肠内营养并发症的预防及处理-课件ppt.ppt
肠内营养并发症的预防及处理营养泵能全力 百普力康全力 康全甘瑞 代 瑞 高一次性使用肠内营养输注器/袋鼻胃(肠)管造口管 胃 经皮内窥镜引导 下胃造口管(PEG)球囊型胃造口管（G-Tube）肠 经皮内窥镜引导下胃造口螺旋型空肠管(PEJ)空肠造口管(Jejunokath)标准肠内营养输注系统选择安全的输注方式概 述n n 相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点n n 肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神胃肠道并发症 恶心、呕吐 腹泻 便秘 腹胀 胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位、鼻咽部黏膜糜烂等感染:吸入性肺炎、鼻窦炎等肠内营养并发症一.腹泻是EN最常见的并发症定义很重要，但模糊，一般指稀便3次d或稀便200 g/d。发生率可高达65不适当肠内营养是腹泻的主要原因吴铁军等.综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析.中国危重病急救医学，2004，12：747-749不适当肠内营养关键因素腹泻低蛋白过敏 速度 浓度护士护士病人病人医生医生温度 污染量医护合作量由少到多,速度由快到慢采用经专用营养泵持续滴入 A A：与：与ENEN配方高渗透压相关：配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠高渗液致肠道血流不足道血流不足 B B：与乳糖酶缺乏有关：与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗乳糖性高渗 乳糖被细菌分解乳糖被细菌分解有有机酸机酸 C C：与脂肪相关：与脂肪相关：脂肪酶不足：如胰腺疾病脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变良：如胆道梗阻、肠道病变/切除切除DD：营养液温度过低：营养液温度过低：低于低于8-108-10更易发生，特别是老年人、中更易发生，特别是老年人、中国人国人 血糖控制不良的糖尿病患者 优化血糖控制:建议危重症患者血糖100 mmolL时予以胰岛素治疗，并将血糖控制在78100 mmolL!采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳食纤维)甲状腺疾病患者基础疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养!代谢紊乱导致腹泻 代谢紊乱低钠血症肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/21茶钥的食盐 实验室指标控制!低白蛋白血症(35g/l)血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩?输注白蛋白以纠正低蛋白,后用肠内营养低蛋白及低钠导致腹泻 实验室指标 药物治疗所致排泄药物(部分是出自于患者本身要求)抗生素(菌群失调)药物导致腹泻 使用益生菌，增加膳食纤维 建议使用含膳食纤维的肠内营养请不要使用以下药物:山梨醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物!腹泻处理推荐意见n n量由少到多量由少到多,速度由慢到快速度由慢到快n n严格执行无菌操作严格执行无菌操作n n推荐使用含纤维素的肠内营养剂推荐使用含纤维素的肠内营养剂n n推荐对于乳糖不耐受的病人推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方应给予无乳糖配方n n推荐使用含益生菌的肠内营养制剂或添加益生推荐使用含益生菌的肠内营养制剂或添加益生菌菌n n使用持续加温器使用持续加温器,保证营养液的恒定温度保证营养液的恒定温度n n采用经专用营养泵持续滴入采用经专用营养泵持续滴入n n避免使用引起腹泻的药物避免使用引起腹泻的药物n n发生腹泻时发生腹泻时,及早查找原因及早查找原因,及早治疗及早治疗,加强皮肤加强皮肤护理护理临床营养护理指南2011版二.恶心、呕吐：10%-20%AA：与病人情况相关：与病人情况相关：胃排空功能障碍 胃排空功能障碍 胃潴留 胃潴留 胃肠道缺血、肠 胃肠道缺血、肠麻痹 麻痹 胃十二指肠周围炎症 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受 乳糖不耐受BB：与肠内营养配方及选择相关：与肠内营养配方及选择相关：气味难闻 气味难闻 乳糖含量及比例高 乳糖含量及比例高 脂肪比例 脂肪比例高 高 渗透压高 渗透压高 胃潴留 胃潴留 温度过低 温度过低CC：与肠内营养输注相关：与肠内营养输注相关：输注速度过快 输注速度过快 推注 推注 滴注失去控制 滴注失去控制胃排空功能障碍胃潴留的处理n n 胃残留液100 ml时，加用氯普胺、红霉素等胃动力药物(C级推荐)或暂停喂养(D级推荐)。超过24 h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养(D级推荐)。n n上消化道出血上消化道出血(隐血试验证实隐血试验证实)：临时加用质子泵抑制：临时加用质子泵抑制剂。血剂。血性胃内容物性胃内容物100 rnl100 ml100 ml时，暂停喂养，必要时改为肠时，暂停喂养，必要时改为肠外营养外营养(D(D级级推荐推荐)。三.便秘也是常见的并发症便秘(0次3 d）会使患者排便困难，若不能及时改善该症状，由于粪便在肠道内储存时间过长，会引起腹痛，腹胀等症状并发症的观察和处理便秘的原因n n 长期卧床，肠蠕动减弱n n 床上排便习惯改变n n 无力排便n n 肠内营养制剂含膳食纤维少n n 低钾导致肠麻痹并发症的观察和处理便秘的预防及处理n n 勤翻身拍背n n 抬高床头n n 活动四肢n n 腹部按摩、针灸n n 无效时，给予口服缓泻剂服中药大黄服中药大黄510g510g，每日三次治疗，每日三次治疗2323次次n n 无效时，开塞露/利索灌肠n n 加强监测水、电解质和酸碱平衡并发症的观察和处理便秘处理推荐意见n n 选用加入膳食纤维的肠内营养制剂n n 术后病人或危重患者及早进行肠内营养，可以缓解便秘n n 推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘并发症的观察和处理四.腹胀的原因n n肠道排空障碍肠道排空障碍n n感染时毒素作用引起肠麻痹感染时毒素作用引起肠麻痹n n应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调n nBIPAPBIPAP呼吸机使用，吞入大量气体呼吸机使用，吞入大量气体n n人工气道气囊冲气不足人工气道气囊冲气不足n n与气管食管瘘有关与气管食管瘘有关n n警惕肠道血管性疾病警惕肠道血管性疾病(特别是老年人特别是老年人)并发症的观察和处理n n 按摩腹部，活动肢体n n 合理应用抗生素n n 定时监测气囊内压，使压力维持在1.962.45KPan n 使用中药大黄n n 定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化n n 加强排便的观察n n 使用Bipap呼吸机患者，做好健康宣教n n 仍不缓解时改为肠外营养(D级推荐)。必要时行胃肠减压腹胀的预防及处理并发症的观察和处理并发症的观察和处理五.误吸是最为严重的并发症n n 在不同状态下，误吸发生率不同n n 睡眠状态约为45，意识障碍者约为70，放置肠内喂养管(enteral tube feeding，ETB)约为50，气管插管约为50 75n n 误吸导致的吸人性肺炎发生率为10 43 不等,严重者并发ARDS，则病死率在40 50 误吸的原因n n 胃肠的排空延迟导致胃内潴留n n 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全导致返流n n 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压n n 返流液若未及时吸出可致误吸并发症的观察和处理误吸的预防及处理-胃内潴留n n 通常每6小时监测胃残留量胃内储留量胃内储留量200 ml200 ml，维持原速度，维持原速度胃内储留量胃内储留量1100 ml00 ml，增加输注速度，增加输注速度2020ml/hml/h胃内储留量胃内储留量200 ml200 ml，暂停输注或降低输注，暂停输注或降低输注速度速度n n 也可使用胃动力药并发症的观察和处理中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）推荐意见:经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量(E级)误吸的预防及处理-床头抬高 30451,2,3 n n 临床研究表明,可有效降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生n n Kollef等提出,机械通气第1个24 h内,仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导(VAP)致病人死亡的独立危险因素.吴玉琴.机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，2003，18(8):7637642.王慧.机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨.现代护理,2006,12(8)3.史倩.机械通气病人肠内营养支持应用及护理.临床护理杂志.2005,4(4)推荐意见:重症患者在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位，最好达到3045度(D级)误吸的预防及处理-翻身n n 翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲翻身后听诊双肺呼吸音是否对称，判断气管插管无移位后继续管饲滴入并发症的观察和处理n n 吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰痰多的患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深动作轻柔，吸痰管插人不宜过深误吸的预防及处理-吸痰并发症的观察和处理误吸的预防及护理-返流n n 返流时应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物暂停管饲暂停管饲记录返物的色、质、量记录返物的色、质、量必要时行气管切开必要时行气管切开做好口腔护理做好口腔护理并发症的观察和处理n n 意识障碍患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物n n 抬高床头30-45n n 尽量幽门后置管n n 采用泵输注，低流速n n 营养制剂恒温n n 每4小时测定胃内残留量，大于150ml，延缓ENn n 人工气道患者行声门下吸引1次/4hn n 检查有无误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4hn n 腹腔高压的患者定时测定腹腔压力误吸处理推荐意见并发症的观察和处理n n 导管堵塞为管饲肠内营养的机械并发症之一，保持营养管通畅是肠内营养成功实施的重要环节，对改善患者全身营养状况，减少并发症，促进早日康复有着重要意义n n 针对导管堵塞，防大于治六.堵管是常见并发症并发症的观察和处理堵管的原因n n 注入药物n n 选用导管的管径过细n n 营养液稠厚n n 整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，n n 冲洗不充分并发症的观察和处理堵管处理推荐意见n n 预防在先n n 使用营养泵匀速输注n n 定时冲洗管道，连续输注时每46小时冲洗导管一次，每日输注完毕后冲洗导管n n 尽量减少经导管给固体口服药，必须导管给药时药物一定要碾磨完全，充分溶解，给药后立冲洗导管n n 一旦堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，必要时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管n n 妥善固定，定期更换喂养管并发症的观察和处理 七.胃肠营养液及输注系统污染问题ENEN相关的细菌污染已越来越受到重视相关的细菌污染已越来越受到重视 医务人员的认识已相当重要，应与医务人员的认识已相当重要，应与PNPN一样具一样具备无菌备无菌 观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程注过程 中，污染可达到相当严重的程度。中，污染可达到相当严重的程度。23.8%23.8%饮食饮食输注输注 系统菌落数在系统菌落数在24 h24 h时可达时可达101055 cfu/ml cfu/ml我们建议n n 营养液开瓶后24小时未用完应丢弃n n 进行操作前按照六步洗手法n n 胃管与输注管连接处接三通n n 使用一次性肠内营养输注系统n n 建议封闭式输注!减少污染的环节!.吴玉琴.机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，2003，18(8):763764精神心理影响n n 各种不适感n n 饥饿感n n 限制感n n 悲观感
