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2023结直肠癌新辅助免疫治疗（全文）摘要免疫治疗是近年来在结直肠癌领域研究的热点之一。错配修复基因缺陷（dMMR ）或微卫星高度不稳定（MSI-H ）的结直肠癌患者是免疫治疗的主要获益人群。dMMR或MSI-H结直肠癌患者接受新辅助免疫治疗的缓 解率接近100% ,其中病理学完全缓解率为60%67%。新辅助免疫治疗 在dMMR或MSI-H结直肠癌，尤其是直肠癌人群的应用前景，在于可 获得持续临床完全缓解，以达到器官保留和避免手术以及放疗后对生育能 力、性功能、肠道和膀胱功能产生的不良影响。研究表明，部分错配修复 基因正常（pMMR ）或微卫星稳定（MSS ）的结直肠癌患者联合其他治疗 手段如放疗、化疗等对新辅助免疫治疗可产生应答。在pMMR或MSS 结直肠癌中，优化新辅助免疫治疗方案和寻找有效的疗效预测生物标志物 是重要的研究方向。在新辅助免疫治疗中，克服原发和继发性耐药、甄别 新辅助免疫治疗的假性进展和超进展是需要关注的临床挑战。本文就新辅 助免疫治疗（主要是免疫检查点抑制剂）在结直肠癌中的研究进展、面临 的争议与挑战以及未来探索的方向进行了全面的评述，期望为结直肠癌新 辅助免疫治疗的发展提供研究思路。错配修复缺陷(mismatch repair deficiency , dMMR 微卫星高度不 稳定(microsatellite instability- high , MSI-H )肿瘤具有免疫原性高、前的研究结果表明，免疫治疗的安全性是可接受、可预期和可控制的，这 是ICI更好地应用于临床的前提和保障。2.免疫治疗的假性进/IX:免疫治疗存在假性进展和超进展等非典型反应,在临床上引发了广泛的关注31 -35。假性进展是指靶病灶在首次抗肿瘤 治疗后影像学评估时呈明显增长趋势(或伴随新发病灶出现)，但在随后 的评估对照中靶病灶保持稳定、缩小或消失的现象36。其发生的原因可 能是ICI激活了免疫细胞，使得免疫细胞大量富集在原发病灶和微小转移 灶的表面或内部。这种现象可以使接受免疫治疗的患者受益，但由于对进 展的错误判断，通常会导致过早停止治疗。有研究报道，在接受免疫治疗 的dMMR或MSI-H mCRC中有10%的患者发生了影像学鉴定的假性进 展，且主要发生在免疫治疗的前3个月内3 5。因此，早期并精确地识别 假性进展可以防止免疫治疗的过早停止，以确保免疫治疗获得更大的益处。目前为止，尚无统一的假性进展的判别标准。当前主要采用以下几种方法： (1 )病理活检：病理是肿瘤诊断的金标准，通过活检可以发现肿瘤中浸 润的免疫细胞和促凋亡物质，它们是导致细胞死亡和引起病灶增大的主要 原因37。( 2 %盾环肿瘤 DNA( circulating tumor DNA ,ctDNA ) :ctDNA 来源于凋亡或坏死的肿瘤细胞，可用于评估肿瘤负荷、TMB、MSI状态和 突变等38-39,在预测假性进展方面具有较高的灵敏度和特异度40-41 o(3 )血清IL-8水平：血清IL-8的水平能够反映肿瘤对免疫治疗的反应, 也能提示免疫治疗后的假性进展，当病灶增大但血清IL-8水平下降时，可能正是假性进展的临床表现42- 430( 4影像学检查随访:可以通过CT、PET-CT、超声以及超顺磁性氧化铁纳米颗粒与MRI联用等影像学检查来随访观察肿瘤的密度、大小、血流信号以及炎症组织等信息，再结合临床 表现来评估免疫反应，以区别假性进展和真实进展44-46。3 .免疫治疗的超进展：超进展一般指接受IQ治疗后，患者非但没有获益, 反而出现肿瘤细胞的加速增殖和疾病快速进展的现象47 0目前对于超进展尚无统一的评估标准，比较公认的是Kato等47提出的定义：治疗失 败时间2个月；肿瘤负荷相比于基线期增长50% ；免疫治疗后肿瘤生长 速率增加2倍。超进展发生的机制尚不清楚，可能的原因是当PD-1或PD-L1被抑制后，肿瘤微环境发生改变，如Treg细胞的大量扩增、部分 肿瘤浸润的免疫细胞IL-10释放增多、Th17细胞活化引起促炎因子IL-17 的表达以及衰老T细胞数量的增多等，诱导免疫抑制及免疫逃逸的产生, 从而导致肿瘤进展47-50。目前,对于超进展预测因素的研究处于初步 阶段，高龄、肿瘤局部复发、MDM2/4扩增和EGFR突变都可能与超进 展的发生有关47-50。但现有的研究多为小样本回顾性研究，尚缺乏在 前瞻性大样本的研究中进行验证。对于超进展的处理，临床主要从以下几点开展：(1 )首先告知患者，超进 展可能是接受免疫治疗的不良反应''之一，其可能导致不良影响；(2 )免疫治疗前，进行基因检测以评估发生超进展的风险，在免疫治疗过程中, 尤其是在免疫治疗开始前68周，需要密切关注患者情况(65岁人群需格外注意），积极辅以动态监控和疗效评价，临床上应该结合患者的体 感和症状，必要时进行穿刺，查明肿瘤组织中浸润的是免疫细胞还是真实 性进展；（3） 一旦确认超进展，首先必须停止免疫治疗，用糖皮质激素积 极处理，同时给予其他对症辅助治疗，维持患者基本生命体征，重者可用 免疫抑制剂，待情况稳定时，可考虑其他抗肿瘤方案治疗51。4 .免疫治疗的耐药：免疫耐药的存在是影响免疫治疗效果的主要因素，其 模式主要分为3种：（1 ）原发性耐药，即肿瘤对于初始免疫治疗无反应；（2）适应性耐药，即肿瘤对于免疫治疗的一种抵抗机制，其中肿瘤被免 疫系统识别，但它通过适应免疫攻击来保护自身；（3）获得性耐药，即肿 瘤最初对免疫治疗有反应，但是一段时间后出现了疾病的复发或进展。有 研究报道了免疫耐药的几种机制，包括MMR与MSI状态的不一致、影 响免疫反应的基因改变（如B2M等位基因的缺失、MHCI类分子组件缺 失、HLA分子中单个拷贝数缺失等）、肿瘤代谢和免疫反应（例如代谢产 生的乳酸是CD8+ T细胞的负调节因子T细胞库对免疫反应的影响（如 抑制免疫反应的Foxp3+ Treg细胞）、髓系来源的抑制细胞等原发性耐药 机制以及Wnt和TGF-0信号通路、MHCI类分子、JAK激酶、T细胞功 能的表观遗传学调控等获得性耐药机制52。针对以上机制，目前常用的 免疫治疗方法包括联合放化疗、联合靶向治疗、联合其他免疫疗法以及通 路抑制剂等。同时可利用液态活检等进行分子分析，寻找其他靶点和进行 免疫评分来预测耐药性，以应对ICI在结直肠癌免疫治疗中的耐药问题， 从而提高治疗效果，延长患者生存时间。三、新辅助免疫治疗的前景（-）器官和功能保留近年来，器官保留成为直肠癌新辅助治疗的新终点，包括接受非手术治疗（等待观察）和局部切除者。等待观察策略是指接受新辅助治疗后的直肠 癌患者获得cCR后接受定期的随访观察而不再进行根治性的手术治疗，这 种治疗策略可以避免手术相关的并发症，同时保留了器官的功能。随着新 辅助治疗方案的优化和医学影像学的发展，使得更多的结直肠癌患者在新/IX.辅助治疗后能够进入等待观察策略中，并且在临床上取得了一定的进53。当前的几项研究结果表明，新辅助免疫治疗在dMMR、MSI-H结直肠癌患者中具有较高的pCR率8-9,因此新辅助免疫治疗将器官功能 保留作为新的研究终点是应该着重考虑的方向之一。尤其是以下几类患者, 在经过新辅助免疫治疗能够达到cCR后采取等待观察的策略可以获得较 大的益处：手术治疗时无法保肛的低位直肠癌的患者、术后可能出现肛门 功能障碍和性功能障碍的中低位直肠癌患者、术后容易复发或发生其他部 位原发肿瘤的的林奇综合征的患者、高龄或伴有基础疾病难以耐受手术的 患者、育龄期对生育功能有需求的青壮年患者和需要进行联合脏器切除的 T4b期结直肠癌患者。（二）pMMR或MSS新辅助免疫治疗为了让免疫治疗能惠及更多的结直肠癌患者，多项研究开展探索免疫联合 治疗在pMMR或MSS结直肠癌中的疗效，尤其在早期结直肠癌中，T细 胞功能受损较少，新辅助免疫治疗或许能更好地诱导T细胞增殖。因此, pMMR或MSS结直肠癌新辅助免疫治疗具有巨大的潜力。绝大多数 pMMR或MSS人群的免疫治疗疗效远不如dMMR或MSI-H患者 部分 pMMR或MSS患者可能从免疫联合治疗中获益。如何寻找在pMMR或 MSS群体中的潜在获益人群，是目前亟须解决的问题。在pMMR或MSS 结直肠癌患者中，也有一些潜在的标记物可预测免疫治疗疗效，包括POLE 或POLD1基因突变、TMB、免疫评分、PD-L1表达、CD8+/eTreg比值 以及肠道菌群等17-18,54-55。需要探索多种pMMR或MSS的免疫治疗的方案，例如双免疫联合新辅助 治疗、免疫联合放疗新辅助治疗（包括新辅助免疫诱导治疗后放化疗、新 辅助放疗后免疫治疗巩固治疗、新辅助放疗同步免疫治疗、新辅助放化疗 序贯双免联合治疗1免疫联合靶向药物新辅助治疗等。（三）寻找新的免疫治疗标记物1 .TMB : TMB是指肿瘤基因组每个编码区的体细胞突变总数，可以测量肿 瘤外显子组中所有非同义编码突变56。TMB在实体瘤中被证明是与肿瘤 免疫治疗疗效密切相关的分子标志物，且独立于MSI状态和PD-1或 PD-L1的表达57。目前认为，较高的TMB与更强的免疫原性相关，这 可能会增强免疫疗法的抗肿瘤活性58。在一项接受PD-1、PD-L1治疗 的MSI-H mCRC的研究中，纳入的22例患者中有13例高TMB (TMB-high , TMB-H )的患者全部获得客观缓解，而低TMB的9例患 者中有6例出现了肿瘤进展58。因此,TMB是一种很有效的生物标志物, 但是将TMB应用于预测免疫治疗效果标记物时其最佳截断值存在争议， 由于不同的研究基于不同的检测平台和panel ,因此具有不同的截断值。 因此，确定最佳TMB的截断值是今后需要探索的另一个方向。2 .P0LE和P0LD1基因突变：POLE和POLD1基因突变可作为泛癌免疫治疗疗效预测的独立生物标志物，也是预后不良的标记物54-55。POLE和POLD1是DNA损伤修复相关的基因，其突变可能引起DNA损伤修复 系统功能障碍，导致TMB较高和相关新抗原增加，使其具有TMB-H的 特征54-55。研究显示,具有POLE或POLD1基因突变的结直肠肿瘤基本为MSS型，并且能够从PD-1单抗治疗中获益，但是该类型的突变只 占结直肠癌患者的1%540然而并非所有的POLE和POLD1突变都会导 致TMB-H , POLE或POLD1突变不伴有TMB-H的患者很可能不能从免疫治疗中获益。因此需要深入研究，从而使POLE和POLD1成为免疫治 疗能从MSS或pMMR人群中获益的有效分子标记物。3 .其他标志物：目前也有一些新的标志物正在被研究用于预测免疫治疗的 疗效，例如肿瘤新抗原负荷、CpG岛甲基化、免疫评分、肠道菌群等，但 是其具体的机制以及如何评估等需要进一步探索。四、结语新辅助免疫治疗的应用离不开结直肠癌的精准分型和分期。目前分子分型 大多以MMR和MSI状态为基础M各患者分为dMMR或MSI-H与pMMR 或MSS两类；此外，POLE和POLD1状态以及其他的一些基因突变及扩 增也应该纳入分子分型标准中，以实现精准分型的目的。临床分期与患者 的风险度分层相关，是通过对患者影像和病理结果的分析，结合T分期、 N分期、直肠系膜筋膜、壁外血管侵犯情况或侧方淋巴结状态等因素，对 患者的危险度进行区分。但这些指标具体如何应用到新辅助治疗的疗效预 测中，如何定义各指标的权重，仍需要更多研究进行探索。基于精准的分型与分期，可以为患者提供更加精准的个体化适度治疗，例 如对于dMMR或MSI-H的患者，可能单纯免疫治疗即可；而对于pMMR 或MSS的高危患者，可能需要一定强度的联合治疗或者全程新辅助治疗。当然，具体的强度选择也要基于动态监测技术的发展，例如ctDNA技术 和循环肿瘤细胞检测技术等。此外，对于LACRC ,应该特别关注治疗中 或治疗后远处转移的发生风险。总体而言，新辅助免疫治疗在结直肠癌中的应用前景可期，我们需要基于 更精准地分层和分期，为患者提供精准的个体化治疗。因此,需要开展更 大样本量的回顾性或前瞻性研究，为新辅助免疫治疗的进一步应用提供更 为坚实的循证医学支持。参考文献1 Cercek A, Dos Santos Fernandes G, Roxburgh CS, et al.Mismatch repair-deficient rectal cancer and resistance to neoadjuvant chemotherapyJ. Clin Cancer Resz 2020,26 (13):3271 -3279.DOI:10.1158/1078-0432.CCR-19-3728.2 Le DTZ Durham JNZ Smith KN, et al. Mismatch repair defi-ciency predicts response of solid tumors to PD-1 blockadeJ. Science, 2017,357(6349):409-413. DOI: 10.1126/sci-ence.aan6733.3 Le DT, Uram JNZ Wang H, et aL PD-1 blockade in tumors with mismatch-repair deficiencyJ. N Engl J Med, 2015Z 372(26):2509-2520. DOI: 10.1056/NEJMoa1500596.4 Overman MJ, Kopetz Sz McDermott RS, et aL Nivolumab ± ipilimumab in treatment (tx) of patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC) with and without high microsatellite instability (MSI-H): CheckMate-142 interim resultsJ. J Clin Oncol, 2016,34 (Suppl 15):abstr3501.DOI:10.1200/JC0.2016.34.15_suppl.35O1.5中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南M.北京:人民卫生出版社,2021.6 Andr e Tz Shiu KK, Kim TW, et al. Pembrolizumab in microsatellite-instability-high advanced colorectal cancerJ. N Engl J Med, 2020,383(23):2207-2218. DOI: 10.1056/NEJMoa2017699.7 National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer(NCCN Guidelines®)(2020 Version 4)EB/OL.(2022-12-2)2019- 12-19, .8 Chalabi M, Fanchi LF, Dijkstra KKZ et al. Neoadjuvant immunotherapy leads to pathological responses in MMR-proficient and MMR-deficient early-stage colon cancersJ. Nat Medz 2020,26(4):566-576. DOI: 10.1038/s41591-020-0805-8.9 Chalabi M, Verschoor YLZ van den Berg J, et al. LBA7 Neoadjuvant immune checkpoint inhibition in locally advanced MMR-deficient colon cancer: the NICHE-2 study J. Ann Oncol, 2022, 33(Suppl 7): S808-S869. DOI:10. 1016/annonc/annonc1089.10 Cercek A, Lumish Mz Sinopoli J, et al. PD-1 blockade in mismatch repair-deficient, locally advanced rectal cancer J. N Engl J Med, 2022,386(25):2363-2376. DOI: 10.1056/NEJMoa2201445.11 Hu H, Kang L, Zhang J, et aL Neoadjuvant PD-1 blockade with toripalimab, with or without celecoxib, in mismatch repair-deficient or microsatellite instability-high, locally advanced, colorectal cancer (PICC):a single-centre,parallelgroup, non-comparativez randomised, phase 2 trialJ. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2022, 7(1): 38-48. DOI:10.1016/S2468-1253(21)00348-4.12 Li W, Li H, Liu R, et al. Comprehensive analysis of the relationship between RAS and RAF mutations and MSI status of colorectal cancer in northeastern ChinaJ. Cell Physiol Biochem, 2018, 50(4): 1496-1509. DOI: 10.1159/000494649.13 Versluis JM,Long GV,Blank CU. Learning from clinical trials of neoadjuvant checkpoint blockadeJ. Nat Med,2020,26(4):475484. DOI:10.1038/S41591 -020-0829-0.14 AvalloneA, Stefa no AD, PaceU, et al.Neoadjuvantnivolumab in early stage colorectal cancerJ. Ann Oncol, 2020, 31 (Suppl 4):S449. DOI:10.1016/j.annonc.2020.08.602.15 Boutros Cz Tarhini A, Routier E, et al. Safety profiles of anti-CTLA-4 and anti-PD-1 antibodies alone and in combinationJ. Nat Rev Clin Oncol, 2016,13(8):473-486. 肿瘤微环境淋巴细胞浸润性强、预后好和对常规放化疗不敏感等特点，是 免疫治疗的主要获益人群口-2。自2014年以程序性死亡蛋白-1(programmed cell death protein 1 , PD-1 )单抗为代表的免疫治疗药 物被美国FDA批准上市以来，明显地改变了多种恶性肿瘤的治疗策略。 随着免疫治疗在结直肠癌中的广泛开展，新辅助免疫治疗在结直肠癌中的 研究也成为了当前的热点之一。本文就新辅助免疫治疗，主要是免疫检查ICI)在结直肠癌中的研究进点抑制剂（immune checkpoint inhibitor,展、应用价值和前景、面临的争议和挑战以及未来探索的方向进行了全面 的评述，期望为结直肠癌新辅助免疫治疗的发展提供研究思路。一、研究进展2015年ASCO年会上报告的KEYNOTE-016研究结果显示，dMMR转 移性结直肠癌(metastatic colorectal cancer, mCRC )可以从帕博利珠 单抗(Pembrolizumab , PD-1抑制剂)单药中获益，该研究打开了结直 肠癌免疫治疗之门，开启了结直肠癌的免疫治疗时代3。随后，2016年 在ASCO年会上报告的CheckMate142研究第一阶段的数据表明，复发 性dMMR和MSI-H mCRC可以从纳武利尤单抗(Nivolumab , PD-1抑制剂)和伊匹木单抗(Ipilimumab , CTLA-4 )抑制剂)的联合治疗中获益。基于该研究，CSCO指南推荐IQ用于dMMR、MSI-H mCRC的二、三线治疗4-5。2020年公布的KEYNOTE-177试验，是目前一线 治疗中最重要的临床试验，证实了帕博利珠单抗治疗可以作为dMMR和 MSI-H结直肠癌的一线标准治疗6。KEYNOTE-177试验成功地改写了D0I:10.1038/nrclinonc.2016.58.16 McLaughlin M, Patin EC, Pedersen M, et al. Inflammatory microenvironment remodelling by tumour cells after radiotherapyJ. Nat Rev Cancer, 2020, 20(4): 203-217. DOI: 10.1038/S41568-020-0246-1.17 Bando H, Tsukada Yz Inamori K, et al. Preoperative Chemoradiotherapy plus Nivolumab before Surgery in Patients with Microsatellite Stable and Microsatellite Instability-High Locally Advanced Rectal CancerJ. Clin Cancer Res, 2022, 28(6):1136-1146. DOI:10.1158/1078- 0432.CCR-21 -3213.18 Inamori KJogashi Y, Bando H, et aL Translational research of VOLTAGE - A: Efficacy predictors of preoperative chemoradiotherapy and consolidation nivolumab in patients with both microsatellite stable and microsatellite instability - high locally advanced rectal cancerJ. J Clin Oncol, 2021, 39(Suppl 3): abstrWO. DOI: 10.1200/JC0.2021.39.3_suppL100.19李英杰，张丽，董秋石，等.程序性细胞死亡蛋白1抗体联合全程新 辅助放化疗治疗高风险局部进展期中低位直肠癌患者的近期结局北中华 胃 肠 外 科 杂 志 ，2021,24(11):998-1007.DOI: 10.3760/441530-20210927-00386.20 Fukumura D, Kloepper J, Amoozgar Z, et aL Enhancing cancer immunotherapy using antiangiogenics: opportunities and challengesJ. Nat Rev Clin Oncol, 2018,15(5):325-340. DOI:10.1038/nrclinonc.2018.29.21 Fukuoka Sz Hara H, Takahashi N, et aL Regorafenib plus nivolumab in patients with advanced gastric or colorectal cancer: an open-labelz dose-escalation, and dose-expan-sion phase lb trial (REGONIVO, EPOC1603) J. J Clin Oncol, 2020,38(18):2053-2061. DOI: 10.1200/JC0.19. 03296.22 Bregni G, Senti Cz Reina AEZ23 Ribas A, Dummer R, Puzanov Iz et al. Oncolytic virotherapy promotes intratumoral T cell infiltration and improves anti-PD-1immunotherapyJ. Cell, 2017,170(6):1109-1119. DOI:10.1016/j.celL2017.08.027J.24 Chaurasiya S, Warner S. Viroimmunotherapy for colorectal cancer: clinical studiesJ. Biomedicines, 2017,5(1).DOI: 103390/biomedicines5010011.25 NIH-ClinicalTrials. gov. Phase I study of enadenotucirev and PD-1 inhibitor in subjects with metastatic or advanced Epithelial Tumors(SPICE).2020.https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02636036.26 Mager LF, Burkhard R, Pett N, et al. Microbiome-derived inosine modulates response to checkpoint inhibitor immunotherapyJ. Science, 2020, 369(6510): 1481-1489.DOI: 10.1126/science.abc3421.27 Boutros C, Tarhini A, Routier E, et al. Safety profiles of anti-CTLA-4 and anti-PD-1 antibodies alone and in combinationy. Nat Rev Clin Oncol, 2016,13(8):473-486. DOI: 10.1038/nrclinonc.2016.58.28 Khoja L, Day D, Wei-Wu Chen Tz et al. Tumour- and class-specific patterns of immune-related adverse events of immune checkpoint inhibitors: a systematic review J. Ann Oncol, 2017, 28(10): 2377-2385. DOI: 10.1093/annonc/mdx286.29 de Miguel M, Calvo E. Clinical Challenges of Immune Checkpoint InhibitorsJ. Cancer Cell, 2020,38:326- 333. DOI: 10.1016/j.ccell.2020.07.004J.30 Andre T, Amonkar Mz Norquist JM, et al. Health-related quality of life in patients with microsatellite instability-high or mismatch repair deficient metastatic colorectal cancer treated with first-line pembrolizumab versus chemotherapy (KEYNOTE-177): an pen-label, randomised, phase 3 trialJ. Lancet Oncol, 2021, 22(5): 665-677. DOI: 10.1016/S1470-2045(21 )00064-4.31 Chae YK, Wang S, Nimeiri Hz et aL Pseudoprogression in microsatellite instability-high colorectal cancer during treatment with combination T cell mediated immunotherapy: a case report and literature review J. Oncotarget, 2017, 8(34): 57889-57897. DOI: 10.18632/oncotarget.18361.32 Parseghian CM, Patnana M, Bhosale B et al. Evaluating for pseudoprogression in colorectal and pancreatic tumors treated with immunotherapyJ. J Immunother, 2018, 41(6):284-291. DOI: 10.1097/CJL0000000000000222.33 Punt C, Huiskens J, van Gulik T, et aL Pseudoprogression on bevacizumab treatment: tumor-dynamics in the modern era of systemic treatment for metastatic colorectal cancerJ. Acta Oncol, 2018, 57(5): 681-682. DOI: 10.1080/0284186X.2017.1374556.34 Cohen R, Bennouna J, Meurisse A, et al. RECIST and iRE-CIST criteria for the evaluation of nivolumab plus ipilim-umab in patients with microsatellite instability-high/mis - match repair-deficient metastatic colorectal cancer: the GERCOR NIPICOL phase II studyJ. J Immunother Cancer, 2020,8(2)DOI: 10.1136/jitc-2020-001499.35 Colle R, Radzik A, Cohen Rz et aL Pseudoprogression in patients treated with immune checkpoint inhibitors for microsatellite instability-high/mismatch repair-deficient metastatic colorectal cancerJ. Eur J Cancer, 2021,144:9-16. DOI: 10.1016/j.ejca.2020.11.009.36 Borcoman E, Kanjanapan Y, Champiat S, et al. Novel pat-terns of response under immunotherapyJ. Ann Oncol, 2019,30(3):385-396. DOI: 10.1093/annonc/mdz003.37 Chiou VLZ Burotto M. Pseudoprogression and Immune- Related Response in Solid TumorsJ. J Clin Oncol,2015,33(31):3541-3543. DOI:10.1200/JC0.2015.61.6870.38 Siravegna G, Marsoni Sz Siena S, et aL Integrating liquid biopsies into the management of cancerJ. Nat Rev Clin Oncolz 2017,14(9):531 -548.DOI: 10.1038/nrclinonc. 2017.14.39 Cabel L, Proudhon C, Romano E, et al. Clinical potential of circulating tumour DNA in patients receiving anticancer immunotherapyJ. Nat Rev Clin Oncol, 2018Z15(10): 639- 650. DOI: 10.1038/S41571-018-0074-3.40 Lee JH, Long GV, Menzies AM, et al. Association between circulating tumor DNA and pseudoprogression in patients with metastatic melanoma treated with anti-programmed cell death 1 antibodiesJ. JAMA Oncol, 2018, 4(5):717- 721. DOI: 10.1001/jamaoncol.2017.5332.41 Goldberg SB, Narayan A, Kole AJ, et al. Early assessment of lung cancer immunotherapy response via circulating tumor DNAJ. Clin Cancer Res, 2018, 24： 1872-1880. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-17-1341.42 Gonzalez-Aparicio M, Alfaro C. Influence of interleukin-8 and neutrophil extr