麻醉前访视及术前课件.pptx

麻醉前访视及术前准备注意事项一、一般情况 1、年龄：（1）65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊；（2）12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感等疾病；2体重/体重指数（BMI）：BMI28（1）是否为病理性肥胖，必要时请内分泌科会诊；（2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），必要时请五官科会诊；（3）困难气道评估：甲颌距离、张口度、改良Mallampati分级。食物种类最短禁食时间（h）清饮料2母乳4婴儿配方奶粉6牛奶等液体乳制品6淀粉类固体食物6油炸、脂肪及肉类食物可能需要更长时间，一般应83、禁食、水时间 注：上述推荐建议适用于接受择期手术的健康患者（包括婴幼儿、儿童），不适用于孕妇，急诊手术患者视病情、并存疾病、禁食水情况等综合判断；清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶等，但不包括含酒精类饮品；牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当。二、并存疾病1、高血压病：（1）基线血压控制在180/110mmHg以下，若血压持续偏高，考虑暂缓手术并请心内科会诊；（2）虽尚存争议，但还是更推荐术前停用ACEI和ARB类药物24h，改用CCB类药物；（3）受体阻滞剂：术前长期口服者继续服用；有3种以上修订后心脏危险指数者以及心肌缺血的中、高危患者，术前开始应用是合理的；不应在手术当天开始应用。依据依据校正的心脏风险指数制定的临床危险因素缺血性心脏病（心绞痛和/或陈旧性心肌梗死）心力衰竭卒中和一过性脑缺血发作（TIA）肾功能不全（肌酐170umol/L和2mg/dL或肌酐清除率60ml/min/1.73m2）需胰岛素治疗的糖尿病（4）对于利尿剂，是继续使用还是停用2-3天尚存争议，但无论怎样都强烈建议监测电解质；（5）交感神经抑制剂，如可乐定，为避免突然停药诱发血压严重反跳，建议术前不必停药；（6）术前停用利血平（如利血平片、复方降压片、降压0号）1周以上。2、心脏疾病-冠心病1）冠心病（1）明确是否并存冠心病：病史、用药史、症状体征、心电图、心脏彩超、CTA、冠脉造影检查、支架植入等，必要时请心内科会诊；（2）有明显症状者，暂缓手术，请心内科会诊；（3）心梗3月，延期手术（限期手术应4周）；（4）对于疑似冠心病患者，按冠心病处理。心脏疾病-心功能不全（1）请心内科会诊；（2）明确患者活动当量（METs），是否存在心功能不全、级别（NYHA分级）和类型（EF值降低/中间值/保留）；（3）心脏彩超、BNP（NT-proBNP）；（4）对新诊断为心衰的患者，建议中、高危非心脏手术推迟至心衰治疗后3月；心脏疾病-瓣膜疾病（1）心脏彩超，心内科会诊；（2）有症状的严重瓣膜疾病者，建议治疗瓣膜疾病后再行非心脏手术。心脏疾病-心律失常病史，动态心电图，心脏彩超，必要时请心内科会诊。（1）室性心律失常建议术前继续口服抗心律失常药物：单形性室性心动过速（VT）、循环稳定且无症状者可考虑手术；多形性VT、有症状且存在循环不稳定者，延期手术，并请心内科会诊。（2）室上性心律失常和房颤继续口服抗心律失常药物；房颤患者行心脏彩超检查明确是否存在附壁血栓；有症状房颤者，静息心率控制在80bpm以下；有症状房颤且左室EF值保留者，心率控制可适当放宽（平静心率110bpm）。（3）传导阻滞、缓慢性心律失常 动态心电图，电生理检查；度及以上房室传导阻滞伴或不伴（多）束支传导综合征，心内科会诊，必要时放置临时起搏器;心内科会诊，确定是否为病窦综合征，必要时放置临时起搏器。（4）心肌病 心脏彩超检查；心内科会诊，必要时延期手术。3、呼吸系统（1）COPD 戒烟（越早越好），加强营养支持，康复训练；氧疗，维持静息PaO260mmHg或SpO2 90%；影像检查（DR、CT），肺功能检查，血气分析，确定METs，GOLD分级，ABCD分组（详细内容可参考慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术及围术期管理专家共识（2017）术前持续使用支气管扩张剂的慢阻肺患者推荐维持吸入至手术当日；有明确咳嗽、咳痰者推荐使用祛痰药；COPD急性加重者，加用抗生素；推荐术前一周使用“糖皮质激素+支气管扩张剂”（首选吸入）；请呼吸科会诊，必要时延期手术。（2）哮喘戒烟（越早越好）；明确哮喘类型、分期、分级、可能诱因、发作后有效治疗药物、最后一次发作情况，若处于急性发作期，则延期手术，必要时请呼吸科会诊；肺功能检查，血气分析；持续用药的患者持续用药至手术当日，术前给予糖皮质激素和沙丁胺醇（吸入）；（3）呼吸系统感染上感、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎等戒烟，抗感染治疗；建议择期手术推迟至完全治愈1-2周后；（4）肺心病、其他肺疾病影像学检查，心脏彩超，肺功能检查，血气分析；请呼吸科会诊，必要时延期手术。4、脑功能及神经系统（1）有短暂脑缺血发作（TIA）或脑卒中、脑梗塞病史者，建议行颈动脉彩超、脑部CT、MRI检查，请神经内科会诊，必要时行脑血管CT或造影、支架植入；（2）近期（3个月）脑卒中或脑梗塞患者，不建议行择期手术；（3）不建议术前常规使用苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，尤其是老年患者，特别是术前即存在认知功能障碍（如轻度认知功能障碍（MIC）、阿尔茨海默症等）者。帕金森、癫痫 明确患者用药情况（药物种类、剂型、剂量、服药时间），避免突然停药，尽量保证按平时的服药计划服药，必要时请神经内科会诊；帕金森患者避免使用可促发帕金森病症状的药物（如甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和抗毒蕈碱药物）；避免使用琥珀酰胆碱；对正在接受司来吉兰治疗的患者，禁止使用哌替啶；明确其他与病情及患者所服药物相关的禁忌药物，必要时请药师会诊；尽量明确癫痫的原因（继发性？特发性？）；手术尽量安排在当天第一台。精神疾病 明确患者病种（如抑郁症、双向性精神障碍、精神分裂症等）、病史、用药情况等，必要时请精神科医师及药师会诊。三环类抗忧郁药（SSRI）：避免突然停用，特别是帕罗西汀和氟伏沙明，以免引起停药综合征尽量避免联合使用哌替啶、曲马多、单胺氧化酶抑制剂等，谨慎使用5-HT受体阻滞类止吐药（如格拉司琼）、阿片类药物等可能引起五羟色胺综合征的药物。三环类抗忧郁药（TCA）：避免联合使用氯胺酮、哌替啶、含肾上腺素的局麻药等。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：避免联合使用哌替啶、曲马多、SSRI等药物；局麻时避免添加肾上腺素；建议择期手术前2周停用，必要时请精神科医师及药师会诊。锂制剂（Li）：监测心电图和锂浓度是避免锂中毒的必要措施；为预防锂在肾脏大量的重吸收，可以合理给予静脉含钠溶液；合并使用非甾体类抗炎药和ACEI会增加锂中毒的风险；严禁使用噻嗪类利尿剂。骨骼肌肉神经相关疾病（1）强直性脊柱炎、类风湿性关节炎 了解病情及用药情况，对长期使用激素治疗的患者，围术期继续使用，术前可考虑给予“应激激素”；建议术前常规行颈部影像学评估（侧位伸屈位片），充分进行气道评估，无论何种手术，都需做好困难气道的插管准备；清醒下纤支镜引导气管插管可能是最安全的选择；建议术前行肺功能检查脊髓损伤急性脊髓损伤 a.仔细了解病史及可能存在的其他伤情，完善检查，明确脊髓损伤节段及程度，在进行任何操作或处理时必须避免二次损伤；b.优先确保气道及呼吸安全，必要时可气管插管或气管切开；c.可给与甲泼尼龙减轻神经损伤；d.脊髓损伤24h后，禁止使用琥珀酰胆碱。慢性脊髓损伤 a.进行病史回顾和体格检查，明确脊髓损伤情况及可能存在的并发症（如呼吸功能受限、肾功能不全、深静脉血栓等）；b.对于呼吸储备有限的患者应慎用术前药，避免采用肌间沟神经阻滞等可能影响呼吸功能的麻醉方式；c.拟在脊髓损伤平面（尤其是T10以上）以下进行手术前，尤其是拟行膀胱和肠的操作时，应该给与有效的麻醉（全麻、椎管内、局麻等），谨防出现植物神经反射亢进症，并提前准备好血管扩张药和阿托品等药物；d.禁用琥珀胆碱。（3）多发性硬化症（MS）由于MS患者选择区域麻醉尚存争议，考虑临床实际，选择全麻可能更为稳妥；若选择区域阻滞，布比卡因浓度最好低于0.25%；避免使用琥珀酰胆碱。肝脏疾病 1）肝脏影像检查，心脏彩超、血常规、肝、肾功、凝血、电解质等检查，必要时请会诊；（2）监测血糖，避免低血糖；（3）监测凝血，必要时可给与维生素K、血液制品等纠正凝血状态；（4）避免非必要的食道内操作（特别是已明确存在食道胃底静脉曲张者），如留置胃管；（5）肝脏功能Child-Paugh分级