桂枝附子汤、去桂加白术汤.docx

桂枝附子汤注：宋本作“桂枝附子汤方”。桂枝四两去皮附子三枚炮去皮破生姜三两切大枣十二枚擘甘草二两炙右五味、以水六升、煮取二升、去滓、分温三服、金匮要略方：桂枝附子汤方桂枝四两去皮 生姜三两切 附子三枚炮去皮破八片 甘草二两炙 大枣十二枚擎右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。去桂加白术汤注：宋本作“去桂加白术汤方”。附子三枚炮去皮破白术四两生姜三两切甘草二两炙大枣十二枚擘右五味、以水六升、煮取二升、去滓、分温三服、初一服、其人身如痹、半日许复服之、三服都尽、其人如冒状、勿怪、此以附子术、并走皮内、逐水气、未得除、故使之耳、法当加桂四两、（注）此本一方二法·以大便硬·小便不利去桂也·以大便不硬·小便不利·当加桂·附子三枚·恐多也·虚弱家及产妇·宜减服之·注：1.宋本无此缺字符号。2.“小便不利”宋本作“小便自利”。桂枝附子汤草二附子生姜三桂四大枣五两添脉浮虚涩恶风寒不能转侧身疼烦散剂推荐比例：桂枝4附子3生姜3大枣5炙甘草2伤寒论条文：伤寒八九日、风湿相搏、身体疼烦、不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之、若其人大便硬、小便不利者、去桂加白术汤主之、（174）注：“小便不利者”宋本作“小便自利者”。胡希恕：风湿也为在表之证，此病开始也类似伤寒无汗，到八九日的时候，风湿相搏的证侯才明显发作，所谓风湿，是病人平时多湿，感冒风湿，两者相合就得风湿证，即风湿关节炎，此不象太阳伤寒那样疼，此疼的相当的重，故说身体疼烦，疼且烦，以至于不能自转侧，一动就疼。一般急性风湿关节炎是这样的。不呕，说明里面无停饮，不渴，说明里无热即是无少阳及阳明证，这里说明伤寒八九日没有传入少阳病，也没传里。脉浮虚而涩，虽浮，但按之无力，谓之虚，应手有力谓之实，涩，是与滑相对的，脉内血行不流利为涩，如果上下流动滑利为滑，涩主血少，又虚，血又少，故虽是表证，但陷于阴虚证（此阴虚证是为虚证与阴证），所以不只用桂枝汤，而用桂枝附子汤，就是前面讲的桂枝去芍药汤加附子。附子这个药已讲过，起亢奋作用，凡机能沉衰即可用此药恢复机能，其次附子是温热药，去寒湿，本经说：治结痹，治风湿拘挛，不得屈伸。所以治风湿痛，不用附子的机会少，当然阳性证不用它，阴性证必用。此方桂枝附子都加重。桂枝可通利关节，表证身疼痛都有桂枝的作用。关节疼呢，当然以桂枝汤为主，由于阴虚去寒性的芍药，加附子治关节疼。若其人大便硬，小便自利者。如果此人因小便不利丧失津液，脉浮虚，血虚津液也虚，大便应硬，这个为实证。此书小便自利，就小便频数，由于小便频数而造成大便硬，这不能发汗，不能用桂枝汤，所以用上方去桂加白术汤主之。津液虚为什么加白术利尿呢？白术现在用苍术，古人不分，术与茯苓这类药，既可治小便不利，也可治小便利，频数，小便自利也治，尤其老年人，如果膀胱失收，小便频数，可用附子配苓术这类药，如真武汤等有效，金匮肾气丸等，由于机能沉衰，膀胱括约肌松弛，致尿频。因小便多而致大便硬，这时不能发汗。在金匮有唯小便数，大便泻皆不可发汗。以发汗最丧失人的津液。小便数津液亡失致大便硬，非治小便不可，用附子术使小便恢复正常，使小便不自利，大便也不硬了。同时附子术二味配合可治湿解痹的，桂枝附子汤是桂枝、附子、生姜、大枣、甘草五味药。本来有桂枝去芍药加附子汤方，现又另立方名，是分量不一样，桂枝四两，附子三枚，由于治痹痛，桂枝附子需重用。附子在此就除湿解痹解疼，桂枝去桂加白术汤，即上方把桂枝去了，其它都一样，另加白术四两。看看方后，上五味，以水六升，煮取二升去滓，分温三服，初一服其人身如痹半日许复服之，三服都尽，一日把三付药都吃了，古人一回煮三付药，其人如冒状，即感觉头沉，勿怪，即不要怕，是以附子术并走皮内助水气未得出，故使然。这由于附子术二药并走皮内，助水气，而水气没出，攻冲头脑，感觉头冒。水气一除就没有此情形了，法当加桂四两，依法应加桂，因风湿在表，此本一方二法，此去桂是根据病情不同了，这是一个方子，二个方法，以大便硬小便自利，去桂也。桂枝不但发汗也治小便不利，治气上冲。利小便的药都有桂枝，没桂枝的很少，如五苓散、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤很多，桂枝治气上冲，凡气上冲，都诱导小便向上，不下行。所以用桂枝使小便往下走。所以桂枝必去，又因桂枝解表发汗，所以必去。此时主要的一方面去湿解痹，一方面治小便自利而恢复大便硬。白术不但利小便，还能治小便不利，如用酸枣仁也治失眠，也治多眠。有人说生枣仁治多眠，熟枣仁治失眠，其实不是那事儿，我用生枣仁也治失眠，也治多眠，只是病人因为虚而造成的用之皆可。术与苓也是一样的，看你如何配伍，如配桂枝则利尿，配附子也利尿，但机能的沉衰，也影响到小便自利，故亦治小便利，如肾气丸在金匮里面就有，所以女人有肾下垂使输尿管扭转或折叠，尿入膀胱受障碍，可致小便不利，用八味肾气丸可以治就是附子的作用，能恢复肌张力，使下垂的脏器恢复正常的位置上来，所以输尿管正常，小便必利。所以中医辨证必须辨寒热虚实，真正虚证的小便不利，用它行，否则有害无益。所以不能说拿哪个方治小便不利，哪个治自利等，要辨虚实，与脉与证皆有关。在此脉浮虚而涩，他是一个阴证的虚证。我在用此方的时候有变化，桂枝汤治这种病是非常好的，我就把这二个方混合用，就是用整个桂枝汤就是。不是这样的虚衰，桂枝汤整个用是可以的，然后加附术。这个治一般的关节炎相当好使，我经常这样用，就是桂枝汤原方加附子苍术，这里说其人如冒状，这个附子这个药有个反应，要大量用就有眩冒的，不但冒而且晕，甚至象喝醉酒样，还想吐，这都是过量了，我们用此药开始不要大量用，逐渐加量没事的，开始用三四钱、四五钱都没问题的。附子中毒得用到几两，大概七两，可药死人。少用没关系的。桂枝也可以加量，疼的厉害，也可给四两。这个在风湿、类风湿都有用的机会，以至于骨刺类的病，即骨质增生，脊椎，颈椎等，但如果是偏侧痛，尤其骨质增生的有压迫神经，不是整个疼，哪一方着重，哪一方就疼的厉害，这时要加大黄，后来要学的大黄附子细辛汤治疗一侧痛。古人通过临床所下的结论，每每都有效。大概骨质增生这类病，都是一侧痛的多，加大黄不要太多，一般六克即可，最多加十克。这个很好使。骨刺我也治多了。就用桂枝汤加术附加大黄。当然痹也不只是这个方子，但以这为多。有一次开会用桂枝汤加术附做一个定方治关节痛，很有效。李冠杰：这个条文在康平本里，也是一个顶格的条文。这个条文当中的“小便不利者”，在宋本里改作是“小便自利者”，虽然一字之差，这个意思差得挺远。咱们在具体地解读当中，我们会分析。“伤寒八九日”，前边的这类论述很多，就是指的患表证已经多日了。“风湿相搏”，这个风湿相搏，要是把它当作中医的一个概念来解释的话，规范的解释，查一下中医典籍里的解释是这样：风邪与湿邪侵犯人体后，互相结合为患。其实我们今天解读呢，在这方面我一直有我自己的看法：就说这一类外界的因素哇，这些外因啊，人体患病主要还是人体内部的问题，你去对着外因这有点啊，这就是西医的循证医学那种思维方式的味道啊。那么解读的话呢，应该理解为体表停饮，指的体表停饮这一类的情况。那么至于体表停饮造成什么病，那是下边论述的内容了。“身体烦痛，不能自转侧”，这儿论述的就是因为体表停饮而造成的，以身痛疼痛为典型症状反应的这么一个情况。体表停饮情况很多，比如：大青龙汤证，也是典型的体表停饮的方证，但是很少出现身体疼痛的这种程度啊，它跟这个病理上不一样。“身体疼烦”呢，指的是身体疼痛剧烈，而且这是身体，因为下一条有关节这方面的。那么这是指的全身都感觉，患者常常全身感觉疼痛得剧烈，而“疼烦”什么意思呀？致使患者心烦不宁，疼痛得比较厉害。下边又用了一个形容：“不能自转侧”，形容疼痛得剧烈，以至于都不能自己转身。当然说实际上可以自己转身，转身他就疼，就是说因为疼痛会造成身体活动的不灵便。像这类的症状，在实际临床当中啊，往往患者不一定会症状反应这么强烈。在经方里边呀，有好多这一类的论述，就是说它论述的症状，比我们今天看到的一些这个方证啊，要强烈一些。我想呢这有其他的一些原因：在那个年代呀，一个是人的劳动强度比较大，相对地说，身体素质比现在体能要好一些；另外呢，就是医疗条件比较差，常常把病由轻积到比较重的程度才看，所以说那个医生呢看到的那个症状反应，常常会比较严重一些。我记得我小的时候，经常听别人说什么什么病人发烧发的浑身通热，量一量体温40多度，后来因为发烧，烧傻了，现在说就是烧得智力出现了问题，影响大脑了。那么现在看哪，恐怕也不仅仅这个方面啊，有失智这一方面的，恐怕有的也属于过度治疗这一方面的；我们有的人就因为输链霉素造成器官方面，五官方面的一些后遗症。但是，现在看身边的一些病人，再发那么高的高烧的，就比较少了啊。“不呕，不渴”，就是指的既没有半表半里证，又没有阳明里热证。“脉浮虚而涩者”，要按这个条文的论述呢，这个脉象应该是这个方证当中的一个比较典型的脉象。但是今天解读的话，应该客观的对待。为什么呢？现在在脉诊上有把脉诊绝对化倾向。这个脉象在临床统计资料统计到的25个医案当中，没有一例出现这种脉象的。当然说我们不能因此而推翻两千多年以前，古人对这个病症的总结啊，咱们不能推翻，因为我们不知道当时的情况。但是，我们可以从另一个角度来理解，至少我们可以得出这样的结论：这个方证当中，所列举的这种脉象啊不一定没有，但是，绝对不会是仅限这一种脉，这一点是能够肯定的。另外呢，我们可以换一换角度来理解它，咱们可以认为这个作者啊，就是有意的用这个脉象来暗含什么？暗含着方证本身就是体表停饮而陷入阴证的这么一种病理，用这个脉象来强调一下。这个方证的病理是：属于阴性证（首先从大量地用附子呀，肯定是一个阴性证），是一个阴性的表虚证，又合并了里虚寒证与停饮证。这么个病理。我们学到这儿，关于“风湿”，我们对这个问题呀，有必要深入地讨论一下。等于是我们通过这个方证做一个延伸。因为后边啊，下一条条文里边还有类似的论述，这是其一；另外呢，因风湿造成的肢体疼痛，这是经方论述得比较多的，现实生活当中患此类疾病的患者也比较多，咱们有必要把它重点解读一下：这个条文里边的“风湿相搏”，是古人因为体表停饮造成很多疾病，在病理上的这么一个认识。如果说我们到了今天，因为人们观察的、关注的依然是这个病，一直都认为：于外界的湿气和风气作用人体有比较密切的关系，一直到现在还是用这样的方式来界定这种疾病。甚至到了什么程度哇？到了现代疾病里边，不也是还有风湿吗。那么为什么呢？这种情况啊，常常在临床当中，你会发现凡是患这一类疾病的病人，随着天气的气温变化，随着湿度的变化，他的病症也会有所变化。大晴天的时候，天气干燥的时候啊，他就会轻一些；如果空气湿度比较大的时候，会重一些；或者他处的环境比较潮湿的时候，他也会重一些。这样呢，不管是现代医学也好，传统医学也好，都把目光集中到了外界的这些致病因素上。所以形成了我们前边借鉴的那个典籍上解释的这种“风湿相搏”，认为：就是风邪和湿邪作用于人体。但是实际上，我们再看看条文，其实条文说的反倒是比较客观，这个病怎么来的？条文里边这么论述的（这只是这种病的一种途径了）：“伤寒八九日”，前面伤寒十多日的都有啊，那么这儿“伤寒八九日”之所以造成这种情况，就是因为没有得到合理地治疗，由表证发展而来，这就是这个疾病的一个真正的原因之一。咱们想一想，你试想一下就行，同样身处在湿度比较高的环境当中的人，并非每个人都得这一类的疾病。这都是不争的事实，没有必要去讨论。就说没有任何资料能够支持你说，哪一类说法？这个得风湿病的病人，他所曾经处过的，诱发他得病的那个环境，风的问题和湿的问题比任何人都重，比任何一个没有得过这种病的人都重，没有这样的。任何人找不到这样的规律，不存在这个规律。实际上，这本身就说明什么啊？这只是外界因素，它只是诱导这种疾病的一个诱因，真正的原因还是人体的内环境不能适应。之所以说在潮湿的环境里边他病严重了，是因为什么？不是这个潮湿直接就这一会儿就侵入到里边去了。而是什么啊？而是这个人体在这种潮湿的环境里边，本身这方面的能力就比较差，也就说他身体里边所含的废水的成分本身就比常人要多；那么，当常人处在这种潮湿的环境下，通过人体内部的调节，能够去适应环境，不至于有不适的感觉。但是要如果说有这种病的人，他本身就处在这种病态，他没有能力去做那么大幅度的调整，他适应不了，所以说他才感觉不适感更严重了，病情加重了。这归根到底，还是自身形成的这种情况，而不是外界的因素造成的这种病。那么这个病怎么来的？咱们这儿来看看，既然这样，外界只是一个诱因的话，那么人体里边出现什么情况了？根据学到的经方知识，我们可以仔细地想一想：人体患表证的时候，何为表证啊？咱们不是前边学的时候，曾经说过为什么人体会发热？为什么脉会浮？这都是说人体把大量的水分都输送到体表，这是人体的一个本能。一旦出现体表状态失常的时候，就会形成这么一种机制，把大量的水分，当然这个水分，当时是送过来的应该是，它要达到什么目的呢？它要通过水分的输布，改善体表的内环境，最终要达到什么？最终要达到汗出表解的目的。它想自己实现这么一个目的。但是呢，常常因为人体本身的机能的不足，这种机制它不能在没有外界干预的情况下自己达到，要如果说自己达到的话，那病就好了，每一次感冒都可以自己喝点热水啊，喝点热汤啊，自己都能汗出就好了。当它达不到的时候，反而是因为这个机制产生的过程，大量地消耗人体的能量。具体到这个方证，就是使人体陷入了一种，在这个过程当中，当然不仅仅是因为体液往外输布了，因为它病比较重，人体比较弱，你想风湿病患者，哪一个人是很壮的人？就说它人体本身就比较弱，又处于这种机制的情况下，人体没有那个能力了，内部出现了沉衰的情况，这个沉衰已经到了阴证的程度了，而且阴证还是比较重。在这种情况下，原本送到体表的这部分体液，没有实现出汗的目的，它没有出去。但是它出不去，要按一个正常基本健康的人的话，这些体液还可以随着人体正常的代谢过程，它可以慢慢再回来通过小便排出去。可是，如果是机能沉衰的时候，它回还回不来了，它就停在体表，没有能力把这些水分，通过正常的代谢过程，再把它代谢出去。代谢不出去了，那么这些水在这个地方对人体而言就成了无用的水了。它不代谢，那水总是要等新水不断地去代替那个旧水，这个新水过来的才有营养，你这水停在这儿，它不进行代谢了，就没有营养了，那就成了废水了。这个时候，人体就处在一种病态了。风湿实际上是这么来的，至少这是一个途径。但是大致应该不会出太多。至于说外边的湿、外边的风，大家想想，谁小时候没洗过澡啊？还有比那个湿度更大的吗？所以说那都是诱因，那不是真正的原因，不是真正的那些个水分侵入了人体里边去了，对人体怎么着了；首先是人体本身的内环境已经是处在一种病态。那么这些旧水、这些废水滞留在体表，它就影响了新水的输布，这个陈旧的水在这儿就影响了新的代谢过程，那么其他的地方，内脏里边的代谢基本上还是正常的，只是体表这个地方，它环境失常了，正常的代谢被抑制了，那么这个时候体表就会出现缺乏营养的情况。新水过不来嘛，就等于说缺少这部分营养，那么这个时候就会出现疼痛。咱们现代医学所谓的坐骨神经痛，甚至包括腰间盘突出，等等的好多疼痛病，都归结于神经，为什么啊？因为找不到疼痛的根源，不知道为什么痛。实际上大部分，咱们看中医里边治这疼痛的：白术、薏米仁、附子，除了附子主要是来振兴机能之外，其他的都是加快体液循环的、加快体液代谢的药物。当然这里边要细分析的话，你要是如果说用泽泻，它就没有这方面的功能，那是另一回事。但是，它是通过恢复体表的体液正常代谢，来实现体表内环境的正常恢复，恢复到正常状态。就是通过这么一个途径，那么它在病理上也就是这么一种状态。这也就是被后世称作“湿痹”这一类疾病的主要的发病机制。只有我们认识到这个层面上，在这个基础上，然后你再回过头来看看治疗这些疾病的相关的方剂，它所用的药，才能明确地感觉到它为什么可以治这个病。关于这一类的问题，大家以后可以看一看胡老专门有一个“痹症”的论述，论述得非常好。从这当中咱可以去体悟，去分析疾病背后的实质是什么？特别是胡老把所有痹症的条文都集中到一块，做了比较，做了延伸。大家可以进一步地看一看，对你在临床当中治疗痹症肯定会有帮助的。下边呢是方解：桂枝附子汤有五味药组成：桂枝、附子、生姜、大枣、甘草。这个方剂我们可以把它看作是桂枝去芍药汤，那么桂枝呢加了一两，另外加了三枚附子，三枚附子按通常的计算吧，应该相当于三两，一枚至少在15克左右，应该相当于汉代的三两。这个方证的特点是里既虚还寒，已经陷于阴证了，而且还有停饮。这个时候，桂枝汤中的芍药不太合适，所以把芍药去掉了。如果再换一个角度，我们可以把这个方剂看作是桂枝加附子汤去芍药，这样好像是更确切一些。但是这个方剂中附子的用量，由原来的一枚增加到三枚，这在经方里面用附子的量也是比较大的方剂。通过这儿可以折射出什么呀？这个方证阴性的里虚寒证比较重。如果说不重的话，用不着这么大量的附子。正因为这样在实际临床当中，这个方证常常会出现，比如说心悸、气短这一类反映人体机能沉衰的症状。这儿的气短和心悸，都是因为机能沉衰和停饮造成的，主要还是机能沉衰的问题。大家看这个心悸，绝不是心脏亢奋的一个象征，不是因为热造成的心悸。而是循环系统因沉衰，不足以支撑人体循环的需要所表现出来的这么一种症状。下面再看看“去桂加白术汤证”，也就是桂枝加附子汤去桂加白术汤。条文里边论述：“若其人大便硬，小便不利者，去桂加白术汤主之”。但是这个条文到了宋本里边，原文中的“小便不利”被改成了“小便自利”，虽然就差一个字，我们从这能看出一个问题来，像这样的改动，只有王叔和一个人可以做。在康平本和宋本之间，有可能对这个书进行改动的，现在知道的史料，只有王叔和一个人。从这个地方的改动，我们能看出什么？当时王叔和在整理这个书的时候，是非常非常仔细认真的，就这一个字，说不定他推敲了多少遍。这地方不对呀？他觉得。我们现在站在王叔和的角度上，他肯定会感觉：按照一般的规律，小便不利大多数情况下，会出现大便偏溏啊，而这论述的却是大便硬，水份哪去了？恐怕他是出于这方面的考虑。就是这种论述与他心目中的常理啊，相悖，不相符合。所以对此作了一个更改，改了这一个字。但是实际上，凡是对经方比较熟悉的人都知道：经方里边的小便不利，也包括小便频数的症状，这都属于体液代谢不正常所发生的症状反应。具体到这个条文里，我们应该进一步地认识，这地方论述的，是比较特殊的一种病态：一方面体液代谢不良，前边已经说得比较深入了，一方面表现为体液代谢不良，体液代谢不良出现小便不利，这是正常情况。另一方面呢，大量的体液都停留在体表了，机能沉衰又无法将这些体液还回到消化道里边；而且因为内脏的机能不足，消化道内反倒是缺少津液，胃肠吸收津液的能力，也呈现低下的这么一种状态。这个时候大量的水份在哪儿呢？在体表呢。而胃肠自己所吸收的水份不足以保持正常的状态，这个时候会出现大便硬。这是一个比较特殊的情况，而不是按常理能把它推通的。实际上，这也正是这个方剂里边去掉桂枝的一个原因。桂枝有什么作用？大家想想桂枝汤就知道了，芍药本身肯定不是用来解表的，桂枝是用来解表的。其他的药，生姜有一点解表的功能，剩下的甘草、大枣都是安中养液，强化胃肠的功能，让胃肠吸收得好，其中就包括了吸收水份吸收得好。吸收好了以后增加能量，增加的能量来支持桂枝把这些能量调动到体表去，当然还有生姜的作用了。桂枝生姜走表的能力把这些能量带到体表，用来恢复体表的正常状态，如果肠道里边本身就缺乏水分，机能又沉衰的这种情况下，再加上桂枝行使这个功能，就会与人体的那个病势成了顺势，那么就会加重大便硬的那种情况。未必对体表的这个状态不好，但是对里，反倒是不好。那么对胃肠来说，加重了胃肠水分的缺乏，等于夺了里边的津液，那么这个时候，里边津液进一步虚的话，有可能出现其它的变证。它本来大便就到了硬的程度了嘛，如果再硬，会不会结滞呢，是不是？但是，到了宋本当中呢，它给改成了“小便自利”，看起来好像很有道理，但是，这是机械地解读经方理论的一个典型的例子。近代这一类的倾向依然存在，就是说对经方理论解读偏于机械，不能灵活地、深入地去正确理解。这个方证的病理是：阴性表虚证合并里虚寒证与停饮证。下面做个小结：患伤寒八九天的时间，患者出现了风湿相博，并表现为身体痛烦，不能自转侧，既没有里热证，也没有半表半里证，脉浮虚而涩的，为桂枝附子汤主治之证；如果患者同时又表现为大便硬，小便不利的，则为去桂加白术汤主治之证。那么这个方剂呢，咱们刚才方剂当中，为什么去桂枝？给大家已经说得很透彻了，咱们就不再深入、不再去讨论了。在这个“去桂加白术汤”的方后注解当中，说了因为方剂当中附子的量比较大，可能会出现瞑眩反应，也对它的机理做了一定的解释，我们呢可以参考。但是这儿呢有一个旁注内容，它认为这个三枚的附子，恐怕多，“恐多也”。这个旁注可以说是画蛇添足了，没有那个必要。经方里边，除了方证不能相应以外，或者这个服法与经方里的要求不符，除了这个以外，只要是方证能相应，服法也是对的，所有的经方里边，根本就不存在药物配比不合理的问题。所以说这个注解呢，没有道理。金匮要略条文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气，未得除故耳。胡希恕：这一段就是伤寒论里面讲过的，来这儿咱们再讲一讲，那么伤寒八、九日啊，他搁个伤寒干什么？那么这开始他是没有汗的，这个外形啊类似伤寒，而这伤寒八九日寒传里的，这是风湿.他不传，可是这个病呢一开始尤其这个急性这个期间呐，常常辨不清，所以这一段呢他就是由急性转慢性之后的这么一个说法了，这么一个例子。不是说得了伤寒病八九天风湿相博了，根本就是风湿相博已经有八九天了，开始时候无汗类似伤寒，所以他冠以伤寒两个字。那身体疼烦，疼得病人心里烦呐，他不是身体疼的心烦，他不搁心烦两个字，他这个身体的疼痛这个程度啊，以至于不能自转侧，不能自转侧就是自己翻身都不能，得借助旁人，自己翻身转侧，他疼，你翻不过来。不呕，不呕者就是没传少阳，少阳病喜呕啊。不渴，病也没有入里没有传阳明，传阳明了胃中燥，口必渴，是吧，这是咱们讲的白虎汤证啊。不呕不渴，本来没有这个症状他搁这儿干什么呢？就根据伤寒八九日，伤寒八九日真正的要从这个太阳伤寒的这个病啊，到八九天他呀传半表半里他要传里的，由于它是风湿，所以它也不呕也不渴不往里传也不往半表半里传。脉浮虚而涩者，就是脉不是浮紧喽，脉浮虚，这个虚呀按着脉无力就是虚呀，脉你按着无力，涩呢？这个脉里头涩跟滑相对，跟这个滑呀它是对待的，这个血液充实，这个脉在指下呀，它来去滑利，反之呢，它不但不滑利摸着似有似无的，所以古人说这个脉涩，涩之无前嘛，其实就是一个里头血行不清楚，所以涩脉主虚的，主血少，这个虚涩呀都是这个病极虚之后，脉跳无力，而血行又是似有似无的这个样子，这就是这个虚极转入少阴的这么一个证候，少阴之病脉微细嘛。那么这个时候，啊，不能够用麻黄剂，同时呢桂枝汤证都不是，桂枝汤证是脉缓脉弱，真要脉到这个虚而涩这么个程度哇这个桂枝汤都不行，所以他这个话说的非常的有分寸，当然他没有详细的说这个证候啊，这个证候，他就是显着他是一种桂枝汤证，但是脉又虚，说明这个病啊已经由阳转入阴的这么一个阶段，所以他用桂枝附子汤。这个桂枝附子汤啊，就是桂枝去芍药加附子，这伤寒论里有这么一个方剂，他治这个风湿呢他把这个桂枝又加量，你们看看这个桂枝是四两，桂枝去芍药汤啊是三两，他这个桂枝这个药哇，它不但能解表，它还能够止疼，所以这关节疼痛啊，桂枝这个药啊，少不了的，你看他这个表证太阳病的时候就知道了，那桂枝汤，那没问题了，有桂枝，是吧，以桂枝为主的，麻黄汤身疼痛它也得搁桂枝，所以桂枝呀这个解痛作用还是很强的，因为这个关节疼他比普通的表证疼的厉害所以他加量用之，搁四两，另外呢他加附子，这个附子啊，在那个本草上说的，啊，解寒去湿解痹，它有这么一个，有这点作用，那么如果是阴证，你只加术是不行的，那它不够，非附子不可，如果更有术的症状呢？湿比较重的也得加，既加附子，也得加术，那么这个桂枝附子汤这个药我不常用，我用啊都是用桂枝汤基础就行，就是桂枝汤，加术，或者再加附子，那好使的很，这个方当然也好使了，也没问题的，他为什么去芍药呢？芍药这个药咱们说它收敛，是吧，收敛当然是不对的，但是这个药它是寒性养阴，所以四物，咱们这个四物汤里有吗，补血里头，是吧四物汤，它是养阴的，这个关节疼啊都是有湿，所以它对治湿，用这个白芍的很少，那我们用桂枝汤呢，就不管他了，因为桂枝汤这整个桂枝汤它也治身疼啊，所以这个他特别的把白芍去了，这是古人他的这么看法啊，当然去，我认为还是可以，啊，因为白芍哇不利于去湿，所以他也不搁术，光搁附子。主要我们在临床上啊，开始遇着这个风湿啊，全是太阳病的阶段，以后它就是表虚啦只是用黄芪，也就够了，那么再经久了，它就要，因为寒湿它是咱们现在说它是个阴邪嘛，这个病入阴最快，所以这个八九天，它这个脉就浮虚而涩，到这么一个程度就非用附子不可了，那么他用桂枝去芍药加附子汤，就增量桂枝，他改的名儿，叫桂枝附子汤，这古人这个方剂呀严得很，那么桂枝去芍药汤呢，治脉促胸满，是吧，只要是风湿性的这个关节疼啊，那个桂枝量不够，他是加上分量的，主治不同的方名也改了的，他不说桂枝去芍药加桂枝，他不那么说，他搁个桂枝附子汤。底下这一段，他这一段里有两个意思吧，不是底下这一段了，他说如果，大便坚，坚就是大便硬，是吧，大便不通，大便硬，而小便自利，小便自利就是咱们现在的小便数，小便频数，去桂，这个桂枝要不得，就加白术，就行了，就底下这个方子，就是白术附子甘草生姜大枣，这个白术应该是苍术，他这个书全是白术。那么这一段呢很不好理解，为什么大便硬小便数还加术呢？这个有道理，这个利尿药哇，不但治小便不利，也治小便利，这个小便频数呀，你看肾气丸啊就是啊，饮一斗小便也一斗，他用那个肾气丸，肾气丸也是个利尿药啊，是吧，尤其老人的利尿我们用真武汤挺好使，老人这个小便数，一会儿一便，一会儿一便，他这个在泌尿系这个机能有障碍不外乎两种，一个小便频，一个小便不利。小便频小便不利你都得调整泌尿这个问题，所以这个茯苓、术这种药哇，都治小便利也治小便不利，这是一，我们讲这个用术的道理。那么这一段书呢，他不是里头有热，他就由于泌尿方面的障碍他小便数，小便数丧失体液大便才干，他这么来的这个病，那么这样子呢，你不能再发汗了，这个小便数者就是发汗的禁忌，不能发汗，这个发汗最伤人的津液呀，所以他的桂枝用不得，他把桂枝去了，而且桂枝那个药啊也不利小便数，你看小便不利都搁桂枝，是吧，为什么，他治气上冲。这两个和起来呢，这个附子和术的并用它治一般的慢性关节炎是离不开的，非常好使，它这后头有解释。这个不是说术就能治大便硬，他由于小便数造成的大便硬，尤其这个术和附子为伍，最能治小便利。附子的作用，无论身上哪个机能沉衰了，附子能使这个沉衰恢复。你比如说小便数，它总是这个约束尿的那个肌肉啊麻痹，就是机能衰减了，有尿它就要拉拉出去，附子呢，它能使这个机能恢复，加上术的力量，那小便就不会数了。那个肾气丸啊，咱后头就讲到就有了，说妇人转胞啊，就是尿系（输尿管）曲折，所以小便不利，那吃肾气丸呢，它能使这个更紧张的组织，使屈曲的尿系啊恢复正常，小便自然就通畅了嘛。所以附子这个药啊，凡是机能沉衰，在咱们临床反应是个阴性的反应，用它是没错的。这段说明这个问题，所以这个时候呀，加术，配伍附子反倒能治小便利，由小便利造成的大便硬，小便不利了大便自然就恢复了。同时附子、术的合用，又能祛风湿解痹痛，所以都能好。这一段，你单看不好理解呀，就光知道术利尿就糟了，那你就解释不明白。我们来看看底下方子。“桂枝四两”，这个去皮要不得，这个桂枝啊，它这个作用就在这皮上，去皮就剩下干木头了，什么作用也没有了，所以这个是错的，我们现在用就用桂枝四两就行，不要用去皮的，因为有去皮两个字啊，后头又出来个桂枝木，这不是瞎糊闹嘛！那是把皮去了成木头没有作用了。“生姜三两，附子三枚，甘草二两，大枣十二枚”，这个附子用量相当的重，桂枝、生姜、甘草、大枣就是桂枝去芍药汤，把这个桂枝加量了，也就是桂枝去芍药的基础上加上附子。附子就是温阳去寒，同时关节拘挛痛它都治。所以我们治这个不得翻身的关节痛呀，有用这个的机会，但不一定都得用桂枝去芍药这个方子，用桂枝汤加术、附也可以的这个时候。底下这个呢“白术二两、附子一枚半（炮去皮）、甘草一两、生姜一两半（切）、大枣六枚”，这个方子可以看看底下煎服法后头这个挺好，“右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服，一服觉身痹”，附子有这个毛病啊，我们在临床上要知道，附子有些反应，它不但有的时候吃了身上感到身麻痹，最常见的头晕，所以我们用这个附子在临床上啊，开始用的时候，用三、五钱是没问题的，最好先用三钱就是10克，逐渐加，你要是大量用，人吃上了那不得了，常常得头晕得厉害，如喝醉酒的样子，病人胆小就不敢再吃了，你告诉他清楚也行啊，但是开始不要大量用，逐渐增加，用个一钱八钱是没问题的，药不了人，它是有毒嘛。“半日许再服，三服都尽，其人如冒状”，冒状就是我说那个脑袋昏冒，就是头沉，就是眩冒。“勿怪”，不要怕，这是“即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳”，术附这两个药走皮中逐水气，所以它祛湿解痹的作用是相当大的，在这个时候，这个如冒状，是水气还没去呢的情形，这一点还是对的，不过这只是附子毒的问题了，这个毒害不到人的，人也不是大难受，就是感觉头晕而已。你要用10克没问题，逐渐增加，所以我们开始用从10克起还是比较稳当。李冠杰常用经方讲解：甘草附子汤和桂枝附子汤都是治疗一般的肢体疼痛的，应该说他是一个标准方，就是在当人体没有明显的，你比如说，他水证也不是很重，然后其他的半表半里的证也不是很明显，等等，也就是说这个人身体还好，但是就是肢体疼痛，或者说，身体疼痛的，是桂枝附子汤证，关节疼痛的，是甘草附子汤证，这个比较好用。然后如果说他有别的，比如说有柴胡证，你可以去合上柴胡剂，比如说有水证，你可以去合上相应的水证的方子，这个都没问题。所以说呢，实际上这个经方里边有很多治疗痹症的，也就是说治疗肢体疼痛的。但是其他的方子，都有明显的其他的偏向，比如说麻杏苡甘汤，如果他没有里热，没有明显的水证，你用它恐怕疗效就不会好了，而且他得是个表实证，这个我们还会说。这两个方子大家可以在临床当中用于一般性的治疗关节疼痛或是身体疼痛。我曾经有一次，我自己，不是锻炼，抽那个陀螺，力太大了，后脊梁的肌肉疼，就是用这个桂枝附子汤吃了以后，明显的缓解了。19