肺、肠道感染)n n 炎症状态时，2-4h开始升高，8-24h达高峰，半衰期为2530hn n 炎症时，PCT的升高不伴有降钙素的升高及血钙下降 三、PCT值升高的因素n n PCT升高=细菌感染？n n 病原体细胞膜（尤细菌）的LPS（脂多糖）携带有一些高度保守的分子片段PAMPs（病原相关分子模块），能被人体免疫细胞的PRRs（模块识别受体）识别n n 识别后，诱导免疫细胞信号传导，释放多种促炎因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-），产生全身炎症反应，PCT升高病理性PCT升高机制（一）n n线粒体是细胞内细胞核外唯一拥有线粒体是细胞内细胞核外唯一拥有DNADNA的细胞器的细胞器n n线粒体基因与细菌的基因有着高度的相似性线粒体基因与细菌的基因有着高度的相似性n n细胞坏死线粒体破裂，释放出一些细胞坏死线粒体破裂，释放出一些PAMPsPAMPs类似物类似物DAMPsDAMPs（损伤相关分子模块）（损伤相关分子模块）n nDAMPsDAMPs也能被也能被PRRsPRRs识别，引起识别，引起类似类似严重感染的严重感染的全身炎症反应，全身炎症反应，PCTPCT明显升高明显升高n n所以，严重烧伤，严重创伤，大手术，都可以引所以，严重烧伤，严重创伤，大手术，都可以引起起PCTPCT明显升高，但应为明显升高，但应为非感染性炎症反应非感染性炎症反应病理性PCT升高机制（二）n n PCT产生于甲状腺滤泡旁细胞以及白细胞，肝脏、脾、肺或小肠的神经内分泌细胞、肾脏、肌肉、脂肪等部位n n 甲状腺髓样癌、神经内分泌肿瘤、小细胞肺癌、类癌综合征患者PCT也会异常升高n n 吸入性肺炎、胰腺炎、肠系膜动脉栓塞患者PCT也会异常升高病理性PCT升高机制（三）PCT升高因素 小结n n 感染性炎症反应综合征：1.严重感染（尤其肺、肠道感染）：包括细菌性、全身病毒性、寄生虫性等；2.脓毒症（如腹腔脓肿）n n 非感染性炎症反应综合征：吸入性肺炎、胰腺炎、肠系膜动脉栓塞等n n 癌性：甲状腺髓样癌、神经内分泌肿瘤、小细胞肺癌、类癌综合征等n n 创伤性：严重烧伤，严重创伤，大手术四、PCT升高的临床意义n n 感染性、非感染性 感染性、非感染性PCT PCT升高，从某种角度而言，是内科病人 升高，从某种角度而言，是内科病人与外科病人 与外科病人PCT PCT升高的临床意义。外科病人多了 升高的临床意义。外科病人多了DAMPs DAMPs因 因素，即创伤性因素 素，即创伤性因素n n 一般而言感染性 一般而言感染性PCT PCT升高更明显，尤其肺部、肠道细菌感染；升高更明显，尤其肺部、肠道细菌感染；非感染性 非感染性PCT PCT升高较低 升高较低n n 感染性、非感染性 感染性、非感染性PCT PCT升高在 升高在PCT PCT 36ng/mL 36ng/mL范围内重叠，范围内重叠，即此时无法区别是感染性或非感染性 即此时无法区别是感染性或非感染性PCT PCT升高 升高n n PCT PCT的绝对值不是诊断感染的良好指标 的绝对值不是诊断感染的良好指标，除非，除非PCT PCT数值很高 数值很高n n 但是，但是，PCT PCT数值的进行性升高，能够更准确地反映细菌感染 数值的进行性升高，能够更准确地反映细菌感染的存在 的存在（？）n n 如果 如果PCT PCT进行性每天降低 进行性每天降低50%50%，则考虑创伤性，则考虑创伤性PCT PCT升高，升高，如果 如果PCT PCT进行性每天降低远不及 进行性每天降低远不及50%50%，则考虑细菌性感染，则考虑细菌性感染恢复期 恢复期n n 癌性 癌性PCT PCT升高，升高，PCT PCT水平一般持续于某一水平，也可能进 水平一般持续于某一水平，也可能进行性升高 行性升高全身性细菌感染、脓毒性休克PCT升高明显真菌、寄生虫、立克次体、结核感染、病毒感染、肿瘤、过敏PCT轻度升高五、感染性PCT升高对抗生素应用的指导病毒感染时，释放INF-和IL-，前者阻断了PCT的释放；细菌感染时只有IL-PCT临床意义1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后2.细菌感染严重程度判断3.鉴别细菌感染与病毒感染、肿瘤、结缔组织病4.鉴别真菌感染5.外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断6.指导抗生素使用与停用7.判断抗生素的疗效.1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后n PCT2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 脓毒症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001通过 通过PCT PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功 不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同,呈现由低到高的浓度变化局部细菌感染组PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性细菌感染组通常在0.5ngng/mL以上，败血症组71.43%2 ng/mL）2.细菌感染严重程度判断3.鉴别细菌感染与病毒感染、肿瘤、结缔组织病n 全身性细菌感染时，PCT0.5ng/ml，而病毒感染、肿瘤、结缔组织病时PCT0.5ng/ml4.鉴别细菌与真菌感染 念珠菌 念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏 曲霉菌 PCT 会延迟上升 大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十 菌血症 念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律n 72小时以内，PCT血清浓度会明显上升n 72小时以后，无细菌性感染，PCT急剧下降n 如呈下降趋势，一定程度可说明没有感染迹象，但是如果患者出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可PCT监测一次5.外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断6.指导抗生素使用参考值（ng/ml）细菌感染 使用抗生素0.05正常人 强 烈 禁 止，复查PCT0.1不是0.10.25 可能不是 不应使用,复查PCT0.250.5 可能有轻度/局部/细菌感染早期 建议使用0.52 很大可能为全身细菌感染（脓毒症），但应排除出生48h以内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染强 烈 推 荐 使用210 严重脓毒症（全身感染）10脓毒性休克15易有MODS,死亡率高中华急诊医学杂志2012年9月第21卷第9期停用抗生素的PCT值n如果已经使用了抗生素:n-在第3,5,7天的时候重新检测PCT值；n-使用上述相同的界点值停止抗生素；n-如果一开始PCT水平10ng/mL，那么当PCT峰值下降80-90%后停止抗生素；n-如果PCT持续较高水平，考虑治疗失败（如耐药菌株，脓肿症，ARDS）或肿瘤7.判断抗生素的疗效n 使用抗生素3天，复查PCTn PCT值下降：抗生素有效六、PCT与其他炎症反应因子比较Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519 快速、相对高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6 小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约25-30 小时，可以快速反映治疗效果在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化七、小结血流动力学稳定否 是疑似感染抗生素治疗PCT升高是 否抗生素治疗不用抗生素治疗，进一步观察PCT不升高不用抗生素治疗n n 任何检测指标都具有或多或少的局限性，没有真正的“金标准”n n 任何检测指标最终都要依靠“人”合理、恰当、正确的分析应用n n 正确的诊断，最终需要临床医生在充分掌握病人的正确的第一手资料的基础上，结合化验检查、影像学检查等作出判断n n 临床医生充分掌握病人正确的第一手资料以及对医学知识的掌握程度是正确诊断的基础八、全身炎症反应综合征、脓毒症 n n 感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体为修复和生存而出现的一种过度应激反应的临床病理生理过程 n n SIRS、脓毒症（sepsis）、脓毒性休克、和MODS是同一病理过程的不同阶段n n 具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症n n 伴有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有循环功能障碍的脓毒症称为脓毒性休克 全身炎症反应综合征诊断标准n n具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：n n（11）体温体温38 C38 C或或36 C36 C；n n（22）心率心率9090次次/分；分；n n（33）呼吸频率呼吸频率2020次次/分或分或过度通气过度通气，PaCOPaCO 2 232mmHg32mmHg；n n（44）WBCWBC12109 12109 或或4109 4109 或幼粒细胞或幼粒细胞10%10%。