中枢神经系统感染汇总课件.ppt

概念：定位诊断：中枢神经系统（CNS）。包括大脑、脑干、小脑、脊髓及其 被膜和血管。定性诊断：感染包括细菌(化脓菌和结核 菌、病毒、螺旋体、寄生虫、立克次氏体、朊蛋白等。概述1 1中枢神经系统感染常见病原体GG+菌菌 葡葡萄萄球菌，肺炎链球菌，球菌，肺炎链球菌，B B群、群、A A群链球群链球菌，消化链球菌，结核分枝杆菌，产单核细胞菌，消化链球菌，结核分枝杆菌，产单核细胞李斯特菌、炭疽芽胞杆菌李斯特菌、炭疽芽胞杆菌;GG-菌菌 脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，卡他布兰汉菌，类杆菌，不动杆菌，肺炎菌，卡他布兰汉菌，类杆菌，不动杆菌，肺炎克雷白杆菌克雷白杆菌;病毒病毒 乙型脑炎病毒乙型脑炎病毒,柯萨奇病毒柯萨奇病毒A A、B,B,脊髓灰脊髓灰质炎病毒质炎病毒,新肠道病毒新肠道病毒686871,71,狂犬病毒狂犬病毒;真菌及其他真菌及其他 新生型隐球菌新生型隐球菌,白假丝酵母菌白假丝酵母菌,钩端钩端螺旋体。螺旋体。2 2血行感染：皮肤、呼吸道、昆虫叮咬、输血等。直接感染：如中耳炎可蔓延造成颅内感染。神经干逆行感染：嗜神经病毒（neurotropic virus）可沿神经末梢进入神经干。感染途径3 3中枢神经系统感染可以是：急性急性亚急性亚急性也可以是慢性也可以是慢性按照病程分类4 4病毒性中枢神经系统感染一些概念病毒性脑膜炎病毒性脑炎接种后脑炎感染后脑炎散发性脑炎5 5病毒性脑炎的临床表现在在HSEHSE，早期的头痛、性格改变等常见颅内感染症状在，早期的头痛、性格改变等常见颅内感染症状在幼儿易被忽视。幼儿易被忽视。在急性发热以后，继之重要的是局灶性在急性发热以后，继之重要的是局灶性NSNS受累表现，受累表现，如脑神经障碍、局灶性运动功能障碍，或可伴有自主神如脑神经障碍、局灶性运动功能障碍，或可伴有自主神经功能障碍和难以控制的惊厥。经功能障碍和难以控制的惊厥。大儿童症状和体征多以颞叶和额叶症状为突出。大儿童症状和体征多以颞叶和额叶症状为突出。出现局灶症状及出现局灶症状及NSNS状况普遍恶化，为状况普遍恶化，为HSEHSE所具有的典所具有的典型表现。型表现。6 6脑脊液检查病脑病脑CSFCSF的异常通常包括单核细胞数量增加和蛋白的异常通常包括单核细胞数量增加和蛋白水平正常或稍升高，早期可以多核细胞升高为主，水平正常或稍升高，早期可以多核细胞升高为主，但数小时后就会被单核细胞代替，糖和氯化物含量但数小时后就会被单核细胞代替，糖和氯化物含量正常。正常。应注意到脑炎病情的程度和应注意到脑炎病情的程度和CSFCSF检测并非是一致的检测并非是一致的关系。大约关系。大约7070病脑患者的病脑患者的CSFCSF表现正常或轻微异表现正常或轻微异常，而仍有常，而仍有3 35 5的严重感染者的严重感染者CSFCSF完全正常。完全正常。HSEHSE患儿的患儿的CSFCSF检查在初起病时可正常，在起病后检查在初起病时可正常，在起病后2 23 3日异常率可达日异常率可达90%90%97%97%，故必要时应复查。，故必要时应复查。少数可能维持正常；部分病例脑脊液蛋白质含量于少数可能维持正常；部分病例脑脊液蛋白质含量于感染期呈渐进性增高。感染期呈渐进性增高。7 7脑脊液检查CSFCSF培养对于培养对于V V分离作用甚微，但直接分离作用甚微，但直接V V抗体抗体测定和核酸分析可提供快速、特异的诊断。测定和核酸分析可提供快速、特异的诊断。而而HSEHSE患儿和成人则很少从患儿和成人则很少从CSFCSF中发现中发现V V。在大多数情况下，在大多数情况下，CSF IgGCSF IgG检测的诊断意义检测的诊断意义不大，除非做到连续多次检测。不大，除非做到连续多次检测。用酶联免疫吸附试验方法检测用酶联免疫吸附试验方法检测CSFCSF中中lgMlgM抗抗体具有较好的敏感性和特异性。体具有较好的敏感性和特异性。8 8脑电图及影象学检查病脑时病脑时EEGEEG常有双侧弥漫性慢波异常，也可有常有双侧弥漫性慢波异常，也可有不规则慢活动，尖波和各种棘波。不规则慢活动，尖波和各种棘波。而阵发性单侧性癎性放电常与而阵发性单侧性癎性放电常与HSEHSE相关。相关。EEGEEG表现有异常并有局灶性改变，可能是儿童表现有异常并有局灶性改变，可能是儿童HSEHSE最早的，有定位意义的实验室检查。最早的，有定位意义的实验室检查。CTCT扫描在病脑轻症或早期可无异常，重症者影扫描在病脑轻症或早期可无异常，重症者影象学改变为非特异性炎症性表现，如脑水肿、象学改变为非特异性炎症性表现，如脑水肿、低密度改变等。低密度改变等。HSEHSE患儿可在颞区表现低密度改变，经注造影患儿可在颞区表现低密度改变，经注造影剂后可有增强，占位效应，或有水肿和出血表剂后可有增强，占位效应，或有水肿和出血表现。这些有时也对预后估计有一定意义。现。这些有时也对预后估计有一定意义。MRIMRI更可对颞底区显示高信号区（更可对颞底区显示高信号区（T2 T2 加权）。加权）。9 9口唇或生殖道疱疹史，典型临床表现 CSF表现 EEG表现 影像学表现 病毒分离 特异性抗病毒药物治疗有效。诊断依据1010治疗进展及其争议1111病毒性脑炎的治疗方面抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗 近些年来，随着抗病毒药物的研究不断深入，已经发近些年来，随着抗病毒药物的研究不断深入，已经发现或正在研制能识别宿主细胞和特异病毒的药物，可作现或正在研制能识别宿主细胞和特异病毒的药物，可作用于病毒在细胞内吸附、穿入和脱壳、病毒基因和蛋白用于病毒在细胞内吸附、穿入和脱壳、病毒基因和蛋白复制、装配和释放的不同阶段。复制、装配和释放的不同阶段。1.1.阿糖腺苷阿糖腺苷(Ara-A)(Ara-A)系广谱抗病毒药物，能抑制病毒系广谱抗病毒药物，能抑制病毒DNADNA合成，易通合成，易通过血脑屏障，主要用于过血脑屏障，主要用于HSVHSV、水痘、巨细胞病毒性脑炎、水痘、巨细胞病毒性脑炎等，剂量等，剂量5 515mg/kg/d15mg/kg/d，加入，加入5%5%葡萄糖稀释葡萄糖稀释(0.4mg/ml)(0.4mg/ml)，静脉缓慢滴入，静脉缓慢滴入(30(30滴滴/分分)，维持，维持12h12h滴完，疗程滴完，疗程10101414天。天。2.2.阿糖胞苷阿糖胞苷(Ara-C)(Ara-C)其作用及应用同其作用及应用同Ara-AAra-A，主要用于，主要用于HSEHSE，剂量，剂量3 34mg/kg/d4mg/kg/d。12123.3.无环鸟苷无环鸟苷(ACV(ACV，阿昔洛韦，阿昔洛韦)广谱抗广谱抗V V药物，能导致病毒药物，能导致病毒DNADNA链的中断，达到链的中断，达到抑制病毒繁殖的目的。对抑制病毒繁殖的目的。对HSVHSV的作用为的作用为Ara-AAra-A的的160160倍，对水痘倍，对水痘V V也有一定抑制作用。是目前公认的最有希也有一定抑制作用。是目前公认的最有希望的抗望的抗HSVHSV药物之一。易通过药物之一。易通过BBBBBB，对机体毒性亦较，对机体毒性亦较低。低。202030mg/kg/d30mg/kg/d，加入，加入GSGS或或NS 50NS 50 100ml 100ml ivgtt(1h)ivgtt(1h)，q8hq8h，疗程，疗程7 71010天。天。HSEHSE病死率为病死率为40%40%70%70%，在使用，在使用ACVACV后，病死率降为后，病死率降为16%16%28%28%。4.4.更昔洛韦（更昔洛韦（GCVGCV）是是ACVACV的衍生物，能对抗所有的疱疹的衍生物，能对抗所有的疱疹V V，对，对CMVCMV有有强抑制作用，强抑制作用，GCVGCV具有具有ACVACV所没有的所没有的5 5羟基，能竞羟基，能竞争性抑制三磷酸鸟苷掺入争性抑制三磷酸鸟苷掺入V V的的DNADNA中，从而抑制中，从而抑制CMV-DNACMV-DNA的合成。体外及动物实验中的的合成。体外及动物实验中的GCVGCV抑制抑制V V作用较作用较ACVACV强强2525100100倍。倍。GCVGCV与膦甲酸是目前治疗与膦甲酸是目前治疗CMVCMV感染的常用药，治疗有效率均感染的常用药，治疗有效率均80%80%。13135.5.脱氧无环鸟苷脱氧无环鸟苷(DCV)(DCV)为为ACVACV的前体药，在体内转化成的前体药，在体内转化成ACVACV作用。治疗作用。治疗剂量的剂量的ACVACV和和DCVDCV，对正常细胞无影响。，对正常细胞无影响。6.6.抗抗CMVCMV药物药物 国外已用于临床的有国外已用于临床的有CidofovirCidofovir、GanciclovirGanciclovir、Foscarnet(Foscarnet(磷甲酸磷甲酸9mg/kg9mg/kg，静滴，亦可应用于，静滴，亦可应用于HSE)HSE)等。等。目前期待着对病毒有高度选择性、更强抗病毒活目前期待着对病毒有高度选择性、更强抗病毒活性、更高性、更高BBBBBB通透性的新药问世，另外就目前药物使通透性的新药问世，另外就目前药物使用中增加给药剂量，延长给药时间，改进治疗方案亦用中增加给药剂量，延长给药时间，改进治疗方案亦在研究观察中。在研究观察中。7.7.病毒唑病毒唑(RBV)(RBV)，虽为广谱抗，虽为广谱抗V V药，因进入药，因进入CSFCSF甚少，主甚少，主要用于呼吸道病毒感染。要用于呼吸道病毒感染。8.8.金刚烷胺虽在金刚烷胺虽在CSFCSF中达一定浓度，但应用范围有限，中达一定浓度，但应用范围有限，主要预防和治疗流感主要预防和治疗流感V V，故在病脑中应用很少。，故在病脑中应用很少。1414 由于目前尚无特效高选择性抗由于目前尚无特效高选择性抗V V药物，因此在抗药物，因此在抗V V药物研制同时，也在努力研究免疫调节药物在抗药物研制同时，也在努力研究免疫调节药物在抗V V治治疗中的应用。疗中的应用。1.1.干扰素干扰素(INF)(INF)INF INF是一类具有高活性、多功能的诱生抗病毒蛋白，是一类具有高活性、多功能的诱生抗病毒蛋白，抗抗V V谱很广，几乎对所有的谱很广，几乎对所有的V V有效、它主要激活靶细有效、它主要激活靶细胞的抗胞的抗V V蛋白基因，在细胞内合成抗蛋白基因，在细胞内合成抗V V蛋白，该蛋白蛋白，该蛋白切断切断V-mRNAV-mRNA和抑制和抑制V V蛋白质的蛋白质的“翻译翻译”，使靶细胞，使靶细胞处于抗处于抗V V状态，但状态，但INFINF治疗病脑的疗效还不是很肯定。治疗病脑的疗效还不是很肯定。人体有三种类型的干扰素：人体有三种类型的干扰素：-INF-INF，-INF-INF，-INF-INF。目前有人白细胞制成的目前有人白细胞制成的-INF-INF和基因工程细菌合成的和基因工程细菌合成的-INF-INF供应。供应。一般认为一般认为-INF-INF治疗治疗V V感染，感染，-INF-INF兼有抗兼有抗V V感染感染和免疫调节作用。和免疫调节作用。用于病脑剂量多采用大剂量每日用于病脑剂量多采用大剂量每日100100万万U/U/次，缓慢静滴或肌注，疗程次，缓慢静滴或肌注，疗程3 35 5天，亦可小天，亦可小剂量每日剂量每日4 41010万万UU，疗程，疗程5 57 7天。天。免疫调节治疗15152.2.输血及血制品输血及血制品 血及新鲜血浆中含多种抗体，对血及新鲜血浆中含多种抗体，对V V感染起到辅助作用，感染起到辅助作用，用量每次用量每次5 510ml/kg10ml/kg，隔日或每，隔日或每3 3日日1 1次。次。IVIGIVIG比血浆比血浆中中IgGIgG含量高且纯，效果更好。具有抗含量高且纯，效果更好。具有抗V V毒和抗细菌广泛毒和抗细菌广泛的抗体谱，与抗的抗体谱，与抗V V药物在治疗药物在治疗V V感染中有协同作用。常用感染中有协同作用。常用量量200200400mg/kg/d400mg/kg/d，疗程，疗程5 5天或大剂量天或大剂量1 12g/kg/d2g/kg/d，1 1次用药即可。次用药即可。ILIL如如IL-11IL-11能诱导外周淋巴细胞释放能诱导外周淋巴细胞释放-IFN-IFN，使抗，使抗V V能能力和自然杀伤功能增强。国内有人用于临床辅助治疗力和自然杀伤功能增强。国内有人用于临床辅助治疗V V感感染，剂量为每次染，剂量为每次1 1万万U/dU/d，肌注，或，肌注，或5 5万万U/U/次，静滴。次，静滴。近来国外文献动物实验中有注射近来国外文献动物实验中有注射IL-12IL-12治疗中枢疱疹治疗中枢疱疹病毒感染的报告，能促使病毒感染的报告，能促使CMVCMV和和HSVHSV感染恢复。感染恢复。血制品使用中注意的问题：血制品使用中注意的问题：（1 1）作为辅助治疗用于免疫水平低下和免疫抑制状态的）作为辅助治疗用于免疫水平低下和免疫抑制状态的重症病例；重症病例；（2 2）血制品使用的副作用及安全性；）血制品使用的副作用及安全性；（3 3）IVIGIVIG价格昂贵，不宜作为常规治疗，防止盲目滥用。价格昂贵，不宜作为常规治疗，防止盲目滥用。1616关于激素治疗 激素在病毒感染的使用一直留存争论：激素在病毒感染的使用一直留存争论：一方面，激素可抑制干扰素和抗体生成，因此认为激素一方面，激素可抑制干扰素和抗体生成，因此认为激素易致易致V V感染扩散对机体不利，同时激素的免疫抑制作用又感染扩散对机体不利，同时激素的免疫抑制作用又不利于机体的防御功能，并可能引起继发的细菌感染，不利于机体的防御功能，并可能引起继发的细菌感染，给治疗带来困难；给治疗带来困难；另一方面，激素减轻脑水肿疗效确切，颅内高压时，其另一方面，激素减轻脑水肿疗效确切，颅内高压时，其降压作用大大增强，其作用机制在于激素减轻炎症反应，降压作用大大增强，其作用机制在于激素减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护血脑屏障，消除脑水肿，故降低毛细血管通透性，保护血脑屏障，消除脑水肿，故认为激素对病毒感染有益无害。认为激素对病毒感染有益无害。经验证明对重症病脑如激素使用得当，能有利于消除炎经验证明对重症病脑如激素使用得当，能有利于消除炎症和脑水肿，从而降低脑炎死亡率和减少神经系统后遗症和脑水肿，从而降低脑炎死亡率和减少神经系统后遗症。一般认为，在临床上出现颅压增高、反复惊厥、呼症。一般认为，在临床上出现颅压增高、反复惊厥、呼吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危及生命时，使用激素并同吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危及生命时，使用激素并同时配合有效抗时配合有效抗V V药物使用，随后尽快停用，可能是合理的。药物使用，随后尽快停用，可能是合理的。地塞米松效果较好，剂量地塞米松效果较好，剂量0.50.51mg/kg1mg/kg，每日，每日3 36 6次。次。宜早期、短程、静脉途径使用。宜早期、短程、静脉途径使用。1717有报告使用钙离子阻滞剂如尼莫地平或西比灵有报告使用钙离子阻滞剂如尼莫地平或西比灵治疗重症脑炎。上述药物选择性阻滞缺血炎症治疗重症脑炎。上述药物选择性阻滞缺血炎症区病理状态下钙离子超载，而不影响正常细胞区病理状态下钙离子超载，而不影响正常细胞钙平衡，增加脑组织抗缺氧的能力。有利于重钙平衡，增加脑组织抗缺氧的能力。有利于重症病毒脑的康复，取得一定疗效。尼莫地平症病毒脑的康复，取得一定疗效。尼莫地平1.5mg/kg1.5mg/kg，每日，每日3 3次；西比灵次；西比灵0.150.150.2mg/kg0.2mg/kg，每日，每日1 1次，均可通过口服或鼻饲，次，均可通过口服或鼻饲，疗程疗程2 2周。周。总之，病脑的治疗需综合治疗，依照不同的病总之，病脑的治疗需综合治疗，依照不同的病原，不同的病情，不同的药源及经济负担因素原，不同的病情，不同的药源及经济负担因素综合考虑，积极治疗。综合考虑，积极治疗。其他治疗1818是临床上最常见的中枢神经系统感染。病因及发病机制：病原体：85-95%为肠道病毒。包括脊髓灰质炎病毒，柯萨奇病毒，埃可病毒等。主要经粪口传播。血液播散 主要侵犯软脑膜、脑室脉络丛。病毒性脑膜炎（Viral meningitis）1919夏秋季高发，急性起病，全身中毒症状，头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。CSF压力可以增高，白细胞数100500/mm3，早期多核细胞为主，很快转为淋巴细胞为主，蛋白、糖、氯化物多正常。临床表现2020诊断依据：临床表现，CSF检查、病原检测，排除其他疾病。治疗：良性、自限性疾病。支持、对症治疗为主。2121 是结核分枝杆菌导致脑膜和脊髓膜非化脓是结核分枝杆菌导致脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。性炎症。病因、发病机制：结核杆菌经血液播散后在软脑膜下种植，结核杆菌经血液播散后在软脑膜下种植，形成结核结节、结核结节破溃后大量结核杆菌形成结核结节、结核结节破溃后大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起进入蛛网膜下腔引起TBMTBM。病理：主要侵犯颅底软膜。病变性质为慢性纤维素主要侵犯颅底软膜。病变性质为慢性纤维素性渗出性炎症。性渗出性炎症。结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）2222临床表现：急性或亚急性起病，慢性病程，早期表现为头痛、呕吐、发热、脑膜刺激征阳性。然后出现脑实质损害症状。也可以伴有脊髓损害。血管炎可导致脑卒中。最常出现脑积水及脊髓蛛网膜粘连。2323辅助检查：结核菌素试验：半数阳性。结核菌素试验：半数阳性。胸片或胸部胸片或胸部CTCT可发现活动性结核病灶。可发现活动性结核病灶。脑压增高可达脑压增高可达400mmHg400mmHg以上。以上。CSFCSF细细胞学检查：白细胞胞学检查：白细胞50-500/m50-500/m3 3 ，常为混和，常为混和细胞反应，蛋白增高、糖、氯化物降低。细胞反应，蛋白增高、糖、氯化物降低。脑脑CTCT常出现脑积水征象。常出现脑积水征象。2424诊断：结核接触史，临床表现，CSF表现。鉴别诊断：与细菌性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎鉴别。治疗：原则：早期给药、合理选药，联合用药、系统用药。25251 1、抗痨治疗：、抗痨治疗：常用药物有利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链常用药物有利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。霉素、乙胺丁醇。联合用药：三联或四联。注意药物联合用药：三联或四联。注意药物毒性如肝损害，多发性神经病（异烟肼）。毒性如肝损害，多发性神经病（异烟肼）。2 2、皮质类固醇、皮质类固醇3 3、鞘内注射、鞘内注射 4 4、支持对症治疗。、支持对症治疗。但但TBMTBM治疗中必须注意以下问题：治疗中必须注意以下问题：2626 尽早治疗1.1.治与不治，治与不治，显著不同显著不同 抗痨治疗抗痨治疗 不抗痨治疗不抗痨治疗 病死率病死率 151530%100%30%100%2.2.早治与晚治，早治与晚治，大不一样大不一样 期期 期期 期期 作者作者病死率病死率 9%25%73%Ram(180)9%25%73%Ram(180)治愈率治愈率 96%78%21%Hum(199)96%78%21%Hum(199)(47/49)(61/78)(15/72)(47/49)(61/78)(15/72)2727 只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。治疗愈早，预后愈好2828江江西西省省儿儿童童医医院院神神经经科科2023/6/72023/6/729291.糖正常 占23%2.蛋白正常 占9%3.氯化物不低 与有无呕吐有关4.中性粒细胞占优势 早期达83%5.抗酸染色查不到结核杆菌 查到的只占1530%不典型的CSF改变30301.无脑膜刺激征 10%20%(成人)(儿童)2.精神症状 淡漠、烦躁、惊惶 谵妄、妄想、幻觉 期结脑中精神症状占54%Kirman报告13例伴急性精神症状的结脑病人误收入精神病院。不多见的临床表现31313.颅神经损害 2031.5%31%、各9%29%53%4.瘫痪 偏瘫 11.3%45%四肢瘫 8.2%19.2%瘫痪 9.5%42.3%(蛛网膜炎、动脉炎、肉芽肿)3232 千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断，不要因为某一个症 状体征不常见就一拖再拖。时间 就是生命，晚了就没命了！3333 强化期 巩固期巩固期 疗程 23月 910月 药物 杀菌药 杀菌、抑菌药 (H、R、S、Z)（H、E）剂量 H 0.60.8/d E 0.60.8/d R 0.450.6/d H 0.30.4/d S 0.751/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次顿服 小儿剂量 H、R、E 1520mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均极易透过血脑屏障 联合化疗3434 强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至1012mg/Kg/d。无H的联合化疗病死率可高达85.1%。3535在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、降低病死率。存活率 并用激素45%不用激素25%(Alzeer AH.Tubercle and Lung Disease 1993)病死率 期 期并用激素 4.9%30%不用激素 11%60.9%（邵平波，中华结核和呼吸系统疾病 1980）激素的应用3636并发症的治疗1.脑积水的治疗 乙酰唑胺 减少CSF分泌 腰穿放液降低CSF压力 疗程13W,有效22/24)脑室引流 治交通性脑积水(例)脑室分流 治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入：0.1/d 23 周,2例常规疗法无 效者均有效。开颅减压术：用于即将脑疝者，4例全存活，93%。37372.2.脑脊髓蛛网膜炎的治疗脑脊髓蛛网膜炎的治疗透明质酸酶鞘内注射：透明质酸酶鞘内注射：50050010001000单位，每周一次。单位，每周一次。CourieCourie报告报告 鞘内注射鞘内注射1515例，例，1414例有效，例有效，1 1例死亡例死亡;另分流术另分流术1515例，例，8 8有效，有效，4 4死亡，死亡，3 3无效。无效。邱惠兰报告，鞘内注射邱惠兰报告，鞘内注射9494例蛋白例蛋白3g/L3g/L的疑椎管梗的疑椎管梗阻阻 者，者，7507501000u1000u，2 2周周1 1次，次，1010次为一疗程，有次为一疗程，有效效80.8%80.8%。脑脊液冲洗置换术脑脊液冲洗置换术 CSFCSF蛋白3g/L3g/L者 先放CSF5CSF510ml10ml 缓注NS 5NS 510ml10ml 3 35 5遍为一次，每周遍为一次，每周3 34 4次次 聂忠琦聂忠琦 4242例均有效，其中4例蛋白10g/L 10g/L 也获显效。3838结脑是可治之症。早治早好，多好；晚治晚好，少好；不治不好，定死无疑。机不可失，时不再来！延误诊治，后患无穷！3939化脓性脑膜炎概念 化脓性脑膜炎(Purulent Meningitis，化脑)是由各种化脓性细菌感染所引起的脑膜炎症。是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病临床上以发热、头痛、呕吐、烦躁、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为其特点。尽管由于抗生素的应用使其病死率明显下降但在基层医院常由于诊断不及时及治疗不当，其死亡率(5%-15%)及致残率仍较高。4040病因1、病原菌 常见的病原菌有肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大扬杆菌、溶血链球菌等。各年龄阶段的致病菌分布不同，新生儿以大肠杆菌为多见，婴幼儿以肺炎球菌为多，年长儿金葡萄占优势。41412、感染途径 绝大多数由菌血症发展而来，原发感染灶多在呼吸道消化道、皮肤或新生儿脐部。少数由外伤、与蛛网膜相通的皮肤窦道而感染。邻近感染灶漫延4242病 理 细菌通过多种途径到达脑膜引起炎症改变，细菌通过多种途径到达脑膜引起炎症改变，出血充血、水肿、渗出、炎症细胞浸润等炎症反出血充血、水肿、渗出、炎症细胞浸润等炎症反应，化脓性脑膜炎的病理特点是炎症主要波及人应，化脓性脑膜炎的病理特点是炎症主要波及人脑顶部，颅底炎症较轻。细菌可通过脑脊液逆流脑顶部，颅底炎症较轻。细菌可通过脑脊液逆流到脑室，引起脑室管膜炎，也可波及脊髓膜。多到脑室，引起脑室管膜炎，也可波及脊髓膜。多数患儿炎症仅局限于脑膜，少数可侵犯脑实质，数患儿炎症仅局限于脑膜，少数可侵犯脑实质，导致导致 脑实质充血、出血、坏死，表现为脑膜脑脑实质充血、出血、坏死，表现为脑膜脑炎。炎症也可波及血管，发生血栓性静脉炎。炎炎。炎症也可波及血管，发生血栓性静脉炎。炎症分泌物、脑水肿以及由于炎症破坏蛛网膜颗粒症分泌物、脑水肿以及由于炎症破坏蛛网膜颗粒使脑脊液吸收障碍，使颅内压增高。炎症分泌物使脑脊液吸收障碍，使颅内压增高。炎症分泌物阻塞以及由炎症所致的粘连可引起脑脊液循环障阻塞以及由炎症所致的粘连可引起脑脊液循环障碍而出现脑积水。分泌物被炎性包裹可形成硬膜碍而出现脑积水。分泌物被炎性包裹可形成硬膜下积液或积脓。颅底的炎症可破坏或压迫颅神经下积液或积脓。颅底的炎症可破坏或压迫颅神经而引起神经麻痹。而引起神经麻痹。4343 临床表现1、各种细菌所致的化脑表现相似，但不同年龄组患儿各有特点，总体上可将化脑的典型临床表现归纳为:感染中毒及急性脑功能障碍症状颅压增高脑膜刺激征44442 2、婴幼儿期化脑起病急缓不一。由于前囱尚未、婴幼儿期化脑起病急缓不一。由于前囱尚未闭合，骨缝可以裂开，对颅压增高有缓冲作用，闭合，骨缝可以裂开，对颅压增高有缓冲作用，因此颅内压增高及脑膜刺激征出现较晚，临床因此颅内压增高及脑膜刺激征出现较晚，临床表现不似年长儿典型。常先有激惹、烦躁、苍表现不似年长儿典型。常先有激惹、烦躁、苍白、纳差，继之出现发热及胃肠道症状，如呕白、纳差，继之出现发热及胃肠道症状，如呕吐腹泻。进一步发展出现嗜睡、头向后仰、感吐腹泻。进一步发展出现嗜睡、头向后仰、感觉过敏、哭声尖锐、凝视、摇头或用手打头觉过敏、哭声尖锐、凝视、摇头或用手打头(头头痛的表现痛的表现)、惊厥。前卤紧张饱满布氏征阳性。、惊厥。前卤紧张饱满布氏征阳性。新生儿及新生儿及3 3个月以下小婴儿临床表现更不典型个月以下小婴儿临床表现更不典型体温可高可低，或体温不升，拒食、呕奶、体温可高可低，或体温不升，拒食、呕奶、嗜睡、凝视、尖叫、惊厥、呼吸不规则等。体嗜睡、凝视、尖叫、惊厥、呼吸不规则等。体检少见脑膜刺激征，仅可见前卤紧张或隆起，检少见脑膜刺激征，仅可见前卤紧张或隆起，极易误诊。极易误诊。4545实验室检查1、脑脊液检查4646实验室检查47472、其他血常规 白细胞明显增高、分类见中性粒细胞增高，可有核左移血培养 部分患者血培养阳性，对化脑的病原菌诊断有定价值。皮肤瘀斑、瘀点找菌实验室检查4848并发症和后遗症 1 1、硬脑膜下积液、硬脑膜下积液 多见于多见于1 1岁以下前囱未闭的小儿，以肺炎球菌及岁以下前囱未闭的小儿，以肺炎球菌及流感嗜血杆茵性化脑多见。发生机理可能为：流感嗜血杆茵性化脑多见。发生机理可能为：脑膜血管通透性增加，白蛋白易透过而形成积液；脑膜血管通透性增加，白蛋白易透过而形成积液；桥静脉发生栓塞性静脉炎；桥静脉发生栓塞性静脉炎；未闭合的前囱是未闭合的前囱是整个颅脑的惟一缓冲区域，炎症分泌物易于在此整个颅脑的惟一缓冲区域，炎症分泌物易于在此积聚而包裹。积聚而包裹。诊断依据有：诊断依据有：经有效治疗后脑脊液己明显好转，但体温持经有效治疗后脑脊液己明显好转，但体温持续不退或退后复升；续不退或退后复升；经治疗症状好转后出现不经治疗症状好转后出现不明原因的呕吐、惊厥、昏迷和头围增大；明原因的呕吐、惊厥、昏迷和头围增大；颅骨颅骨透照试验光圈大于透照试验光圈大于2cm2cm；B B超示硬膜下积液；超示硬膜下积液；硬膜下穿刺：早期积脓，涂片及培养可检到病硬膜下穿刺：早期积脓，涂片及培养可检到病原菌。晚期积液，穿刺流出液量超过原菌。晚期积液，穿刺流出液量超过1ml1ml，蛋白，蛋白定量高于脑脊液。定量高于脑脊液。49492 2、脑积水、脑积水 系由于脑脊液循环通路某处粘连梗阻系由于脑脊液循环通路某处粘连梗阻(梗阻件脑积水梗阻件脑积水)或炎症破坏蛛网膜颗粒，使脑脊液吸收障碍或炎症破坏蛛网膜颗粒，使脑脊液吸收障碍(交通性交通性脑积水脑积水)o)o多见于小婴儿，由于治疗过晚或治疗不当引多见于小婴儿，由于治疗过晚或治疗不当引起。起。3 3、脑室管膜炎、脑室管膜炎 易见于新生儿化脑，诊断需依赖侧脑室穿刺。诊断标易见于新生儿化脑，诊断需依赖侧脑室穿刺。诊断标准是：准是：脑室液白细胞数脑室液白细胞数5050106/L106/L，以中性粒细，以中性粒细胞为主；胞为主；糖糖1.6mmol/L0.4/L0.4/L；涂片涂片有细菌，培养有细菌生长，且与脑脊液所培养出的细有细菌，培养有细菌生长，且与脑脊液所培养出的细菌相同。菌相同。4 4、脑性低钠血症、脑性低钠血症(也叫抗利尿激素分泌异常综合征也叫抗利尿激素分泌异常综合征)。是由于炎症刺激，使下丘脑分泌抗利尿激素所至，表是由于炎症刺激，使下丘脑分泌抗利尿激素所至，表现为食欲减退、恶心、呕吐、精神淡漠或烦躁，重者现为食欲减退、恶心、呕吐、精神淡漠或烦躁，重者抽搐、昏迷。血钠水平降低。抽搐、昏迷。血钠水平降低。5050诊 断 化脑是一种严重疾病、早期诊断非常重要。对可疑患儿应仔细询问病史，并细致进行体检，对可疑患儿应及时进行脑脊液检查。化脑的确诊最终靠脑脊液捡查5151鉴别诊断1 1、流行性脑脊髓膜炎、流行性脑脊髓膜炎 冬春季多发，有流行病学史及接触史。临床表现冬春季多发，有流行病学史及接触史。临床表现上常有皮肤出血点或淤斑。出血点及痰斑压片发上常有皮肤出血点或淤斑。出血点及痰斑压片发现细菌可确定诊断。现细菌可确定诊断。2 2、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎 起病慢，多见于未接种起病慢，多见于未接种BCGBCG的小儿，有结核接触的小儿，有结核接触史，胸部常有结核灶，史，胸部常有结核灶，OTOT实验阳性，临床表现常实验阳性，临床表现常有颅神经麻痹。有颅神经麻痹。3 3、病毒性脑膜脑炎、病毒性脑膜脑炎 病前常有病毒感染的先驱表现，如上感、腹泻等，病前常有病毒感染的先驱表现，如上感、腹泻等，临床表现多有脑实质损伤的症状、其症状轻重与临床表现多有脑实质损伤的症状、其症状轻重与脑膜刺激征不脑膜刺激征不致，脑膜刺激征轻而症状重。致，脑膜刺激征轻而症状重。5252治 疗 1 1、原则：、原则：选择敏感的杀菌剂，最好依病原菌种类及选择敏感的杀菌剂，最好依病原菌种类及药敏试验选用；药敏试验选用；药物能通过血脑屏障；药物能通过血脑屏障；宜两种药宜两种药物联合；物联合；急性期分次静脉结药，使血液浓度形成几急性期分次静脉结药，使血液浓度形成几个高峰；个高峰；足量足疗程；足量足疗程；必要时脑室内给药。必要时脑室内给药。2 2疗程：不少于疗程：不少于101014d14d，金葡萄、大肠杆菌性化脑，金葡萄、大肠杆菌性化脑疗程更长。疗程更长。3 3停药指征临床症状消失，体温正常后继续用药停药指征临床症状消失，体温正常后继续用药3-5d3-5d或更长、直至脑脊液全部正常。或更长、直至脑脊液全部正常。4 4、近年来倾向于首选三代头孢类抗生素，如头孢三秦、近年来倾向于首选三代头孢类抗生素，如头孢三秦、头孢噻肟，其优点是易通过血脑屏障，抗菌谱广，耐头孢噻肟，其优点是易通过血脑屏障，抗菌谱广，耐药菌株少，几乎所有常见的引起化脑的病原菌都有效。药菌株少，几乎所有常见的引起化脑的病原菌都有效。5 5、脑性低钠血症的治疗、脑性低钠血症的治疗 以限水为根本，一般不需应用高渗盐水。以限水为根本，一般不需应用高渗盐水。53536 6、肾上腺皮质激素的应用问题、肾上腺皮质激素的应用问题 肾上腺皮质激素可以降低血管通透件减轻脑肾上腺皮质激素可以降低血管通透件减轻脑水肿和颅高压，减少脑积水、颅神经麻痹等后遗水肿和颅高压，减少脑积水、颅神经麻痹等后遗症。常用地塞米松，症。常用地塞米松，0.6mg/kg/d0.6mg/kg/d。分。分4 4次静脉次静脉注射，连用注射，连用3 34d4d。7 7、硬膜下积液的治疗、硬膜下积液的治疗 少量积液可自行吸收。脑膜穿刺的指征是：少量积液可自行吸收。脑膜穿刺的指征是：大量积液有颅内压增高的症状；大量积液有颅内压增高的症状；有压迫指征，有压迫指征，出现局限性抽搐。穿刺放液每日或隔日出现局限性抽搐。穿刺放液每日或隔日1 1次，放次，放液量每次不超过液量每次不超过30ml30ml，如，如4 45 5周仍不能控制，周仍不能控制，可考虑外科治疗。可考虑外科治疗。8 8、其他治疗、其他治疗 加强护理。纠正电解质及酸碱平衡紊乱。恢复加强护理。纠正电解质及酸碱平衡紊乱。恢复期可给予保护脑细胞的药物等。期可给予保护脑细胞的药物等。5454江江西西省省儿儿童童医医院院神神经经科科人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。55555656江江西西省省儿儿童童医医院院神神经经科科2023/6/72023/6/75757