颅脑疾病病人的护理课件.ppt

颅脑疾病病人的护理此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音 感谢您不吸烟 欢迎随时提问第一节 颅内压增高病人的护理学习重难点v 重点：颅内压增高病人的健康史、身体状况和护理措施。v难点：1.颅内压增高病人的身体状况和处理原则。2.颅内压增高病人的护理措施。工作情景与任务v导入情景：高中生小张，男，17岁，玩轮滑时仰面摔倒，头部受伤。据目击者讲，当时昏迷20min，逐渐清醒后，伤者自行趁车15min到家。2h后家人发现他烦燥不安，语无伦次，立即送往医院。查体：T37.1，P58次/分，R14次/分,BP140/75mmHg，呈昏迷状态，右瞳孔直径5mm，左瞳孔直径2.5mm,左侧肢体无自主运动，巴宾斯基征（）。医嘱：20%甘露醇250ml静脉快速滴入，立即。v工作任务：1学会对小张进行颅脑损伤的病情观察。2正确对小张进行护理评估和护理诊断。3正确对小张实施降低颅内压的护理。概 述1.颅内压：成人正常值为70200mmH2O（0.72.0kPa），儿童为50100mmH2O（0.51.0kPa）。2.颅内压增高 当颅内压持续高于正常范围时，称为颅内压增高。3.引起颅内压增高的原因可归纳为三类（1）颅腔内容物体积或量增加。（2）颅腔占位性病变。（3）颅腔容积缩小。护理评估（一）健康史 病人是否有颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因；有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因；询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来所做的检查和用药等情况。护理评估（二）身体状况 1.颅内压增高“三主征”包括头痛、呕吐、视神经乳头水肿（见下图），是其主要临床表现。护理评估 2.意识障碍:颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。3.生命体征紊乱:血压增高，尤其是收缩压升高、脉搏徐缓、体温升高、呼吸深慢并不规则甚至呼吸停止，即库欣反应。护理评估4.脑疝（1）小脑幕切迹疝：进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐散大。（2）枕骨大孔疝：意识障碍和瞳孔改变出现较晚。病人早期可突发呼吸骤停而死亡（见右图）。大脑镰下疝（上）、小脑幕切迹疝（中）和枕骨大孔疝（下）护理评估（三）心理-社会状况 颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。还应了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。护理评估（四）辅助检查1腰椎穿刺:直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免引发脑疝。2影像学检查:头部线、CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。护理评估（五）处理原则1.非手术治疗:包括限制液体入量，应用脱水剂和糖皮质激素，亚低温冬眠疗法等以减轻脑水肿，降低颅内压。2.手术治疗:对于颅内占位性病变，争取手术切除。有脑积水者，行脑脊液分流术。脑室穿刺外引流术等均可缓解颅内高压，脑疝形成时应紧急手术治疗。常见护理诊断/问题1.有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高有关。2.有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关。3.急性疼痛 与颅内压增高有关。4.潜在并发症：脑疝。护理措施（一）一般护理 1.体位:床头抬高1530，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。2.吸氧:持续或间断吸氧，改善脑缺氧，收缩脑血管，降低脑血流量。3.控制液体摄入量:不能进食者，一般每日遵医嘱输液不超过2000ml。4.其他:加强皮肤护理，防止压疮；保持大小便通畅，病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。护理措施（二）病情观察 观察病人意识状态、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识状态是最重要的观察指标，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scale，GCS）。评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分（表10-1）。护理措施表10-1 格拉斯哥昏迷计分表睁眼反应（E）得分语言反应（V）得分运动反应（M）得分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作 6呼唤睁眼3回答不当4刺痛能定位 5刺痛睁眼2回答错乱3刺痛时躲避4不睁眼1语言难辨2刺痛后过曲3不语1刺痛后过伸2无反应 1最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分，脑死亡。护理措施（三）治疗配合1防治颅内压增高的护理（1）脱水疗法护理：常用的高渗性脱水剂是20甘露醇。（2）应用糖皮质激素护理。（3）亚低温冬眠疗法护理。2对症护理。3脑疝的急救与护理（1）保持呼吸道通畅并吸氧.（2）快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等脱水剂和利尿剂。（3）紧急做好手术前准备。护理措施4脑室引流的护理（1）注意引流管的连接和位置：引流管开口要高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。护理措施（2）注意引流速度和量：每日引流量以不超过500ml为宜。（3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠。（4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状。（5）严格遵守无菌操作原则，注意保持引流装置的无菌状态。（6）拔管：开颅手术后脑室引流管一般留置34日。护理措施（四）心理护理 及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。护理措施（五）健康指导1介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。2防止剧烈咳嗽、便秘、负重等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。3颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，病人应遵循康复计划，循序渐进地进行多方面的训练，以最大程度恢复其生活能力。总 结颅内压增高是许多颅脑疾病共有的综合征。病理生理改变是脑血流量减少或形成脑疝。主要临床表现是颅内压增高“三主征”包括头痛、呕吐、视神经乳头水肿，伴意识障碍和生命体征紊乱即库欣反应，严重者形成脑疝危及病人的生命。非手术治疗包括脱水剂和糖皮质激素，亚低温冬眠疗法等。对于颅内占位性病变，争取手术切除。脑疝形成时应紧急手术治疗。护理主要是做好脱水、亚低温冬眠疗法、脑室引流及手术前后的护理。颅高压歌诀 颅高压，三主征，头痛呕吐视盘肿。脱水首选甘露醇，激素冬眠颅压减。第二节 颅脑损伤病人的护理河南省焦作卫生医药学校 辛长海重点难点v 重点：颅脑损伤病人的健康史、身体状况和护理措施。v难点：1.颅脑损伤病人的身体状况和处理原则。2.颅脑损伤病人的护理措施。概 述 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独或合并存在。其发生率仅次于四肢损伤，常见于交通、工矿事故、坠落、跌倒、钝器和锐器等直接或间接暴力对头颅的伤害。对预后起决定作用的是脑损伤的程度和处理结果。头皮分层示意图一、头皮损伤护理评估（一）健康史 头皮损伤由直接外力所致。应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其他脑损伤，要询问病人受伤后的意识状况和有无其他不适。护理评估（二）身体状况 1.头皮血肿（1）皮下血肿：血肿体积小，张力高，压痛明显（2）帽状腱膜下血肿：血肿较大，易于扩散，触之较软，有明显波动感。（3）骨膜下血肿：血肿也较大，但不超越颅缝，张力较高，可有波动，应注意是否伴颅骨骨折。护理评估（二）身体状况 1.头皮血肿（见下图）皮下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿护理评估（二）身体状况2.头皮裂伤:多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则裂伤，出血较多，可致休克。3.头皮撕脱伤:是最严重的头皮损伤。多因发辫受机械牵拉，大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。伤后失血多，易发生休克，应及时处理。护理评估（五）处理原则 较小的头皮血肿一般在12周可自行吸收，早期可予冷敷；血肿较大者可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。头皮裂伤要争取在24小时内清创缝合。头皮撕脱伤除紧急加压包扎、防治休克外，要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮。常见护理诊断/问题1组织完整性受损与头皮损伤有关。2潜在并发症：感染、休克。护理措施1.病情观察:密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。2.伤口护理:注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。3.预防感染:遵医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。二、颅骨骨折 1.按骨折部位分为开放性骨折颅底骨折2.按骨折是否与外界相通分颅盖骨折闭合性骨折3.按骨折线形态分线形骨折 凹陷骨折 护理评估（一）健康史 询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其他损伤。护理评估（二）身体状况 1.颅盖骨折:常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅内压增高症状。护理评估（二）身体状况2.颅底骨折骨折部位 瘀斑部位 脑脊液漏可能损伤的脑神经颅前窝眶周、球结膜下（熊猫眼征）鼻漏 嗅神经、视神经颅中窝 乳突区 鼻漏或耳漏 面神经、听神经颅后窝乳突和枕下部（Battle征）、或咽后壁黏膜下无 少见护理评估（三）辅助检查 颅骨X线片和CT检查，可明确骨折的部位和性质。护理评估（五）处理原则1.颅盖线形骨折一般不需特殊处理；凹陷性骨折，如有脑组织受压症状或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术整复。2.颅底骨折脑脊液漏超过1个月时，应予手术修补硬脑膜。3.开放性骨折应予抗生素预防感染。常见护理诊断/问题1.有感染的危险 与脑脊液外漏有关。2.潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征等。护理措施1病情观察:密切观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征、肢体活动等颅内压增高的症状。2脑脊液外漏的护理:护理的重点是防止因脑脊液逆流导致颅内感染。（1）嘱病人采取半卧位，头偏向患侧。（2）保持外耳道、鼻腔清洁，每日23次清洁消毒。（3）严禁堵塞、滴药、冲洗；禁忌作腰椎穿刺。（4）避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便。（5）观察和记录脑脊液出量、颜色及性状。（6）遵医嘱使用抗生素和破伤风抗毒素。3心理护理。三、脑损伤病因及分类1.根据伤后脑组织与外界是否相通，将脑损伤分为开放性和闭合性两类。2.根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类。前者如脑震荡、脑挫裂伤；后者包括脑水肿和颅内血肿等。护理评估（一）健康史 1.详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度；2.了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。3.了解现场急救情况，既往健康状况。护理评估（二）身体状况脑震荡和脑挫裂伤的临床表现项目 脑震荡 脑挫裂伤病史 头部外伤史 头部外伤史意识障碍不超过30分钟大于30分钟生命体征在意识障碍期间可出现自主神经功能紊乱表现，清醒后迅速恢复正常明显改变，表现为库欣反应局灶症状和体征（）（）其他逆行性遗忘，常伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状可有颅内压增高和脑膜刺激征脑脊液 化验无异常 有红细胞，可呈血性C T检查无阳性发现 有阳性征象硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿的临床表现项目 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿病史 常见着力点侧（冲击伤）常见着力点对侧（对冲伤）主要出血来源 脑膜中动脉及分支，静脉窦 脑皮质血管时间和速度 急性型急性型（多见）、亚急性型、慢性型意识障碍多有中间清醒期，少数为进行性昏迷常为进行性昏迷，少数有短暂的意识好转（无清醒期）颅内压增高 生命体征明显改变 生命体征明显改变脑脊液 无明显异常 有红细胞，可呈血性C T 检查梭形高密度影 新月形高密度影常见伴发伤 颅骨骨折、脑震荡 脑挫裂伤护理评估（二）身体状况护理评估（三）心理-社会状况 因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍，故病人清醒后对脑损伤及其功能的恢复有较重的心理负担，常表现为焦虑、悲观、恐惧等；病人意识和智力的障碍也可使家属产生不良的心理反应；此外，家庭对病人的支持程度和经济能力也影响着病人的心理状态。护理评估（四）辅助检查 X线平片、CT、MRI能清楚显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。CT，硬脑膜外血肿（左顶）CT，急性硬脑膜下血肿（右额顶）CT，脑内血肿（右额顶）护理评估护理评估（五）处理原则1.脑震荡:一般卧床休息12周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。2.脑挫裂伤:卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水、电解质和酸碱平衡；防治脑水肿，对症处理等；重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。3.颅内血肿:采取钻孔置管引流术或开颅清除血肿。常见护理诊断/问题1.急性意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关。2.清理呼吸道无效与意识障碍，不能有效排痰有关。3.营养失调：低于机体需要量与伤后进食障碍及高代谢状态有关。4.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮及肌肉萎缩等。护理措施（一）急救护理 1.妥善处理伤口:开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口局部不清洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压。遵医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。2.防治休克:有休克征象者应积极补充血容量并查明有无其他部位的损伤和出血，如多发性骨折、内脏破裂等，及时做好手术前准备。3.做好护理记录:记录受伤经过，异常表现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活动等。护理措施（二）一般护理1.体位:抬高床头1530。昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位。2.保持呼吸道通畅及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰，痰液黏稠时要给予雾化吸入；必要时置口咽通气管，或行气管切开术和人工辅助呼吸。3.营养支持:无法进食的病人应及早采用胃肠外营养。待肠蠕动恢复后，可采用鼻胃管补充营养。4.做好基础护理:预防压疮；保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时，要定时消毒尿道口；防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免诱发颅内压增高。护理措施（三）病情观察 1.病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容，目的是观察病情变化及治疗效果，及时发现和处理继发性病变。2.重点是观察病人意识状态、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。护理措施（四）治疗配合1.应用脱水剂、糖皮质激素、亚低温冬眠疗法等措施降低颅内压。2.应用抗生素防治颅内感染。3.对癫痫病人应掌握其发作先兆，做好预防措施；发作时应专人护理，保持呼吸通畅。4.昏迷者按昏迷常规护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡。5.高热病人，注意降温。6.做好手术病人术前常规准备和术后脑室引流的护理。护理措施（五）心理护理 对于在疾病恢复过程中产生的症状，给予适当的解释和安慰；鼓励病人树立战胜疾病的信心和勇气。护理措施（六）健康指导 脑损伤后遗留的语言、智力或运动功能障碍，通过康复训练在伤后12年内有部分恢复的可能。协助制订康复计划，鼓励病人尽早开始康复训练，如语言、运动等方面的功能锻炼；耐心指导，以改善生活自理的能力和社会适应能力。总 结 颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤。颅骨骨折的临床意义并不在骨折本身，而是骨折可能同时并发的脑膜、脑、颅内血管和脑神经损伤。脑损伤分为原发性和继发性两类。前者如脑震荡、脑挫裂伤；后者包括脑水肿和颅内血肿等。脑损伤表现为意识障碍、颅内压增高、瞳孔改变和神经系统体征。护理主要是做好脑脊液外漏、脱水降颅压、亚低温冬眠疗法、脑室引流及手术前后的护理。第三节 颅内肿瘤病人的护理河南省焦作卫生医药学校 辛长海重点难点v 重点：颅内肿瘤病人的健康史、身体状况和护理措施。v难点：1.颅内肿瘤病人的身体状况和处理原则。2.颅内肿瘤病人的护理措施。概 述1.颅内肿瘤:又称脑瘤，包括原发性和继发性两大类。发病部位以大脑半球最多。2.常见类型：神经胶质瘤，来源于神经上皮，是颅内最常见的恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的40%50%；脑膜瘤；垂体腺瘤；听神经瘤；颅咽管瘤；转移瘤，来自于肺、乳腺等部位的恶性肿瘤。护理评估（一）健康史 询问有无长期接触电磁辐射、神经系统致癌物和病毒感染的病史。护理评估（二）身体状况 1.颅内压增高:约90%以上的病人表现为颅内压增高症状和体征，通常呈慢性、进行性加重的过程，重者可引起脑疝。2.局灶症状与体征:意识障碍、癫痫发作，进行性运动障碍或感觉障碍，各种脑神经的功能障碍，小脑症状等。护理评估（三）心理-社会状况 病人及家属，常因担忧肿瘤的性质和预后，表现出惶恐不安；此外，家庭对病人的支持程度和经济能力也影响着病人的心理状态。护理评估（四）辅助检查 CT、MRI检查及血清内分泌激素的检测是目前最常用的辅助检查手段。脑膜瘤MRI检查护理评估（五）处理原则1.降低颅内压2.手术治疗:颅内肿瘤的根本治疗是切除肿瘤。3.放疗4.化疗5.其他治疗:如免疫治疗、中医药治疗等。常见护理诊断/问题1自理缺陷与肿瘤压迫导致肢体瘫痪以及开颅手术有关。2潜在并发症：颅内压增高、脑疝、脑脊液漏、尿崩症等。护理措施 颅内肿瘤病人的护理与颅脑损伤、颅内压增高的护理措施基本相同。包括生活护理、心理护理、预防颅内压增高护理、伤口及脑室引流的护理等。总 结 颅内肿瘤又称脑瘤，包括原发性和继发性两大类。发病部位以大脑半球最多，神经胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤。主要症状是颅内压增高和局灶症状与体征。治疗方法以降低颅内压、手术、放疗及化疗为主。护理主要是做好生活护理、心理护理、预防颅内压增高、伤口及脑室引流的护理等。感谢欣赏