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2023无创高频振荡通气在新生儿呼吸支持中的应用进展(全文)摘要为了减少或避免气管插管、减少新生儿并发症，新生儿科医生在临床工作中不断探索更好、更有效的无创通气模式。无创高频振荡通气结合了经鼻 持续气道正压通气和高频通气的优点，可以迅速改善氧合、有效清除二氧 化碳，是一种新型有效的无创通气模式，国内外在新生儿呼吸支持中已相 继开展应用。本文对无创高频振荡通气在新生儿呼吸支持中的应用情况进 行综述。高频通气是应用小于或等于解剖死腔的潮气量，以高的通气频率(频 率150次/min或2.5 Hz ),在较低的气道压力下进行通气的一种特殊通 气模式。高频通气包括高频振荡通气、高频喷射通气、高频气流阻断通气、 高频正压通气等。无创高频通气衍生于有创高频通气，在新生儿无创高频 通气中应用最普遍的是无创高频振荡通气(noninvasive high-frequency oscillatory ventilation , NHFOV )0 NHFOV 在经鼻持续气道正压通气 (nasal continuous positive airway pressure , NCPAP )的基础上叠加了压力振荡功能名吉合了 NCPAP和高频通气的优点，可以迅速改善氧合、 有效清除C02 1 ,减少压力伤、容量伤的发生，且不需与自主呼吸同步2,是一种新型的无创通气模式3 1与其他常用无创通气模式比较, 虽然关于NHFOV有效性和安全性的临床研究数据有限，但已在较多新生儿重症监护病房(neonatal intensive care units , NICU )应用。现将N H FOV在新生儿呼吸支持中不同时机下的应用情况综述如下。一、NHFOV的发展历史1998年，Van der Hoeven等4 首次报道21例采用NCPAP支持、 因C02潴留或需氧增加改用NHFOV (平均气道压7 cmH20 ,振幅35 cmH20 ,频率10Hz)的中度呼吸功能不全早产儿，2 h后16例患儿平 均PCO2从62 mmHg下降至54 mmHg ,其余5例因呼吸暂停、需氧 增加改气管插管,该研究认为NHFOV能有效降低PCO2、减少气管插管 概率。此后NHFOV逐渐推广。2015年一项对欧洲5国的调查显示,172 个NICU中30个(德国25个)应用NHFOV ,最常用于体重<1 500 g 和NCPAP失败的患儿(90% ),认为与常规无创通气比较，NHFOV可减 少气管插管率、无严重不良反应5 L有Meta分析表明，作为早产儿呼 吸支持方式，与nCPAP/经鼻双水平持续气道正压通气(biphasic nasal continuous positive airway pressure , BP-CPAP )相比,NHFOV 可显 著清除 CO2 ( WMD=-4.61 , 95%CI -7.941.28 , P=0.007 )、降低气 管插管风险(RR=0.50,95%CI 0.36-0.70 , P<0.0001 )6L 我国进行 的2项NHFOV多中心随机对照研究覆盖了 30个省、市、自治区，有69 个NICU参与，目前已有部分数据发表7, 8, 9, 10 ,为临床应用提供了 更多依据。二、NHFOV的工作原理NHFOV通过偏置气流产生持续的膨胀正压和叠加鼓膜振荡，经非冈胜管 道连接到鼻接口，将压力波形振荡应用于气道11,提供稍高于NCPAP 的气道压力、恒定的振荡频率及主动呼气相12 ,通过无创模式，将高 频率、低潮气量的气体快速喷入气道，在肺部快速扩散和回抽，高效清除 C02 ,提高PO2o鼻接口有单侧鼻导管、双孔鼻塞或面罩式，最常用的是 双孔鼻塞式5 L三、N H FOV在新生儿呼吸支持中的应用NHFOV作为一种较新的无创通气模式，多用于早产儿，有少部分研究用 于胎粪吸入综合征的足月儿。2018年中华医学会儿科学分会新生儿学组 提出NHFOV应用指征13 :( 1 )无创通气模式失败后的营救治疗；(2 ) 有创机械通气拔出气管导管后出现明显吸气性凹陷和(或)呼吸窘迫。越 来越多的研究将之与传统模式进行比较,根据应用的不同时机，将NHFOV 的研究情况分述如下。1.呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome ,RDS )的初始治疗： NCPAP作为传统的RDS初始治疗措施已得到充分的肯定但有研究显示, 43%80%最初接受NCPAP治疗的中重度呼吸衰竭患儿仍需要机械通气14 L Lemyre等15 研究显示，经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation , NIPPV )作为初始治疗，接受有创通气的 比例低于NCPAP ,但两者在支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia , BPD ）等预后方面并无差异。为减少气管插管率和呼吸机使用时间减少早产儿BPD等肺损伤的发生， 众多学者将NHFOV应用于RDS的初始治疗。Iranpour等16 在胎龄 30-36周新生儿RDS的随机临床研究中,分别以NHFOV或NCPAP作 为初始治疗模式，每组34例，NHFOV组无创呼吸支持时间明显短于 NCPAP组,气管插管比例低于NCPAP组，两组气胸、肺出血、BPD和 坏死性小肠结肠炎的发生率相似。Zhu等17 对胎龄2834周的中重 度RDS患儿进行前瞻性随机对照研究，结果显示NHFOV组（37例）气 管插管率明显低于NCPAP组（39例）。刘颖等18研究显示，NHFOV 组（44例）初始治疗失败率明显低于NCPAP组（42例），总通气时间短 于NCPAP组、BPD发生率低于NCPAP组。Lai等:19最近发表的NHFOV （115例）与BP-CPAP （ 129例）比较的研究中，作为早产儿RDS初始 治疗，NHFOV组出生后72 h内无创通气失败率明显降低、无创通气时间 明显缩短、重度BPD发生率明显降低。但也有研究显示，与NCPAP相比,NHFOV并没有明显优势，未减少RDS 患儿生后72 h内的机械通气需求20 1未缩短呼吸支持时间21 ;与 NIPPV相比，NHFOV未降低RDS患儿气管插管机械通气率、BPD发生 率，未缩短无创通气时间和总氧疗时间22 L因此，在早产儿RDS初始治疗中，与其他无创模式相比，NHFOV能否减 少气管插管的需要，能否缩短总通气时间、减少BPD的发生，各研究结 果仍有差异，可能与纳入研究对象标准等不一致有关。2 .营救性治疗：在传统模式中，为避免气管插管，NCPAP治疗失败患儿常 采用NIPPV模式，有文章提出NHFOV可替代其他无创通气模式，如 NIPPV 23 1在高流量鼻导管吸氧、NCPAP、BP-CPAP. NIPPV切换 成N H FOV后，17例极低出生体重儿中有15例避免了气管插管24 1 加拿大一项回顾性研究显示，58例胎龄2335周早产儿将NHFOV作为 其他无创通气模式（9例NCPAP , 49例NIPPV和BP-CPAP ）的营救性 治疗，32例成功过渡，26例需要气管插管,认为NHFOV有助于预防或 延迟插管25但也有研究显示NHFOV作为营救性治疗并无优势。一 项关于出生体重1 250 g、NCPAP治疗失败患儿的前瞻性随机对照研究 结果显示,与BP-CPAP组（23例）比较，NHFOV组（16例）救援失败 率较低，但差异无统计学意义；两组入组后72 h、7d内插管率差异均无 统计学意义，NHFOV并不优于BP-CPAP 26 I因此，NHFOV可以营救部分传统无创通气失败的患儿，有助于避免气管 插管，但与其他无创营救模式相比，暂无有力数据表明其具有明显优势。3 .预防拔管失败：NHFOV在预防拔管失败方面的应用研究相对较多，对拔管失败风险高的早产儿、极低出生体重儿拔管后应用NHFOV ,85%89%可避免再次气管插管24,27, 28 L与其他无创通气模式疗效比较的研 究显示，NHFOV在避免再次气管插管方面优于NCPAP ,胎龄37周早 产儿中，NHFOV组再插管率显著低于NCPAP组，胎龄W32周亚组更明 显29 ;胎龄2631周接受有创机械通气的早产儿，NHFOV组（56 例）拔管后再插管率明显低于NCPAP组（58例）9 ;胎龄232周的早 产儿，NHFOV组（35例）拔管后72 h内撤机成功率明显高于NCPAP 组（35例）30 ;在足月儿胎粪吸入综合征合并肺动脉高压病例中，拔 管后NHFOV组（35例）撤机失败率低于NCPAP组（34例）31 1与NIPPV比较，NHFOV组在拔管后72 h、7 d内撤机成功率是否更高， 不同研究的结果存在差异。王柱等32 103例极低出生体重RDS早产 儿的研究中,NHFOV组72 h内撤机成功率明显高于NIPPV组；庄严等33 在90例重度BPD早产儿的研究中,NHFOV组拔管后72 h撤机 成功率明显高于NIPPV组。但国外有随机对照研究显示，早产儿拔管后 72 h内NHFOV组再次插管率并不低于NIPPV组34 L国内也有研究 对曾行气管插管的HFOV早产儿回顾分析，每组21例,拔管后7 d内撤 机成功率NHFOV组与NIPPV组差异无统计学意义35 1我国一项关于 预防早产儿拔管失败的多中心前瞻性随机对照研究显示，与加温湿化高流 量鼻导管通气（nasal heated humidified high-flow nasal cannula , HHHFNC ）相比，胎龄32周NHFOV组（74例）拔管失败率明显低于 HHHFNC组（73例），而胎龄3236周NHFOV组（98例）拔管失败 率与HHHFNC组（93例）差异无统计学意义36 ；因此 新生儿拔管后应用NHFOV的拔管成功率高于NCPAP但与NIPPV、HHHFNC的差异尚有争议，可能与拔管时机和拔管后习惯使用的无创支 持模式不同有关，需要进一步研究。4 .参数设置及调节：NHFOV参数设置主要包括平均气道压（mean airway pressure , MAP ）、吸入氧浓度、振幅、频率和吸呼时间比。不同NICU、 不同类型呼吸机的参数设置有差异。MAP 一般初调为8 cmH20 16, 或者比拔管前增加2 cmH20 9 , 30 ,调节范围516 cmH2O 29, 每次调节1 2 cmH2O ,目标是维持最佳呼气未容积，可参考胸部X线片 保持两肺下缘在第89后肋间:17 1吸入氧浓度在21%40%范围调节， 与合适的MAP共同维持目标血氧饱和度。振幅一般为MAP的23倍, 能观察到患儿下颌抖动为适宜22 ,需避免过度振荡诱发患儿躁动不适 和颅内出血。频率初调10 Hz,调节范围812 Hz 9 , 29 , CO2明显 潴留时可考虑先提高振幅，再下调频率37 1吸呼时间比设置为1 ： 1 1 ： 2 ,在频率和压力恒定的情况下，潮气量随吸呼时间比增加而增加38 , 目前应用比较多的是1 ： 1 8 , 29 病情稳定后逐渐下调各参数，当 MAP<6 cmH2O、吸入氧浓度<30%后稳定至少48 h可考虑撤离NHFOV255.安全性研究：NHFOV的不良反应包括鼻损伤、气漏、腹胀、脑室内出 血、BPD等，腹胀（11/30 1分泌物引起的上呼吸道阻塞（8/30 1高黏 性分泌物（7/30 ）最常见5 1 Ullrich等39 在新生儿台架模型上的 研究显示，与NCPAP相比，NHFOV会导致较低的温度和湿度，特别是 降低NHF。V频率和增加振幅会导致体温和湿度下降，低频率、高振幅和 高吸呼时间比的NHFOV设置可能增加患儿上呼吸道干燥的风险。但有 Meta分析表明，与其他无创通气比较，NHFOV并未增加鼻损伤、气漏、 坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病、脑室内出血、BPD等并发症的发生 率及早产儿病死率40 L也有多中心研究显示，NHFOV与NCPAP患儿 的气胸、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血、BPD发生率差异无统计学意义9 1还有研究显示NHFOV可降低气漏19 、脑室内出血16 和BPD 发生率18 L目前对于有以下情况的患儿不建议使用NHFOV ( 1存在上呼吸道异常、 明显的先天畸形或染色体疾病，如严重鼻损伤、Pierre-Robin综合征、完 全性腭裂、先天性喉软化、鼻后孔闭锁、膈疝、先天性气管食管屡、消化 道畸形、21三体综合征、复杂性先天性心脏病等8, 9 ; ( 2 )活动性颅 内出血13 ; ( 3 )未控制的活动性气漏综合征36 1严重腹胀、肠梗阻 等。四、展望目前的研究中，大部分患儿应用NHFOV后会在一定条件下切换成其他传 统无创呼吸支持模式过渡，再撤机，今后是否可以在NHFOV下以更低的 参数支持直到脱离无创呼吸机，还有待于研究。另外，虽然目前有较多数 据表明NHFOV可减少早产儿插管次数,并不增加并发症发生率，但仍缺 乏大样本的随机对照研究。对于NHFOV是否能缩短总通气时间和用氧时 间仍存有争议，也只有极少的数据表明其可以减少BPD的发生18 1，因 此对于NHFOV还需进一步大样本多中心研究。引用本文引用本文：朱玉芳，孙小焕.无创高频振荡通气在新生儿呼吸支持中的应 用进展J.中华新生儿科杂志，2023, 38(1) : 56-59. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2023.01.016.