颅内静脉窦血栓形成诊治体会.pptx
颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成15例诊治体会例诊治体会上海第六人民医院神经内科上海第六人民医院神经内科许丹许丹 赵玉武赵玉武第1页概述wcereberal venous sinus thrombosis，CVT/CVSTw发病率低w好发于青年人和未成年人w临床体现多样w严重可致残致死w容易漏诊误诊第2页 脑静脉血回流受阻脑静脉血回流受阻 血液淤积于静脉系统和毛细血管内血液淤积于静脉系统和毛细血管内 局部脑组织肿胀局部脑组织肿胀 神经细胞变性、坏死神经细胞变性、坏死 静脉性脑梗塞、静脉性脑梗塞、出血出血 颅内压增高颅内压增高脑脊液吸取障碍脑脊液吸取障碍 阻断蛛网膜颗粒吸取阻断蛛网膜颗粒吸取 脑脊液吸取障碍脑脊液吸取障碍 颅内压增高颅内压增高病理生理病理生理第3页分类静脉窦血栓静脉窦血栓l上矢状窦血栓上矢状窦血栓l 侧窦侧窦(横窦横窦 及乙状窦及乙状窦)血栓血栓l 岩上窦及岩下窦血栓岩上窦及岩下窦血栓l 直窦血栓直窦血栓l 海绵窦血栓海绵窦血栓 大脑浅静脉大脑浅静脉(皮层静脉皮层静脉)血栓血栓大脑深静脉血栓：大脑深静脉血栓：大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、大脑大静脉大脑大静脉 (Galen vein)小脑静脉血栓小脑静脉血栓 颈静脉血栓颈静脉血栓 第4页病例1董某，男，52岁，“突发右额颞部持续性胀痛8天，加重伴喷射性呕吐8小时”；202023年10月8日入院；诱因：劳累着急，上呼吸道感染；查体：左侧视野同向偏盲；低热37.2-37.4;眼底：左眼视乳头鼻侧边界欠清；10.8头颅CT:右枕颅板下高密度影；10.11头颅MRI:右横窦T1 条状高信号；10.12头颅MRV:右侧乙状窦、横窦未显示；其他辅助检查：中性细胞比例82.7%；治疗及转归：脱水后呕吐次日好转，治疗17天头痛基本缓和，治疗19天好转出院。发病发病8天天 CT发病发病11天天 T1W发病发病11天天 T2W第5页病例2张某，男，37岁，“突发左枕部胀痛伴持续性加重4天”；202023年1月9日入院；诱因：妻子怀孕，家务操劳；查体：无阳性体征；1月10血常规：血Hgb:171g/l(110-160),细胞比积50.2%（37-49%）；尿酮体（+);1.9腰穿：脑脊液压力205mmH2O;潘氏极弱阳性；余正常；1.9头颅CT:左枕部颅板下条索征；1.12头颅MRI:左侧横窦乙状窦高信号；1.12头颅MRV:左侧横窦乙状窦颈内静脉未显影；治疗及转归：脱水加抗凝，治疗4天症状好转，治疗9天出院。发病发病7天天T1W发病发病7天天T2W发病发病7天天T1W第6页左侧横窦、乙状窦、颈内静脉未显影左侧横窦、乙状窦、颈内静脉未显影冠状位冠状位 矢状位矢状位 病例病例2 MRV第7页病例3钱某，男，20岁，“突发枕后部疼痛，阵发性加重伴呕吐”，202023年5月28入院；也许诱因：打篮球出汗多；家族史：其母有下肢深静脉血栓形成史；眼底：轻度视乳头水肿；脑压280mmH2O,潘氏阴性；5.28头颅CT:可见左枕部近颅板下高密度影；发病发病4天天第8页T1FlairT1增强增强病例病例病例病例3 3T2发发病病第第9天天MRI第9页治疗治疗2周后周后病例病例3 MRV左侧横窦、乙状窦、左侧横窦、乙状窦、颈内静脉未显影颈内静脉未显影治疗后部分再通，颅颈部颈外静脉治疗后部分再通，颅颈部颈外静脉引流支扩张，静脉侧枝循环形成引流支扩张，静脉侧枝循环形成癫痫大发作多次；癫痫大发作多次；活血抗凝脱水抗痫治疗；活血抗凝脱水抗痫治疗；2周后好转出院周后好转出院第10页病例4李某，男，34岁，因“因突发后颈部疼痛10天，视物成双3天”于202023年11月20日入院；头痛5-6小时后感恶心、一过性耳闷、一过性上胸痛；十月中旬有220v触电史；查体：双眼结膜略充血，左眼外展麻痹（横窦血栓向下扩展至岩下窦），眼底忽视乳头水肿，脑膜刺激征阳性；11.20血常规：RBC 6.43X1012/L,Hb 181g/L,Hct 53.6%,WBC 9.6X109/L中性84.2%。血粘度高；治疗9天头痛好转，18天复视好转出院。发病发病12天天发病发病12天天MRVT1T2第11页病例5女，25岁，因“发热2天，神志不清伴大小便失禁8小时”，2023年7月24日凌晨2：30入感染科；病因：剖宫产后12天，产褥期感染，退烧药物使用；查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大，右侧Babinski征（+）；颈软，克氏征（+）；血常规：WBC 9.5x109/L,N 76%,BPC 98X109/L,Hb125g/L，血小板形态异常；腰穿：CSF压力未测，WBC 2/mm3,RBC 30/mm3,潘氏实验（+）；蛋白2.77g/L,氯126mmol/L,糖3.5mmol/L；.7.24头颅CT:后纵裂似见高密度影。入院诊断：中枢神经系统感染？第12页T1T2FlairMRI:双侧基底节异常信号影，左大脑脚脑双侧基底节异常信号影，左大脑脚脑肿胀肿胀，左基底节，左基底节梗塞伴出血梗塞伴出血，左左侧脑室受压。侧脑室受压。第13页病例病例病例病例5 5MRI增强增强MRV右侧横窦、右侧横窦、乙状窦显影乙状窦显影不良不良;大脑内静脉、大脑内静脉、大脑大静脉、大脑大静脉、直窦未见显直窦未见显影影第14页 病例病例5 5w治疗：激素、丹红、治疗：激素、丹红、醒脑静、脱水剂、白醒脑静、脱水剂、白蛋白、氯酯醒、必存蛋白、氯酯醒、必存等，因脑出血未使用等，因脑出血未使用溶栓、抗凝、降纤药溶栓、抗凝、降纤药物。物。w入院后入院后1616天，神志清天，神志清晰，简朴对答，左侧晰，简朴对答，左侧肢体肌力肢体肌力4 4级，右侧级，右侧0 0级，双侧病理征阳性。级，双侧病理征阳性。w1 1个月后出院：遗有个月后出院：遗有反映迟钝，计算力、反映迟钝，计算力、记忆力差，构音模糊，记忆力差，构音模糊，左侧肢体肌力左侧肢体肌力5 5级，级，右上肢右上肢0 0级，右下肢级，右下肢1 1级。级。复查复查MRI：8月月1日（入院第日（入院第7天）：左侧天）：左侧丘脑及丘脑及右侧颞枕交界静脉性梗塞伴出血。右侧颞枕交界静脉性梗塞伴出血。第15页病例病例6吴某，男，吴某，男，46岁，岁，“突发头晕突发头晕头痛伴发热头痛伴发热1天天”入院；入院；直窦合并双侧横窦、乙状窦受直窦合并双侧横窦、乙状窦受累；累；凝血因子异常凝血因子异常亚临床甲减亚临床甲减癫痫发作一次癫痫发作一次2周好转出院周好转出院第16页病例病例病例病例7 7朱某，男，朱某，男，45岁，岁，“突发头痛突发头痛3天，反映迟天，反映迟钝半天钝半天”入院入院直窦合并双侧侧窦、大脑大静脉血栓形成直窦合并双侧侧窦、大脑大静脉血栓形成凝血因子异常凝血因子异常转归良好（后遗痴呆）转归良好（后遗痴呆）发病发病10天天发病发病3天天第17页发病发病5天天发发病病7天天发发病病10天天病例病例病例病例8 8女，女，57岁，岁，“头痛头晕伴头痛头晕伴呕吐呕吐5天天”精神烦躁精神烦躁 嗜睡纳差；嗜睡纳差；发病第发病第10天昏迷，脑疝；天昏迷，脑疝；转归：死亡转归：死亡血栓位置：横窦发展至上血栓位置：横窦发展至上矢状窦、累及小脑静脉矢状窦、累及小脑静脉未活血抗凝第18页CT增强病例病例病例病例9 9女，女，女，女，5252岁，岁，岁，岁，“视物模糊视物模糊视物模糊视物模糊2 2周周周周伴右眼胀痛、睁眼费力伴右眼胀痛、睁眼费力伴右眼胀痛、睁眼费力伴右眼胀痛、睁眼费力1010天天天天”有低热；血白分升高；有低热；血白分升高；有低热；血白分升高；有低热；血白分升高；查体：眼底静脉充盈；右查体：眼底静脉充盈；右查体：眼底静脉充盈；右查体：眼底静脉充盈；右眼结膜充血；右动眼神经眼结膜充血；右动眼神经眼结膜充血；右动眼神经眼结膜充血；右动眼神经麻痹；右麻痹；右麻痹；右麻痹；右 V1V1、V2V2分布区痛分布区痛分布区痛分布区痛觉减退。觉减退。觉减退。觉减退。治疗及转归：激素、抗感治疗及转归：激素、抗感治疗及转归：激素、抗感治疗及转归：激素、抗感染。一月后好转出院。染。一月后好转出院。染。一月后好转出院。染。一月后好转出院。海海绵绵窦窦血血栓栓形形成成第19页总结w病因病因明确旳有10例：脱水合并酮症1例、消耗性疾病1例（肠癌脑膜转移）、遗传促凝（抗凝血酶III缺少伴高同型半胱氨酸血症2例、有家族遗传史1例）、继发性红细胞增多症2例，产褥期感染合并自身免疫性疾病1例、败血症1例、隐性感染1例。其他：触电？乘飞机？遗传促凝？药物？第20页总结u发病年龄：发病年龄：平均发病年龄44岁,最小20岁；u起病方式：1.大多突发起病，1-7天内渐进性加重；2.90%以上在发病一周内就诊。u首发症状：1.头痛（12/15,80%以上)；后枕部颈部多见，可呈持续性、发作性、进展性；2.恶心呕吐（7/15,50%左右）;3.复视2例（外展麻痹或动眼麻痹）；第21页总结辅助检查辅助检查1.视乳头水肿不多见（25%）；2.头颅CT:可作为迅速筛查手段；横窦和直窦血栓分别见枕部颅板下和后纵裂高密度条索征，有高度警示意义，易被被误诊为枕叶出血、蛛血误诊为枕叶出血、蛛血。3.头颅MRI:除在亚急性期常显示血栓影外，还可初期发现旳脑实质病损范畴（细胞性水肿+血管性水肿、静脉性脑梗或伴出血等)。枕部颅板下条索状高信号影或枕颞部近横窦区梗塞伴出血高度提示相应侧横窦乙状窦血栓形成。4.头颅MRI+头颅MRV:确诊。第22页总结治疗：治疗：w一般治疗：脱水降颅压、防治脑疝（药物为主、必要时手术开窗清除血肿或梗死组织）抗痫抗感染止痛控制精神症状；w抗凝尽早！口服抗凝药治疗维持36个月，遗传性促凝旳患者可考虑长期抗凝；w介入溶栓合用于常规治疗效果差旳患者；w单纯颅高压患者（无局灶血肿或脑梗），可考虑腰穿放脑脊液、口服乙酰唑胺（500-1000mg/d)、脑脊液引流术、视盘开窗术等。第23页总结预后：w一侧侧窦闭塞或双侧不完全闭塞预后较好；w上矢状窦合并横窦堵塞导致静脉压持续增高、多灶性脑出血、脑疝、昏迷；w直窦、大脑深静脉闭塞导致双侧丘脑病损，可浮现谵妄、遗忘、沉默症、偏瘫、昏迷；w反复发作癫痫大发作，进行性视力下降，提示预后不佳。第24页
