急性胰腺炎CT分级和评价课件.ppt

急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）是临床最常见急腹症之一，是胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化学性炎症。死亡率高：其中重症胰腺炎国内死亡率为25%-40%，国外为15%-30%，主要原因是胰腺及胰周组织坏死继发感染。常见病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食等。CT优点：1.扫描速度快，多平面重组、分级能力强，避免了呼吸运动伪影和胃肠道气体影响，敏感性和特异性均高。2.可以对胰腺炎的严重程度，周围邻近器官的累及可以作出明确的判断，并进行CT严重指数评分，并随访观察。3.增强增强CT检查检查是目前影像学方法中被公 认为急性胰腺炎最基本的、首选的影像学检查方法，有利于发现胰腺实质内坏死灶、水肿区，而且还有利于判断胰周血管的受累状况。增强检查的最佳时间是发病后48-72小时。4.胰腺的增大、出血、坏死，胰腺周围的水肿、峰窝组织炎及化脓性改变、腹膜后其它间隙的受累，都可在CT扫描中得到全面、准确的显示。急性胰腺炎分型：单纯型：水肿型、间质型，胰腺间质水肿及胰腺周围脂肪组织水肿。坏死型：出血坏死型，鉴别点：胰腺组织有无坏死，凶险，表现为胰腺组织坏死出血及胰周脂肪坏死。出血坏死性胰腺炎，分别指示不同程度的坏死。ABC 根据文献，目前急性胰腺炎的预后评价最常用的为Ranson评分；APACHE 评分及Balthazar CT评分系统。Ranson评分标准：最早提出的胰腺炎评分系统，属于临床评分。Ranson评分系统在重症胰腺炎的诊疗过程中曾发挥了很大的作用，但由于其评分是根据病人入院至48小时的病情的变化，不能动态观察并估计严重度，而且评分无病人的以往健康状况，并且对比CT等影像学检查发现其特异性，敏感性均较差。Ranson评分标准入院时或诊断时发病48小时以内年龄55岁红细胞压积下降 0.1白细胞计数16109/LBUN上升 1.79mmol/L血糖11mmol/L血清钙350U/L动脉氧分压250U/L碱基缺乏4mmol/L估计体液丢失量6000ml APACHE 系统根据11项临床生命体征和实验室检查结果对疾病的严重程度作出判断；是临床评价急性胰腺炎严重度的最常用方法；是临床较理想的急性胰腺炎早期诊断标准，还是较好的预后预测系统，在判断急性胰腺炎病情和严重程度方面具有重要临床意义。主要侧重于患者的全身生理指标的变化，但不能反映胰腺局部病变的严重程度。Balthazar CT评分是根据急性胰腺炎的CT平扫及增强扫描提出的一个影像表现评分标准，它可以判断炎症反应分期及发现并发症，特别是能发现胰腺实质和胰腺周围坏死的定性和定量分析。Balthazar CT严重指数（CT severity index，CTSI），是在胰腺炎CT分级基础上，结合胰腺本身坏死百分比进行积分，二者积分累加得到，是对CT分级的补充。据多篇文献报道，Balthazar CT分级与临床APACHE评分呈正相关，对评估患者严重程度、死亡率、住院天数以及预后有较大的指导意义。第六届全国胰腺外科学会议制定急性胰腺炎临床诊断和分级标准，使症状、体征、实验室检查、影像学有机结合。第七届全国胰腺外科学术会议规定：APACHE评分8及 Balthazar CT分级C级，表示急性胰腺炎预后不良，从而有力指导了临床实践。A级 正常胰腺B级 弥漫性或局灶性胰腺肿大，包括轮廓不规则，密度不均匀，胰 管扩张，腺体内小积液灶，不伴有胰周改变。C级 腺体内异常伴有胰周模糊。D级 单一、界线不明确的积液灶或蜂窝织炎改变。E级 胰腺或邻近区域有两处或以上的境界不清的积液或积气。CT分级 记分 胰腺坏死百分比 增加记分 严重度指数*A 0 0 0 0B 1 0 0 1C 2 50%610*严重度指数（CTSI）=CT分级计分+坏死百分比的计分 CT分级与胰腺坏死程度结合起来判断AP的严重程度和评估预后。1.AE级依次分别记分为04分；2.若胰腺坏死区占全胰的30%以下，则在Balthazar分级评分的基础上加2分；若坏死区域为30%50%，加4分；坏死区占全胰的50%以上，加6分。3.根据CTSI将急性胰腺炎严重程度分别分为03分，46分和710分三个不同的级别。CTSI为710分的病例，住院时间长，病程迁延，并发症发生率和死亡率要明显比计分为03分的AP患者高得多，并且与临床APACHE 系统评分吻合。因此，把急性胰腺炎临床分级标准与CTSI结合，一方面既可以反映急性胰腺炎对全身重要器官机能的影响；另一方面又能揭示胰腺坏死程度和腹膜后炎性过程的范围。二者结合能更全面、准确地从全身和局部两个方面来评价急性胰腺炎的严重程度、评估预后和监测疗效。1.有否急性胰腺炎。2.如有胰腺炎，则胰腺本身的情况：形态、大小、密度、强化、边缘等。3.胰腺周围情况：渗出、积液、坏死、脓肿、出血、累及结构、范围、判断预后。4.根据胰腺本身情况及胰腺周围情况，按前述评分表格进行Balthazar评分，计算Balthazar CT严重度指数。1、胰腺炎、胰腺炎Balthazar分级（分级（A-E级）级）A级：正常胰腺级：正常胰腺（0分）分）B级：胰腺实质改变（局部或弥漫的腺体增大）级：胰腺实质改变（局部或弥漫的腺体增大）（1分）分）C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出（2分）分）A级级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；级：临床上为轻型急性胰腺炎；D D级：胰周渗出显著，级：胰周渗出显著，级：胰周渗出显著，级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚胰腺实质内或胰周单个液体积聚胰腺实质内或胰周单个液体积聚胰腺实质内或胰周单个液体积聚-主要在左肾旁间隙，小网膜囊，合并腹水，主要在左肾旁间隙，小网膜囊，合并腹水，主要在左肾旁间隙，小网膜囊，合并腹水，主要在左肾旁间隙，小网膜囊，合并腹水，胰腺片胰腺片胰腺片胰腺片状坏死，状坏死，状坏死，状坏死，胰管和胆总管扩张）胰管和胆总管扩张）胰管和胆总管扩张）胰管和胆总管扩张）（3 3分）分）分）分）EE级：级：级：级：2 2处或处或处或处或2 2处以上区域胰周积液处以上区域胰周积液处以上区域胰周积液处以上区域胰周积液-广泛的胰腺广泛的胰腺广泛的胰腺广泛的胰腺内、外积液，包括内、外积液，包括内、外积液，包括内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿（4 4分）分）分）分）D D级级级级-E-E级：临床上为重症急性胰腺炎级：临床上为重症急性胰腺炎级：临床上为重症急性胰腺炎级：临床上为重症急性胰腺炎pCT对胰腺坏死的判断有滞后性，对胰腺坏死的判断有滞后性，只有起病只有起病72小时后进行增强小时后进行增强CT才能准确判断才能准确判断胰腺坏死胰腺坏死评分评分坏死面积坏死面积0无坏死无坏死21/34 1/26 1/2p增强前后增强前后CT值差小于值差小于30HU视为有坏死视为有坏死p坏死的原因是因为胰腺坏死的原因是因为胰腺微循环血栓形成微循环血栓形成p初始为胰腺初始为胰腺实质坏死实质坏死，继而发生，继而发生液化液化BalthazarCT严重指数=BalthazarCT分级（D级4分）+坏死百分比积分（0分）=4分BalthazarCT严重指数=BalthazarCT分级（D级4分）+坏死百分比积分（2分）=6分BalthazarCT严重指数=BalthazarCT分级（4分）+坏死百分比积分（6分）=10分p推荐以下患者立即进行推荐以下患者立即进行CT检查检查：临床诊断临床诊断SAP，72h治疗病情改善不明显；治疗病情改善不明显；治疗临床改善的患者再次出现病情加重提示有并治疗临床改善的患者再次出现病情加重提示有并发症发生者发症发生者p推荐对以下患者进行增强推荐对以下患者进行增强CT复查随访复查随访：初次初次CT示示AC级胰腺炎（级胰腺炎（CTSI评分在评分在02分）分）只有在临床怀疑有并发症发生时才需复查增强只有在临床怀疑有并发症发生时才需复查增强CT初次初次CT示示DE级胰腺炎（级胰腺炎（CTSI评分在评分在3-10分）分）应在间隔应在间隔7-10天后复查增强天后复查增强CT