泰州市假肢和矫形器辅助器具生产装配企业资格认定申请书.docx

编号:泰州市假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定申请书申请单位:申请时间：泰州市民政局制填表说明:2 .拥有取得假肢或者矫形器（辅助器具）制作师执业资格 证书的专业技术人员不少于1人，取得民政行业特有工种职业 资格证书的假肢装配工或者矫形器装配工不少于2人；3 .具有测量取型、石膏加工、抽真空成型、打磨修饰、钳工装配、对线调整、热塑成型、假肢功能训练等专用设备和工4 .具有独立的接待室、假肢和矫形器（辅助器具）制作室 和假肢功能训练室，使用面积不少于115平方米；5 .取得工商行政管理部门的营业执照。三、应当提交的材料 根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料（一式两份）:1 .假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定申请书（法定代表人或负责人签章并加盖申请人公章）;2 .取得假肢或者矫形器（辅助器具）制作师、装配工执业资格证书的专业技术人员的身份证、执业资格证书、劳动合同 复印件（加盖申请人公章）；3 .本告知书第二条第4项规定的企业场地证明文件及场地 功能说明（房地产权证复印件或者房屋租赁合同复印件，加盖 申请人公章；提供房屋租赁合同的，还需提供出租人有权出租房屋的证明文件复印件，加盖申请人公章）；4 .营业执照及其法定代表人或负责人身份证件复印件（加 盖申请人公章）；5 .申请企业的产品目录（加盖申请人公章）；6 .本告知书第二条第3项规定的企业专用设备和工具清单（加盖申请人公章卜已经提交和需要补充提交的材料1 .下列材料，申请人已经提交：第项、第项、第项、第项、第项、第项O2 .下列材料，申请人应当在_年_月一日前提交：第_项、第_项、第_项、第_项。（以上由工作人员填写）五、承诺的期限和效力申请人愿意作出承诺的，在收到本告知承诺书之日起7个 工作日内作出承诺。申请人提交签章的行政审批告知承诺书及本告知书第 三条第1、2、3、4项规定的材料后，行政审批机关当场作出行 政审批决定。申请人逾期不作出承诺的，行政审批机关将按照法律、法 规和规章的有关规定实施行政审批。申请人作出不实承诺的，行政审批机关将依法作出处理，并由申请人依法承担相应的法 律责任。六、监督和法律责任申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交应补充的材 料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且无法补正的，将 依法撤销行政审批决定。本行政审批机关，将在作出准予行政审批决定后1个月内 对申请人的承诺内容是否属实进行检查。发现申请人实际情况 与承诺内容不符的，行政审批机关将要求其限期整改；整改后 仍不符合条件的，依法撤销行政审批决定。七、诚信管理对申请人在规定期限内未提交材料，或者提交的材料不符 合要求的，行政审批机关在审查、后续监管中发现申请人作出 不实承诺的，应当记入申请人诚信档案，并对该申请人不再适 用告知承诺的审批方式。申请人的承诺申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺：（-）所填写的基本信息真实、准确；（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；（三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和 要求；对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内（五）上述陈述是申请人真实意思的表示；（六）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。行政审批机关：（盖章）年 月曰（一式两份）申请人（委托代理人）: （签字盖章）年 月曰1 .申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负O2 .在报送申请书时，将有关证明材料一并附上。3 .“企业性质”指：a .内资独资企业（国有企业、集体企业、国有独资公司）;b.股份联营企业（股份合作企业、联营企业、国有联营企 业、集体联营企业、国有与集体联营企业、其他联营企业、有 限责任公司、其他有限责任公司、股份有限公司）；c .私营企业（私营企业、私营独资企业、私营合伙企业、 私营有限责任公司、私营股份有限公司）；d.港澳台商投资企业（港澳台商投资企业、合资经营企业 （港或澳、台资X合作经营企业（港或澳、台资X港澳台商 独资经营企业、港澳台商投资股份有限公司）；e.外商投资企业（外商投资企业、中外合资经营企业、中 外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）；f .其他企业。4 .法定代表人（负责人）应亲笔签名。5 .本表一式二份。企业名称企业注册地址企业生产地址企业通讯地址邮编法定代表人职务学历职称专业企业负责人职务学历职称专业联系人联系电话传真企业性质隶属单位企业法人 登记代码生产装配范围及品种注册资本职工总数假肢制作师 执业资格人 员数矫形器制作 师执业资格 人员数假肢装配工 人员数矫形器装配 工人员数设施用地及 使用状况场地所在地提供方式产权或使用权归属使用年限使用总面积接待室面积制作室面积假肢功能训练室面积企业意见法定代表人签字：年 月 日企业签章：年 月日备注企业场地证明文件及场地功能说明生产装 配场地接待室面积制作室面积功能训练 室面积总面积备注面积(m2)企业场 地权属 及使用 证明文件自有场地的，出具产权证明复印件；租赁场地的，出具租 赁协议和被租赁方的产权证明的复印件。（可另附页）填报单位：（盖章）填报日期：年 月曰填写说明：1 .根据企业的实际情况填写;2 .复印件加盖公章；3 .本表一式两份。假肢配置服务专用设备和工具清单序号名称数量权属情况备注1检查床2X光观片灯3假肢肌电测试仪配置机电假肢必备4下肢承重取型架5工作台至少具备2个6真空泵7烘箱8钻床9打磨机10砂轮机11吸尘装置12步行训练平行杠13石膏剪14振动锯15手持电钻16骨盆水平尺17对线装置填写说明：1 .权属情况栏填写租赁或自置。2 .标注序号的专用设备和工具属于必备条件。3 .本表一式两份。泰州市民政局行政审批告知承诺书（假肢和矫形器（辅助器）生产装配企业资格认定）（第一号）申请人（法人）：单位名称： 法定代表人或负责人: 地址: 联系方式：委托代理人： 证件类型： 证件号： 联系方式：行政审批机关：泰州市民政局联系人姓名：联系方式：行政审批机关的告知按照关于印发泰州市“证照分离”改革试点工作方案的通知（泰审改办20187号），本行政审批机关就行政审批事项告知如下：一、审批依据本行政审批事项的依据为：1 .国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决 定（ 2004年6月29日中华人民共和国国务院令第412号发布 自2004年7月1日起施行）附件：国务院决定对确需保留的 行政审批项目设定行政许可的目录第67项：项目名称为假肢和矫形器（辅助器）生产装配企业资格认定，实施机关省级人民政府民政部门。2 .假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定办 法（民政部令第29号）第三条第二款：从事目录中假肢 和矫形器（辅助器具）产品生产装配的企业，在工商登记注册 前，应当由省、自治区、直辖市人民政府民政部门按照本办法 的规定进行资格认定。3 .关于假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定后置审批的通知（民函2015）71号）第三条：自本通知发 布之日起，申请资格认定的企业除应当具备假肢和矫形器（辅 助器具）生产装配企业资格认定办法（以下简称办法）第 四条规定的条件以外，还应当先到工商行政管理部门办理注册 登记；除需要提交办法第五条规定的材料以外，还应当提 交营业执照复印件。4 .省政府关于取消和调整一批行政审批项目等事项的决 定（苏政发2016117号）附件：取消和调整管理层级的行 政审批等事项目录第21项：项目名称为假肢和矫形器（辅助 器具）生产装配企业资格认定，处理决定为委托设区的市级民 政部门实施，设定依据为国务院对确需保留的行政审批项目 设定行政许可的决定X国务院令第412号入假肢和矫形器（辅 助器具）生产装配企业资格认定办法（民政部令第29号b5 .省政府关于推进“证照分离”改革试点工作的通知（苏 政发2017）159号）附件：江苏省推进“证照分离”改革试点 的具体事项表第30项，事项名称为假肢和矫形器（辅助器具） 生产装配企业资格认定，实施机关为省级民政部门（委托设区 的市级民政部门实施），改革方式为保留审批，全面实行告知承 诺制。二、法定条件本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术 要求：1 .所生产装配的假肢和矫形器（辅助器具）属于中国伤残人员专门用品目录范围内的产品；