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Start 原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）概述概述病因病因病理分型病理分型-熟悉熟悉临床表现临床表现-掌握掌握辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-掌握掌握治疗原则治疗原则-掌握掌握预防预防概 述Overviewoverview n原发性支气管肺癌：原发性支气管肺癌：简称肺癌简称肺癌(lungcancer)，指起源于支气管粘膜或腺，指起源于支气管粘膜或腺体的癌症体的癌症n由于肿瘤细胞大多数起源于各级支由于肿瘤细胞大多数起源于各级支气管粘膜上皮，而源于支气管腺体或气管粘膜上皮，而源于支气管腺体或肺泡上皮细胞者较少，因此肺癌实际肺泡上皮细胞者较少，因此肺癌实际为为支气管源性癌支气管源性癌overviewn发病率和死亡率都有明显发病率和死亡率都有明显增高增高的趋势的趋势n全球男性肺癌发病率、死亡率居肿瘤的全球男性肺癌发病率、死亡率居肿瘤的第一位第一位；女性肺癌发病率居；女性肺癌发病率居第四位第四位，死，死亡率居亡率居第二位第二位n2005年年7月第十一届世界肺癌大会：月第十一届世界肺癌大会：肺癌发病率占世界所有癌症发病率肺癌发病率占世界所有癌症发病率的的12%,肺癌总死亡约占所有癌症死肺癌总死亡约占所有癌症死亡的亡的1/3Globle Incidence of Cancer(2001)我国肺癌的流行病学特点排名排名男性男性(ASR)2000(10万分之万分之)排名排名男性男性(ASR)2005(10万分之万分之)1肺癌肺癌43.01肺癌肺癌49.02胃癌胃癌41.92肝癌肝癌40.03肝癌肝癌38.93胃癌胃癌37.14食管癌食管癌27.64食管癌食管癌24.05结直肠癌结直肠癌14.05结直肠癌结直肠癌15.0排名排名女性女性(ASR)2000(10万分之万分之)排名排名女性女性(ASR)2005(10万分之万分之)1乳腺癌乳腺癌19.91乳腺癌乳腺癌24.82胃癌胃癌19.52肺癌肺癌22.93肺癌肺癌19.23胃癌胃癌17.44肝癌肝癌14.54肝癌肝癌15.35食管癌食管癌12.15食管癌食管癌9.7男性肺癌上升14.0%女性肺癌上升19.9%肺癌在中国(2005年 Vs 2000年)Start 病 因Etiologyetiology1、吸烟吸烟A级致癌物级致癌物吸烟是导致肺癌的吸烟是导致肺癌的首要首要的危险因的危险因素素n中国中国13亿人口中有亿人口中有3.5亿亿是烟民是烟民n以每年以每年300万万的速度增长的速度增长n中国有中国有60%60%以上的男性和以上的男性和4%的女性都是烟民的女性都是烟民n世界卫生组织形容，吸烟是世界卫生组织形容，吸烟是“中国最大的死亡危害中国最大的死亡危害”etiology吸烟者比不吸烟者肺癌的吸烟者比不吸烟者肺癌的发病率高发病率高10-13倍倍吸烟过程中可产生吸烟过程中可产生3500种不同的化学物质，其中至少有种不同的化学物质，其中至少有43种是致癌物质种是致癌物质,苯并芘苯并芘为主要的致癌物质为主要的致癌物质吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关龄、吸烟的年限、吸烟量有关 n 每吸一支香每吸一支香烟使吸烟者烟使吸烟者寿命缩短寿命缩短7 7分钟分钟etiology吸烟与吸烟与鳞癌鳞癌和和小细胞癌小细胞癌的关的关 系明显高于腺癌系明显高于腺癌戒烟使患肺癌的危险性随戒烟时间的延长而降低，停止戒烟使患肺癌的危险性随戒烟时间的延长而降低，停止吸烟吸烟5年后，其患肺癌的危险性可降低年后，其患肺癌的危险性可降低50，10年后可降年后可降低低80，戒烟，戒烟15年后与不吸烟者的肺癌发病率相近年后与不吸烟者的肺癌发病率相近etiology被动吸烟者肺癌的危险性被动吸烟者肺癌的危险性增加增加50%nWHO定义：被动吸烟是指不吸烟者，一周定义：被动吸烟是指不吸烟者，一周中有一天以上吸入吸烟者呼出的烟雾长于中有一天以上吸入吸烟者呼出的烟雾长于15分钟分钟/天天n1996年全国吸烟情况调查显示：被动吸烟年全国吸烟情况调查显示：被动吸烟率为率为53.5%，其中其中2/3每天暴露每天暴露n尤以青少年和正值工作年龄的职业妇女为尤以青少年和正值工作年龄的职业妇女为重重 劝阻及控制吸烟的运动劝阻及控制吸烟的运动势在必行势在必行 etiology2、职业致癌因子：、职业致癌因子：n确认的致癌物质：确认的致癌物质：铬、镍、砷、铍、石棉、煤铬、镍、砷、铍、石棉、煤烟、煤焦油、芥子气、异丙油、二氯甲基醚及烟、煤焦油、芥子气、异丙油、二氯甲基醚及电离辐射。电离辐射。n推测有致癌的物质：推测有致癌的物质：丙烯、氯乙烯、镉、玻璃丙烯、氯乙烯、镉、玻璃纤维、人工纤维、二氯化硅、滑石粉及氯化苯纤维、人工纤维、二氯化硅、滑石粉及氯化苯等。等。n肺癌的形成是一个相当漫长肺癌的形成是一个相当漫长的过程，因此停止接触后需的过程，因此停止接触后需相当长的时间，才发现肺癌相当长的时间，才发现肺癌etiology3、空气污染：、空气污染：n室外大环境污染室外大环境污染：工业废气、公路沥工业废气、公路沥青、机动车排出废青、机动车排出废气中具有气中具有3,4苯并比苯并比、甲基胆蒽类环烃、甲基胆蒽类环烃化合物、化合物、SO2、NOX、飘尘等均具、飘尘等均具有致癌的作用有致癌的作用etiologyn室内小环境污染室内小环境污染：如厨房小环境内煤如厨房小环境内煤焦油、煤烟、烹调焦油、煤烟、烹调的油烟凝聚物等污的油烟凝聚物等污染，香烟物染，香烟物,室内氡室内氡气等。特别对气等。特别对女性女性腺癌腺癌的影响较大。的影响较大。etiology4、电离辐射：大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产、电离辐射：大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生的效应不同生的效应不同Start 5、饮食与营养：食物、饮食与营养：食物中长期缺乏中长期缺乏维生素维生素A及及衍生物衍生物胡萝卜素和微胡萝卜素和微量元素量元素(锌、硒锌、硒)等易发等易发生肺癌。因为维生素生肺癌。因为维生素A为抗氧化剂。为抗氧化剂。美国前瞻性研究食物美国前瞻性研究食物中天然量维生素中天然量维生素A类、类、胡萝卜素的摄人量与胡萝卜素的摄人量与十几年后癌症的发生十几年后癌症的发生呈呈负相关负相关。etiology6、其它：、其它：n慢性支气管炎、肺结核等与肺癌危慢性支气管炎、肺结核等与肺癌危险度有显著关系。险度有显著关系。美国癌症学会将结美国癌症学会将结核列为肺癌发病因素之一。核列为肺癌发病因素之一。有结核病有结核病史肺癌的主要组织学类型是史肺癌的主要组织学类型是腺癌腺癌。n结节病及间质性肺纤维化患者中，结节病及间质性肺纤维化患者中，肺癌的相对危险度也较高。肺癌的相对危险度也较高。etiologyn病毒感染、真菌毒素、机体免疫功病毒感染、真菌毒素、机体免疫功能低下、内分泌失调及家族遗传等因能低下、内分泌失调及家族遗传等因素，对肺癌的发生可能起一定的综合素，对肺癌的发生可能起一定的综合作用。作用。n近年分子生物学研究表明，肺癌的近年分子生物学研究表明，肺癌的发生与某些发生与某些癌基因的活化癌基因的活化及及抑癌基因抑癌基因的失活的失活密切相关。密切相关。环境因素（致癌物）环境因素（致癌物）肿瘤易患因素（肿瘤易患因素（SNPs）肺癌的发生和发展肺癌的发生和发展异常增殖异常增殖癌基因：K-ras,myc抑癌基因:P53,P16肿瘤血管肿瘤血管形成形成DNADNA错位修错位修复复凋亡减少凋亡减少肺肺癌癌发发生生是是多多因因素素多多步步骤骤的的有有序序过过程程Start 病理和分类Pathology and classificationpathology and classificationn按解剖学部位分类：按解剖学部位分类：n按组织病理学分类：按组织病理学分类：n按临床治疗需要分类：按临床治疗需要分类：按解剖学部位分类中央型肺癌中央型肺癌周围型肺癌周围型肺癌段支气管以上段支气管以上段支气管以下段支气管以下肺门附近肺门附近大部分在肺边缘部分大部分在肺边缘部分占占3/4占占1/4鳞癌和小细胞癌多见鳞癌和小细胞癌多见以腺癌多见以腺癌多见痰阳性率高痰阳性率高痰阳性率较低痰阳性率较低症状早症状早症状晚，易侵犯胸膜症状晚，易侵犯胸膜 按组织病理学分类（一）鳞状上皮细胞癌（一）鳞状上皮细胞癌（sequamouscellcarcinoma)n最常见最常见，占，占40-50%（1/2）n多生长在肺门附近，多生长在肺门附近，中央型中央型多见，并有向管腔内生长的多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎炎n生长缓慢，转移较晚，生长缓慢，转移较晚，手术切除机会多手术切除机会多n与吸烟关系非常密切与吸烟关系非常密切病理图片（鳞癌）（二）小细胞未分化癌（二）小细胞未分化癌（smallcellcarcinoma)n较常见，占较常见，占1/5n包括：燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细包括：燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型胞型n多为多为中央型中央型n恶性程度最高，发展快，恶性程度最高，发展快，转移早，愈后最差转移早，愈后最差n手术机会少，手术机会少，对化疗和放疗特别敏感对化疗和放疗特别敏感n与吸烟有一定关系与吸烟有一定关系n免疫组化及特殊的肿瘤标记认为燕麦细胞型、中间细胞免疫组化及特殊的肿瘤标记认为燕麦细胞型、中间细胞型肺癌可能是起源于神经外胚层的型肺癌可能是起源于神经外胚层的嗜银细胞嗜银细胞。细胞浆内。细胞浆内含有神经内分泌颗粒含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能具有内分泌和化学受体功能，能分泌分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，使羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，使患者表现为喘鸣和类似哮喘样呼吸困难、阵发性心动过患者表现为喘鸣和类似哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等表现，称为速、水样腹泻、皮肤潮红等表现，称为类癌综合类癌综合征征(carcinoidsyndrome)病理图片（小细胞癌）病理图片（小细胞癌）（三）大细胞未分化癌（三）大细胞未分化癌n周围型相对较多周围型相对较多n与吸烟关系不肯定与吸烟关系不肯定n转移较小细胞未分化癌晚，手术机会较大转移较小细胞未分化癌晚，手术机会较大病理图片（大细胞癌）（四）腺癌（四）腺癌（adenocarcinoma)n较常见较常见,占占1/4n包括：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌、包括：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌、实体癌黏液形成实体癌黏液形成n女性多见女性多见;周围型多见；与吸烟关系不大周围型多见；与吸烟关系不大n起源于支气管腺体，多倾向于管外生长起源于支气管腺体，多倾向于管外生长n血管丰富，血管丰富，局部浸润和血行转移早局部浸润和血行转移早病理图片（腺癌）肺泡癌（细支气管肺泡癌（细支气管-肺泡癌）肺泡癌）n属肺腺癌的一个亚群属肺腺癌的一个亚群,占占2.84n均位于肺的周边均位于肺的周边n大体形态可分为单个结节型、多发结节型及弥漫型大体形态可分为单个结节型、多发结节型及弥漫型n与吸烟关系不大与吸烟关系不大n与疤痕和纤维化有一定关系与疤痕和纤维化有一定关系病理图片（肺泡细胞癌）按临床治疗需要分型n小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC）：n非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）：包括：包括鳞癌、鳞癌、腺癌、大细胞癌腺癌、大细胞癌占占占占分化极差分化极差分化低高分化低高倍增时间天倍增时间天倍增时间天倍增时间天天天转移早转移早转移较晚转移较晚手术切除率低手术切除率低手术切除率较高手术切除率较高放化疗敏感性高放化疗敏感性高放化疗敏感性低放化疗敏感性低燕麦细胞型、中间细胞型、混合燕麦细胞型、中间细胞型、混合型型鳞癌、腺癌、大细胞癌鳞癌、腺癌、大细胞癌Start 临床表现Clinical featuresClinical features原发肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状由肿瘤远处转移引起的症状由肿瘤远处转移引起的症状肺外表现肺外表现（一）原发肿瘤引起的症状1.咳嗽咳嗽持续性高调金属音持续性高调金属音特征性特征性阻阻塞性咳嗽塞性咳嗽大量白色泡沫样痰大量白色泡沫样痰肺泡细胞肺泡细胞癌癌脓性痰脓性痰阻塞性肺炎阻塞性肺炎2.咯血咯血以中央型肺癌多见以中央型肺癌多见占50-60%原因：原因：由于肿瘤的浸润性生长由于肿瘤的浸润性生长,侵蚀气管侵蚀气管内膜造成肺内血管及其支气管动脉内膜造成肺内血管及其支气管动脉破溃破溃肿瘤本身的坏死肿瘤本身的坏死凝血机制障碍凝血机制障碍出血量：出血量：痰中带血或间断血痰痰中带血或间断血痰小量咯血小量咯血大咯血大咯血3.喘鸣喘鸣肿瘤肿瘤支气管狭窄支气管狭窄喘鸣喘鸣时间短暂、部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失时间短暂、部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失4.胸闷、气急管腔内肿瘤管腔内肿瘤肿瘤或肿大淋巴结肿瘤或肿大淋巴结 病变广泛病变广泛 肿瘤侵犯胸膜、心包膜肿瘤侵犯胸膜、心包膜 肿瘤侵犯膈神经肿瘤侵犯膈神经大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯压迫气管、大支气管压迫气管、大支气管压迫气管、大支气管压迫气管、大支气管肺泡癌肺泡癌肺泡癌肺泡癌胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液 心包积液心包积液心包积液心包积液膈肌麻痹膈肌麻痹膈肌麻痹膈肌麻痹5.体重下降体重下降6.发热发热（二）肿瘤局部扩展引起的症状1.胸痛胸痛肿瘤细胞侵犯肿瘤细胞侵犯阻塞性炎症波及胸膜阻塞性炎症波及胸膜侵及肋骨或脊柱侵及肋骨或脊柱压迫肋间神经压迫肋间神经（二）肿瘤局部扩展引起的症状2.声嘶声嘶3.吞咽困难吞咽困难4.胸腔积液胸腔积液5.上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征治疗前治疗前治疗后治疗后6.Horners综合征综合征：见于见于肺上沟癌肺上沟癌（PancoastCancer）n1932年放射科医师年放射科医师HenryPancoast(1875-1939)首次描述首次描述了肺上沟癌，所以被称为了肺上沟癌，所以被称为Pancoast肿瘤肿瘤肺上沟癌肺上沟癌（Pancoast癌）：肺尖部肺癌癌）：肺尖部肺癌肺尖肺尖：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝圆，高出锁骨内、中圆，高出锁骨内、中1/3上方约上方约23cm，或第一，或第一肋软骨上方约肋软骨上方约24cm，近似一个圆锥体。，近似一个圆锥体。肺上沟肺上沟：是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压：是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压迹，位于肺尖顶直下约迹，位于肺尖顶直下约23cm，从内斜向前外上，从内斜向前外上方，属肺尖区。方，属肺尖区。肺尖区域的癌变称为肺尖区域的癌变称为肺尖癌肺尖癌，在肺上沟内发生的，在肺上沟内发生的癌变称癌变称肺上沟癌肺上沟癌。从解剖位置上讲，肺尖癌可包。从解剖位置上讲，肺尖癌可包括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌 n肺尖邻近有一些重要结构，自前向后依次为锁骨下静脉和颈静脉、膈神经和迷走神经、锁骨下动脉和颈总动脉、喉返神经、第8对颈神经(C8)和第1对胸神经(T1)。（C8T1神经根主要参与构成尺神经，是手臂尺侧屈肌及手部肌肉的运动神经，也是手臂尺侧皮肤的感觉神经。）侵犯结构侵犯结构临床表现临床表现肺尖胸膜、肺尖胸膜、1-3肋骨肋骨胸痛、肩痛胸痛、肩痛C8和和T1神经根神经根尺神经分布区肌无力、萎缩、感尺神经分布区肌无力、萎缩、感觉异常和觉异常和疼痛疼痛颈胸交感神经节颈胸交感神经节Horner综合征综合征锁骨下静脉锁骨下静脉/上腔静脉上腔静脉上腔静脉梗阻综合症上腔静脉梗阻综合症膈神经膈神经膈麻痹膈麻痹喉返神经喉返神经声音嘶哑声音嘶哑 Horner综合征综合征：肿：肿瘤压迫颈部交感神瘤压迫颈部交感神经节，引起患侧眼经节，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧、眼球内陷，同侧面部和胸部少汗或面部和胸部少汗或无汗无汗n转移至脑、中枢神经系统转移至脑、中枢神经系统n骨骼骨骼n肝肝n淋巴结（锁骨上淋巴结）淋巴结（锁骨上淋巴结）（三）由肿瘤肺外转移引起的症状（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现（副癌综合征，paraneoplastic syndrome）n某些可出现一些少见症状或体征某些可出现一些少见症状或体征n不是肿瘤的直接作用或转移引起的不是肿瘤的直接作用或转移引起的n它可出现于肺癌发现之前或之后，也可同时发它可出现于肺癌发现之前或之后，也可同时发生生n发展一般与肿瘤的进程平行发展一般与肿瘤的进程平行,即在肿瘤经手术即在肿瘤经手术,放疗放疗,化疗后退缩或消灭时化疗后退缩或消灭时,副癌综合征随着好副癌综合征随着好转或消失转或消失,在肿瘤复发或转移时出现在肿瘤复发或转移时出现 n这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，故称这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，故称为为肺癌的肺外表现肺癌的肺外表现又称又称伴癌综合征伴癌综合征副癌综合征产生机制：n肿瘤产生具有生物活性的蛋白质或多肽类激素或其前体肿瘤产生具有生物活性的蛋白质或多肽类激素或其前体n肿瘤导致自家免疫反应肿瘤导致自家免疫反应n肿瘤血管丰富及基底膜破坏肿瘤血管丰富及基底膜破坏抗原组织物质进入血流、抗原组织物质进入血流、毒素入血毒素入血正常生理性功能或其它毒性现象的异常启动正常生理性功能或其它毒性现象的异常启动副癌综合症意义n在肿瘤尚未暴露之前即有本征，可成为早期诊断的线索，在肿瘤尚未暴露之前即有本征，可成为早期诊断的线索，有利于提高治愈率有利于提高治愈率n有时本征有时本征(如高钙血症如高钙血症)对患者远较肿瘤本身更具危险性，对患者远较肿瘤本身更具危险性，需予以特殊的治疗需予以特殊的治疗n因治疗肿瘤，本症可消失，如再出现，则提示肿瘤的复因治疗肿瘤，本症可消失，如再出现，则提示肿瘤的复发，故有利于监测肿瘤的复发发，故有利于监测肿瘤的复发1、异位内分泌综合症n肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺类激素，如肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺类激素，如促肾上腺皮质激素、甲状旁素、降钙素、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、甲状旁素、降钙素、抗利尿激素、5-羟色胺等，使肺癌病人表现出特殊的内分泌障碍羟色胺等，使肺癌病人表现出特殊的内分泌障碍n包括：包括：抗利尿激素分泌异常综合症抗利尿激素分泌异常综合症、异位异位ACTH综合综合症症、高钙血症高钙血症、类癌综合症类癌综合症、异位促性腺激素综异位促性腺激素综合症合症、低血糖低血糖等等2、骨骼系统副癌综合征、骨骼系统副癌综合征 肥大性骨关节病肥大性骨关节病n多见于多见于肺癌肺癌特别是特别是鳞癌，鳞癌，也见于也见于局限性胸膜间局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌皮瘤和肺转移癌n多侵犯上下肢长骨远端多侵犯上下肢长骨远端n受累关节肿胀、压痛、长骨远端骨干的受累关节肿胀、压痛、长骨远端骨干的x线显线显示骨膜增厚，新骨形成，示骨膜增厚，新骨形成，骨显像呈现病变处骨显像呈现病变处有核素浓聚有核素浓聚杵状指杵状指n具有发生快、指端疼痛、甲床周围环绕红晕的特点。具有发生快、指端疼痛、甲床周围环绕红晕的特点。3、神经肌肉综合症-多见于SCLCn小脑皮质变性小脑皮质变性n周围神经病变周围神经病变n脊髓小脑变性脊髓小脑变性n多灶性脑白质病多灶性脑白质病n多发性肌炎多发性肌炎n肌无力综合征肌无力综合征4、皮肤病变n皮肌炎 n黑棘皮病 n皮肤粘膜黑色素斑 n掌、跖部位的红斑性角化症 Start 实验室检查Labortory tests一、影像学检查（一）中央型肺癌（一）中央型肺癌n1、X线表现线表现n直接征象：直接征象：癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成类圆形阴影类圆形阴影，边缘多呈，边缘多呈分叶状或有毛刺分叶状或有毛刺；或单侧肺门；或单侧肺门不不规则肿块规则肿块，为癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成。，为癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成。左上叶中央型肺癌。胸片示左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。n间接征象：间接征象：癌瘤致支气管部分或癌瘤致支气管部分或完全阻塞引起的段或叶的完全阻塞引起的段或叶的肺不张、肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿阻塞性肺炎、局限性肺气肿等。等。n肿物与肺不肿物与肺不张、阻塞性张、阻塞性肺炎并存时，肺炎并存时，可呈现可呈现横横S型型的的x线征象线征象。n晚期可出现：肺门、纵隔淋巴结肿大；隆突下淋巴结肿晚期可出现：肺门、纵隔淋巴结肿大；隆突下淋巴结肿大引起左、右支气管压迹，气管分叉角度变顿，食管中大引起左、右支气管压迹，气管分叉角度变顿，食管中段受压；隔神经受压引起隔麻痹，隔矛盾运动；胸腔积段受压；隔神经受压引起隔麻痹，隔矛盾运动；胸腔积液、心包积液液、心包积液。诊断肺癌的特殊作用帮助发现隐蔽部位的肿瘤，如心影后、帮助发现隐蔽部位的肿瘤，如心影后、脊柱旁。脊柱旁。有助于发现有助于发现cmcm以下的病灶。高分辨以下的病灶。高分辨率率 的诊断敏感性较普通为高的诊断敏感性较普通为高划定纵隔淋巴结的转移，为临床分期划定纵隔淋巴结的转移，为临床分期提供依据提供依据。n2、CT表现表现n肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。n肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不张肺相连，形成张肺相连，形成“S”状或反状或反“S”状边缘。状边缘。n肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。至发生肺脓肿。（二）周围型肺癌n1、X线表现线表现n早期瘤体较小早期瘤体较小,可呈小片状密度增高影，密度不甚均匀可呈小片状密度增高影，密度不甚均匀,边缘不清边缘不清,极易误诊。极易误诊。n呈呈圆形或类圆形圆形或类圆形，密度均匀，无钙化，呈，密度均匀，无钙化，呈分叶状分叶状。瘤体。瘤体边缘可出现边缘可出现细小毛刺或长短不等细小毛刺或长短不等，使其呈毛糙状，以腺，使其呈毛糙状，以腺癌多见。癌多见。空洞多癌性偏心性，壁厚而不规则，凹凸不平，无或少有气液平面。但也可壁薄似囊肿者。2 2、CT表现n肿瘤较大常呈肿瘤较大常呈分叶状肿块，分叶状肿块，分叶的深浅程分叶的深浅程度对鉴别良、度对鉴别良、恶性有一定帮恶性有一定帮助。助。n肿瘤边缘不规则，肿瘤边缘不规则，常有常有多发棘状突多发棘状突起起，这种毛刺成这种毛刺成为短毛刺，而将为短毛刺，而将结核瘤、慢性炎结核瘤、慢性炎症的长而稀疏毛症的长而稀疏毛刺称长毛刺。刺称长毛刺。肿瘤多呈软肿瘤多呈软组织密度，组织密度，其内可有其内可有不不规则低密度规则低密度区区；增强检；增强检查，低密度查，低密度区更为明确，区更为明确，其代表瘤内其代表瘤内坏死组织。坏死组织。n2%4%肿瘤肿瘤发生空洞，内发生空洞，内有气体，洞壁有气体，洞壁厚而不规则。厚而不规则。n少数肿瘤内可有少数肿瘤内可有偏心性钙偏心性钙化化，为肿瘤所包绕的钙化，为肿瘤所包绕的钙化性肉芽组织或肿瘤坏死发性肉芽组织或肿瘤坏死发生的营养不良性钙化。生的营养不良性钙化。n邻近胸膜出现邻近胸膜出现胸膜凹陷征胸膜凹陷征或胸膜皱缩征或胸膜皱缩征，表现为连，表现为连接肿块外缘与胸膜间的线接肿块外缘与胸膜间的线状影，其胸膜端呈小的三状影，其胸膜端呈小的三角形。角形。n直径小于直径小于2cm肿瘤内可见肿瘤内可见细小充气的细小充气的细支气管影细支气管影（空泡征）（空泡征），病理上为瘤病理上为瘤组织所包绕组织所包绕的正常或轻的正常或轻度扩张的细度扩张的细支气管。支气管。（三）肺泡细胞癌1.X线表现：线表现：基本上可见三种类型。基本上可见三种类型。n单发结节单发结节，多难与周围型肺癌区别。，多难与周围型肺癌区别。n多发结节多发结节（广泛型），其结节多较粟粒结节为大，分布（广泛型），其结节多较粟粒结节为大，分布可不均匀。往往早期起于肺的一部分，后逐渐蔓延至全可不均匀。往往早期起于肺的一部分，后逐渐蔓延至全肺。肺。n渗出性病变渗出性病变，单一照片确诊较难。上肺野者往往误诊为，单一照片确诊较难。上肺野者往往误诊为肺结核；下肺野者往往误诊为肺炎。肺结核；下肺野者往往误诊为肺炎。n2、CT表现表现n多灶型表现两肺、一侧肺或某一叶多发病灶，多灶型表现两肺、一侧肺或某一叶多发病灶，大小不一，呈弥漫结节、团块状或片状影。大小不一，呈弥漫结节、团块状或片状影。n单发结节型，常位于肺外围或胸膜下，呈结节单发结节型，常位于肺外围或胸膜下，呈结节状或不规则形状或不规则形n病变也可累及整个叶、段。其内有多发大小不病变也可累及整个叶、段。其内有多发大小不等含气空腔；也可呈均一实变，内有等含气空腔；也可呈均一实变，内有“含气支含气支气管征气管征”，管壁不规整，僵硬和扭曲。，管壁不规整，僵硬和扭曲。n极易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎、和极易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎、和肺间质病变。肺间质病变。两肺弥漫性分布的结节性和斑片状阴影二、痰脱落细胞学检查二、痰脱落细胞学检查n痰脱落细胞学检查阳性率可达痰脱落细胞学检查阳性率可达80，中心型肺癌阳性率，中心型肺癌阳性率2/3，周边型肺癌为，周边型肺癌为1/3。为提高痰检阳性率，必须得到。为提高痰检阳性率，必须得到由气管深处咳出的痰，标本必须新鲜，送检应达由气管深处咳出的痰，标本必须新鲜，送检应达6次以次以上。若配合免疫组织化学阳性率可进一步提高；上。若配合免疫组织化学阳性率可进一步提高；三、纤维支气管镜检查三、纤维支气管镜检查(fiberopticbronchoscopy)n纤支镜检查是诊断中心型肺癌的主要方法纤支镜检查是诊断中心型肺癌的主要方法,经活检及刷经活检及刷片阳性率达片阳性率达8090。经纤支镜行肺活检。经纤支镜行肺活检(TBLB)、肺、肺泡灌洗等泡灌洗等,对周边型肺癌也有一定的诊断价值。对周边型肺癌也有一定的诊断价值。Fig 1 Normal TracheaFig 2 Normal CarinaFig 3 Squamous Cell Carcinoma,TracheaFig 4 AdenocarcinomaLeft Lingular BronchusFig 5 AdenocarcinomaRight Truncal IntermedusFig 6 Extrinsic Pressure Trachea四、病理学检查四、病理学检查n除经纤支镜直视下采取活检外，经皮肺活检、经支镜肺除经纤支镜直视下采取活检外，经皮肺活检、经支镜肺活检、经纵膈镜及胸腔镜活检、锁骨上肿大淋巴结和胸活检、经纵膈镜及胸腔镜活检、锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检、膜活检、CT或超声引导下行肺病灶针吸，必要时开胸活或超声引导下行肺病灶针吸，必要时开胸活检等均可取得病变部位组织，进行病理检查。检等均可取得病变部位组织，进行病理检查。n注意：注意：影像学是发现肺癌征象的影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要和病理学检查是肺癌确诊的必要手段手段诊诊断断Diagnosis高危人群的排癌检查n1、无明显诱因的、无明显诱因的刺激性咳嗽刺激性咳嗽持续持续2-3周，治疗无效周，治疗无效n2、原有慢性呼吸道疾病，、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变咳嗽性质发生改变者者n3、持续或反复在短期内、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释痰中带血而无其它原因可解释者者n4、反复发作的同一部位的肺炎、反复发作的同一部位的肺炎n5、原因不明的肺脓肿原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳物吸入史、抗炎效果不佳男性，年龄男性，年龄4040岁，吸烟岁，吸烟400400支支/年或年或2020支支/日日高危人群的排癌检查n6、原因不明原因不明的四肢关节疼痛或杵状指的四肢关节疼痛或杵状指n7、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张n8、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者n9、原有结核病灶已稳定，、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者而形态或性质发生改变者n10、无中毒症状的胸腔积液，、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者尤以血性、进行性增加者高危人群高危人群可疑肺癌患者可疑肺癌患者其他心肺疾病其他心肺疾病病史、体检、胸片病史、体检、胸片1 1中央型肺癌中央型肺癌2 2周围型肺癌周围型肺癌3 3胸腔积液胸腔积液4 4胸片正常胸片正常 痰细胞学痰细胞学 肺肺CT CT 胸水检查胸水检查 纤维支气管镜纤维支气管镜 肿瘤标记物肿瘤标记物确诊确诊头、腹头、腹CTCT骨显像、骨显像、PETPET分期分期治疗治疗不能确诊不能确诊1 1、2 2肺活检、头、肺活检、头、腹腹CT PETCT PET剖胸探查剖胸探查2 2、3 3（-）胸腔镜胸腔镜4 4低剂量低剂量螺旋螺旋CTCT（+）确诊确诊（-）随访随访 T示原发肿瘤示原发肿瘤 T0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis示原位癌示原位癌Tx由支气管的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，由支气管的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌T1肿瘤最大直径肿瘤最大直径3cm，被肺组织或脏层胸膜的包裹，被肺组织或脏层胸膜的包裹，支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现T1a期（期（2cm）T1b期（期（2cm，3cm）T2肿瘤最大直径肿瘤最大直径3cm但但7cm，或肿瘤侵犯脏，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，但不超过气管隆凸下但不超过气管隆凸下2cm，未累及一侧全肺叶，且无胸，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液腔积液T2a（3cm，5cm）T2b（5cm，7cm）T3任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸2cm之内，但之内，但未累及隆凸的肿瘤未累及隆凸的肿瘤肿瘤肿瘤7cm 原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节 T4任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液N示局部区域性淋巴结侵犯示局部区域性淋巴结侵犯 N0未发现局部淋巴结侵犯未发现局部淋巴结侵犯N1支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或两者均有两者均有N2肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结结N3肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结结M示远处转移示远处转移M0未发现远处转移未发现远处转移M1已有远处转移已有远处转移肺癌的TNM分期（2002）n隐性癌隐性癌TxN0M0n0期期Tis原位癌（原位癌（TisN0M0）n期期AT1N0M0nBT2N0M0n期期AT1N1M0nBT2N1M0；T3N0M0n期期AT3N1M0；T1-3N2M0nBT1-3N3M0；T4N0-3M0n期期任何任何T任何任何N，M1nT/M N0 N1 N2 N3nT1a(d2)la a a b nT1b(2d3)la a a b nT2a (3 d5)lb a a b nT2b(3 7)b a a b nT4 a a b b nM1a/M1b 鉴别诊断Differential diagnosisdifferential diagnosisn肺结核肺结核肺结核球、肺门淋巴结结肺结核球、肺门淋巴结结核、核、急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核n肺炎肺炎n肺脓肿肺脓肿n结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎肺结核肺癌鉴别中央型中央型周围型周围型弥漫型弥漫型空洞空洞胸腔积液胸腔积液肺门淋巴肺门淋巴结结TBTB结核球结核球粟粒型肺粟粒型肺TBTB空洞空洞型肺型肺TBTB结核性胸结核性胸膜炎膜炎结核球结核球周围型肺癌周围型肺癌分叶分叶呈波浪状分叶，但分叶较呈波浪状分叶，但分叶较浅，无切迹浅，无切迹分叶有个弧度以上，切分叶有个弧度以上，切迹明显，可有脐样切迹迹明显，可有脐样切迹边缘毛刺边缘毛刺边缘光华，少有毛刺边缘光华，少有毛刺轮廓模糊毛糙，有轮廓模糊毛糙，有mm短毛刺，有时放射冠状短毛刺，有时放射冠状肿块大小肿块大小mm，有完整包膜，有完整包膜mm部位部位上叶尖后段，下叶背段上叶尖后段，下叶背段任何部位任何部位密度密度较高，不均匀，有钙化较高，不均匀，有钙化较结核球低，密度比较均较结核球低，密度比较均匀匀洞壁洞壁较厚，内壁光滑，外壁清较厚，内壁光滑，外壁清楚，楚，洞壁厚薄不均，凹凸不平，洞壁厚薄不均，凹凸不平，有癌嵴有癌嵴空泡征空泡征少见少见见于局限性肺泡细胞癌见于局限性肺泡细胞癌胸膜牵拽征胸膜牵拽征少见少见有，伴有胸膜肥厚有，伴有胸膜肥厚周围卫星灶周围卫星灶常有常有常无常无肺门淋巴结结核与中央型肺癌鉴别n多见于儿童多见于儿童n多伴有发热盗汗等结核中毒症状多伴有发热盗汗等结核中毒症状nPPD多为强阳性多为强阳性n抗结核治疗有效抗结核治疗有效n肺肺CT、纤维支气管镜、痰病理有助于鉴别、纤维支气管镜、痰病理有助于鉴别急性粟粒型肺结核与肺泡细胞癌鉴别n发病年龄较轻发病年龄较轻n发热等全身结核中毒症状较重发热等全身结核中毒症状较重nX线表现为三均一的特点线表现为三均一的特点nPPD多为阴性多为阴性n抗结核治疗有效抗结核治疗有效n反复送检痰找癌细胞有助于鉴别反复送检痰找癌细胞有助于鉴别肺炎与阻塞性肺炎鉴别n多有受凉等机体抵抗力减低的病史多有受凉等机体抵抗力减低的病史n起病急骤起病急骤n先发热，既而出现呼吸道症状先发热，既而出现呼吸道症状n抗菌治疗有效抗菌治疗有效n痰病理、痰病理、CT、纤维支气管镜有助于鉴别、纤维支气管镜有助于鉴别肺脓肿癌性肺脓肿鉴别n中毒症状明显：高热、大量脓痰等中毒症状明显：高热、大量脓痰等n空洞壁薄、内有液平、周围有炎症改变空洞壁薄、内有液平、周围有炎症改变n痰病理、纤维支气管镜、痰病理、纤维支气管镜、CT等有助于检查等有助于检查治 疗Treatment治疗方法n一、手术治疗一、手术治疗n二、化学治疗二、化学治疗n三、放射治疗三、放射治疗n四、其它局部治疗四、其它局部治疗n五、生物制剂五、生物制剂:分子靶向治疗分子靶向治疗n六、中医中药六、中医中药分子靶向治疗n指在肺癌分子生物学的基础上，将与肺癌发生、发展、指在肺癌分子生物学的基础上，将与肺癌发生、发展、预后等密切相关的特异分子作为靶点，利用靶分子特异预后等密切相关的特异分子作为靶点，利用靶分子特异制剂或药物进行治疗的方法制剂或药物进行治疗的方法n特异性很强，只针对癌细胞，缺乏化疗常见的副作用特异性很强，只针对癌细胞，缺乏化疗常见的副作用 n药物包括：药物包括：n以表皮生长因子受体（以表皮生长因子受体（EGFR）为靶点）为靶点 EGFR酪氨酸激酶小分子抑制剂，如酪氨酸激酶小分子抑制剂，如Iressa、Tarceva；TKckit抑制剂，如伊马替尼（抑制剂，如伊马替尼（imatinib）；）；EGFR单克隆抗体，如西妥西单抗（单克隆抗体，如西妥西单抗（cetuximab）。）。n血管生成抑制剂：贝伐单抗是一种重组人源化抗血管内血管生成抑制剂：贝伐单抗是一种重组人源化抗血管内皮生长因子皮生长因子(VEGF)单克隆抗体单克隆抗体 n信号传导抑制剂信号传导抑制剂 n在肺癌的靶向治疗中，表皮生长因子受体酪氨在肺癌的靶向治疗中，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂