2023直肠癌保留盆腔自主神经的解剖学概念及临床意义（全文）.docx

2023直肠癌保留盆腔自主神经的解剖学概念及临床意义(全文)摘要结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一，其主要治疗策略是以手术为核心的 综合治疗。直肠癌根治术后常见的泌尿生殖系统功能障碍成为困扰患者的 重要问题，特别是男性功能的损伤，严重影响手术后患者的生活质量。部 分患者因为担心性功能和泌尿功能受损而放弃直肠癌的根治手术。造成这 一问题的原因，是术中盆腔自主神经的损伤。其中骨盆自主神经的保留主 要是下腹神经，其主要负责男性射精功能。骨盆内脏神经主要司男性阴茎 的勃起。本文对这两种神经的解剖来源、分布及其对相关的泌尿生殖功能 的影响进行详细阐述，并介绍有关保留自主神经的手术分类、操作要点和 效果评估。在微创外科快速发展的今天，在实施直肠癌根治手术的同时, 充分了解盆腔自主神经的解剖学概念，应用现代微创外科手术技术实现对 患者骨盆自主神经的保留，是结直肠外科医师的重要必修课程，也是直肠 癌外科手术规范化的重要体现。结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一口 以手术为主的综合治疗仍然是 中低位直肠癌的主要治疗方法。早在1982年，英国学者Bill Heald就提出了全直肠系膜切除术(total mesorectal excision , TME ),经过40年多的临床实践，已经成为局部进展期中低位直肠癌的推荐手术方法。该术 式在降低局部复发率和提高远期生存率方面具有显著优势2-3。然而，术 国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score ,IPSS ), 其内容包括排尿不尽、尿频、间断排尿、尿急、尿线变细、夜尿增多等项 目，具体程度分为05分40。除此之外，不同的研究者根据自身的临床 经验，也提出了不同的排尿功能评价标准。Mori等38设计了直肠癌术后排尿功能评分,0-2.5分为良好，3-9.5分 为一般；10分为功能较差。Saiti。等41也提出了排尿功能评价：排尿 无异常为正常功能；尿频和残余尿量50 ml为轻度功能障碍；残余尿50 ml和基本无需导尿为中度功能障碍；尿失禁、尿潴留以及需要留置导尿管为重度功能障碍。Maeda等42在研究中发现，保留神经的TME手术 加侧方淋巴结清扫术后有15%的膀胱功能障碍率，仅行保留神经的TME 手术有25%的患者存在膀胱功能异常；当肿瘤位于腹膜反折下时，膀胱功 能异常的患者占22%O Ameda等18发现，当未能完全保留盆神经时， 男性患者排尿迟缓及夜尿增多的发生率明显高于女性，在排尿满意度上, 女性要明显高于男性。2.男性性功能评价：包括勃起能力、完成性交、射精和高潮等部分42。常用的评分为国际勃起功能指数(International Index of Erectile Function , IIEF ) 43,其内容包括勃起功能、性高潮功能、性欲功能、 性交满意度和总体满意度5个方面10。女性性功能采用女性性功能指数 评分量表(Female Sexual Function Index , FSFI) 44进行评价,其内 容包括勃起功能、性高潮功能、性欲、性交满意度和总体满意度5个方面， 各项内容均有不同分值，累加后得出最终评分。随着手术技术的进步，术 后患者阳痿的发生率从42%降至当进行神经保留时,年轻患 者自主勃起的成功率为86%年龄60岁患者的勃起成功率为67%45O 对于年龄60岁、随访时间6个月的患者，低位直肠癌是造成术后性功 能异常的危险因素10。随着机器人手术如火如荼地开展，PANP在机器 人手术中也逐渐推广。Luca等23在一项回顾性研究中发现，机器人手术 后1个月和6个月与术前相比同样会出现性功能障碍，随着时间的推移， 性功能会逐渐恢复并接近术前水平，这可能与术后盆腔组织炎性病变和微 小神经纤维损伤后修复有关。机器人直肠癌根治术与腹腔镜相比，其更大 的三维视野在直肠前方的分离中能够更好地分辨DVF ,其独特的操作平台 在分离直肠侧方和后方时可以长时间维持适度张力，从而更好地保护盆神 经丛46。对肠系膜下丛的保留亦可改善患者术后的排尿功能和性功能，Li等47在 回顾性研究了 124例行肠系膜下丛保留的直肠癌患者后发现，肠系膜下丛 保留后，术后患者的排尿及性功能可以得到很好的保留。事实上，骨盆自主神经的保留还受到许多外科技术因素以外的诸多因素的 影响，包括术前的治疗，患者的先天解剖学异常和变异以及来自社会心理 等诸多因素。对结直肠肿瘤外科医生来说,认真学习掌握骨盆自主神经的 解剖学知识，完成好盆腔自主神经保留手术，能够降低患者术后排尿功能 和性功能障碍的发生率，且不增加局部复发率,不降低生存率，在正确掌 握手术适应证的前提下，能够明显改善患者的生活质量。参考文献1 Siegel RL, Miller KDZ Jemal A. 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DOI:10.3389/fonc.2022.853662.中盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve , PAN )损伤可导致高达27% 的患者出现排尿功能障碍，45%的患者出现性功能障碍，严重影响其术后 的生活质量4。为此，通过术中盆腔自主神经的保护来改善患者术后泌尿 生殖系统功能，成为结直肠外科医生的一个重要挑战。特别是当今外科手 术技术的进步，新的手术方法向微创转型，微创手术及外科机器人手术已 经成为直肠癌根治术的主流；对骨盆神经解剖学的认识已经从宏观到微观;各种高清显示技术的进步，使骨盆自主神经保留更加精准，外科手术效果 得到明显提升。当今，正确认识直肠癌根治术中保留骨盆自主神经的解剖 学概念，对提高直肠癌外科手术的效果，进而改善患者术后的生活质量至 关重要。一、历史的回顾PAN系统主要由上腹下丛和下腹下丛等组成。它的完整性对于肠道、膀胱 和性功能至关重要。关于临床神经解剖，国内外文献大部分是通过尸体解 剖来明确相关神经的走行和分布的。Woodburne5ffi 1956年对15具 尸体进行解剖，观察并总结了对盆腔神经的认识。1973年，Lee等对 20具尸体进行解剖后明确了上腹下丛、腹下神经和下腹下丛的位置，为外 科医生对盆腔手术提供了帮助。2000年，顾晋等7对6具尸体的骨盆神 经进行了应用解剖研究，阐释并验证了上腹下丛、腹下神经、下腹下丛和 骨盆内脏神经的位置及支配区域。随着当今各种微创技术及电子显像技术 的进步，对于盆腔自主神经的解剖学认识更加清晰，保留神经的直肠癌根 治术更加精准。二、骨盆自主神经的解剖学描述盆神经主要由能交感干、上腹下丛、下腹下丛(盆丛)、盆内脏神经和神经血管束等组成。1 .交感神经(sacral part of sympathetic trunk ):舐交感干是由腰交感 干延续而来，每侧有34个麟神经节沿舐前孔内侧下降，在尾骨的前方两 干连于单一的奇神经节，又称尾神经节，见图1 8o其节后纤维参与构成 下腹下丛。2 .上腹下丛(superior hyopogastric plexus ):又称曾氐前神经(presacral nerve ),是腹主动脉丛和肠系膜下神经丛的远端延伸，位于腹主动脉分叉 下方，经第5腰椎体前下降而来，发出左、右腹下神经，见图29O腹下 神经由23个分支组成，与输尿管平行"立于距离中线12 cm的骨盆 侧面。当腹下神经损伤后膀胱的充盈、排尿、射精能力均会受到影响口 0o 其中还有来自盆丛的副交感神经纤维，向上支配至乙状结肠、降结肠区域。3 .副交感神经(parasympathetic nerves ):盆内脏神经又称盆神经或者 勃起神经 洪3支，由第24舐神经前支中的副交感神经节前纤维组成, 见图311o此神经加入盆丛，与交感神经一起行走至盆内脏器，在脏器 附近或壁内的副交感神经节交换神经元，节后纤维分布于远端横结肠、降 结肠、乙状结肠、盆内脏器及外阴等。盆内脏神经的主要作用是负责阴茎 的勃起，当损伤后患者的勃起功能则不能实现。4 .盆丛(pelvic plexus ):腹下神经的远端部分位于腹膜下24 cm处， 约行至第3舐椎高度，与同侧的盆内脏神经和舐神经节的节后纤维共同组 成左、右下腹下丛，又称盆丛。盆丛位于直肠、精囊和前列腺(女性为子 宫颈和阴道穹)的两侧，第1 3神经分支走行于膀胱壁的侧方和后方，并 深入输尿管。盆丛的纤维随着骼内动脉的分支分别形成膀胱丛、前列腺丛、 子宫阴道丛和直肠丛，分布于盆内脏器，见图3110这些神经负责阴茎 勃起、膀胱逼尿肌收缩、阴道润滑和性欲唤醒等功能，同时与上腹下神经 形成Y形连接12。膀胱丛起源于盆丛,从胎儿的尸体解剖中发现13。 从盆丛的上、中、下3部分均有神经发出，走行在膀胱外韧带内，越过输 尿管，分布在膀胱输尿管开口附近，部分支配膀胱颈、尿道及外生殖器, 其中含有交感和副交感神经，当损伤后容易造成膀胱的失神经支配，进而 出现一系列功能障碍。5 .神经血管束(neurovascular bundle ):神经血管束位于覆盖前列腺的 筋膜之间，由互相叠加的众多神经纤维组成，见图4110传导交感神经 信号到前列腺、精囊腺、海绵体和输精管的末端14。上方分布到精囊、 输精管及前列腺顶部，下部分布到阴茎海绵体及会阴部(女性沿远端输尿 管和阴道两侧下行到会阴体部)0神经血管束以几乎包裹前列腺后面和外 侧包膜表面的各种脂肪组织为依托，同样也以网状围绕精囊腺。前列腺的 外形和大小也可以改变神经血管束，是一个扇形分布的血管神经网，与外 尿道括约肌和盆底的复杂结构及功能有密切关系，损伤神经血管束可引起 勃起、射精以及分泌功能障碍等。三、骨盆自主神经的损伤排尿及性功能障碍与术中自主神经和躯体神经损伤密切相关。无论是在开 腹、腹腔镜或机器人手术过程中，锐性分离和直视下操作是直肠癌手术的 原则12。1.排尿功能障碍：直肠癌患者术后出现排尿功能障碍的比率为6.5%150 神经的损伤是导致排尿功能障碍的一个主要原因。有研究发现，经腹会阻 联合直肠癌切除术后膀胱向后移位是导致排尿异常的原因120直肠癌术 前放疗对直肠癌患者术后排尿功能没有明显影响1602.性功能障碍：直肠癌术后出现性功能障碍的比率为6.7%29.6%15,17O 原因可能为盆腔自主神经的损伤，损伤原因包括术中血管神经鞘的损伤、 术中电刀的热灼伤或神经丛的部分误切除口 8o下腹下丛对男性的勃起功 能和女性的性功能均会有影响，上腹下丛则通过躯体神经系统对射精产生 影响17。当部分保留腹下神经和盆神经丛时，患者射精和勃起功能的保 持率可由66.7%提升至70.4%15。当完全保留盆腔自主神经时，92.9% 的患者保持了勃起功能,82.5%的患者保持了射精功能，93.9%的患者仍 然可达到性高潮19。除此之外，精神因素同样能影响患者性功能20。 直肠癌术前放疗对于患者的勃起和射精功能也会产生影响，因为神经丛的 位置位于放疗区域16。四、保留骨盆自主神经的手术（pelvic autonomic nerve preservation ,PANP)1 .PANP保留神经的手术方式：PANP手术是在根治肿瘤的基础上尽可能保护盆腔自主神经。根据Sugihara等15的研究，将保留神经的手术方 式分为4种类型：I型为完全保留盆腔自主神经；口型为切除腹下神经, 保留双侧盆神经丛；m型为切除腹下神经和一侧的盆神经丛，保留另一侧 盆神经丛；IV型为完全切除盆腔自主神经。2 .PANP手术指征：每一种PANP手术方式的确定需要考虑风险因素，包 括侧方淋巴结阳性和肿瘤所在部位与盆腔自主神经系统的关系。3 .术前评估：评估方法包括电子结肠镜检查、钢剂造影、超声内镜和腹盆 腔CT等。4 .PANP的4种手术方式选择：I型PANP适用于侧方淋巴结风险低的、局限于肠壁内的肿瘤；口型适用于腹膜反折上、肿瘤穿透直肠壁、存在可 疑淋巴结转移的直肠癌；m型适用于肿瘤邻近腹膜反折或腹膜反折下、穿 透或累及单侧直肠壁、或存在可疑淋巴结转移的直肠癌，未累及的一侧可 以保留盆腔自主神经；IV型适用于需要进行双侧侧方淋巴结清扫的直肠癌15。对于进展期直肠癌，保留神经的TME手术与传统TME手术相比，局部复 发率差异无统计学意义20。根据术中实际操作，I型和口型的PANP手 术较为容易完成,因为上腹下丛和腹下神经较为容易辨认,in型panp手 术保留神经的方法是在预保留神经的一侧操作时，应在尽量完整切除病灶 的前提下贴近直肠，特别是到侧韧带以下及结扎处理直肠中的动静脉时, 应注意保留周围交织成网的细小神经纤维。有学者研究发现，可以通过膜引导的方式保护盆腔自主神经，即以直肠周 围的筋膜结构为引导，在术中选择合适的手术平面，即可在保证手术效果 的前提下，做到术中不用暴露盆腔自主神经而将肿瘤切除，为盆腔神经的 保护提供了新的思路21。除 PANP 手术夕卜，术中神经监测(intraoperati