闭经的诊断和治疗课件.ppt

09 六月 2023闭经的诊断和治疗病理性闭经的分类n n 中枢 中枢-下丘脑 下丘脑-垂体的功能异常 垂体的功能异常 功能性下丘脑性闭经 功能性下丘脑性闭经 药物有关的排卵抑制 药物有关的排卵抑制 心因性闭经 心因性闭经 器质性下丘脑 器质性下丘脑-垂体病变 垂体病变n n 卵巢功能异常 卵巢功能异常 卵巢早衰 卵巢早衰 先天性性腺发育不良 先天性性腺发育不良 卵巢性高雄激素征 卵巢性高雄激素征 n n 子宫性的闭经 子宫性的闭经 有撤药性出血 有撤药性出血 无撤药性出血 无撤药性出血 FSH FSH，LH LH，T T，PRL PRL，E2 E2，DHEA-S DHEA-S 17-OHP 17-OHP，SHBG SHBG，Ins Ins，OGTT OGTT，A A 雌孕激素试验 雌孕激素试验 有撤药性出血 有撤药性出血 无撤药性出血 无撤药性出血 子宫性闭经 子宫性闭经 黄体酮试验 黄体酮试验+TSH+TSH，PRL PRL FSH FSH，LH LH，T T，PRL PRL，E2 E2，DHEA-S DHEA-S 17-OHP 17-OHP，SHBG SHBG，Ins Ins，OGTT OGTT，A A LH/FSH T LH/FSH T FSH FSH，E E2 2 正常 正常 PRL PRL FSH E2 FSH E2 DHEA-S 17-OHP DHEA-S 17-OHP 阴道探头 阴道探头B B超检查 超检查卵巢早衰 多囊卵巢综合征高泌乳素血征 下丘脑性闭经 肾上腺 垂体兴奋试验 垂体兴奋试验 CT,MRI CT,MRI 地米抑制试验 地米抑制试验闭经常用的辅助闭经常用的辅助检查方法检查方法n 激素的测定 Day 3 FSH，LH，E2，T，PRL，DHEA-S（或17-OHP）Day 13-14 E2，LH Day 22 P 闭经常用的辅助检查方法闭经常用的辅助检查方法n B超检查闭经常用的辅助检查方法闭经常用的辅助检查方法n 垂体兴奋试验 Day3-5 LHRH 50-100 ug 静脉推注 n 克罗米芬激惹试验 克罗米芬50-100mg/day+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 FSH 基础值 FSH 反应值闭经常用的辅助检查方法闭经常用的辅助检查方法反应值 26 U/L中枢-下丘脑性闭经低促性腺激素-低性激素性闭经n 病史及临床表现。n 激素测定提示FSH、LH和E2 等激素均低值。n B超检查提示卵巢正常。n 垂体兴奋试验正常。n 治疗方法以雌孕激素序贯疗法为宜。垂体性闭经 高泌乳素血征 n 病史和临床表现n 诊断 血PRL：检查血PRL的时间、注意事项、复查的重要性；影象学检查：CT、MRIn 治疗方案 溴隐停、左旋多巴 服药的指征、连续性、减量的原则、与促排卵药物的关系 早晨 晚上 1#1#月经第5-7天复查PRL值 正常 0.5#1#月经第5-7天复查PRL值 正常 0.5#0.5#月经第5-7天复查PRL值 正常 0.25#0.5#月经第5-7天复查PRL值 正常 0.25#0.25#月经第5-7天复查PRL值 正常 0.125#0.25#月经第5-7天复查PRL值 正常 0.25#月经第5-7天复查PRL值 正常 0.25#溴隐停的使用方法说明：如果闭经或月经紊乱，可用雌孕激素序贯疗法；促排卵方案可用HMGB超监测排卵；如果发现妊娠，可以立即停药；用药时注意副作用；卵巢性闭经 Turners，单纯性腺发育不全染色体和基因的异常*45，X0；45，X0/46，XX；身材矮小*原发或继发性闭经促性腺激素升高或正常幼稚子宫，卵巢条索状智力稍差或低下极少有生育能力雌孕激素序贯治疗卵巢性闭经 卵巢早衰，卵巢抵抗综合征卵巢早衰（POF）卵巢抵抗综合征（ROS）女性40岁以前绝经；继发性闭经；高促性腺激素，低性腺激素；高促性腺激素，低性腺激素；促性腺激素抵抗；促性腺激素抵抗；常常有家族遗传倾向；有可能自行妊娠；约20%左右有染色体异常；卵巢中有初级卵泡储备*约20%左右伴有自身免疫性疾病；卵巢内卵泡完全衰竭*人工赠卵是妊娠的唯一途径；卵巢抵抗综合征卵巢早衰卵巢性闭经 多囊卵巢综合征n 高雄激素血征和慢性不排卵n 闭经和/或月经不规则n 胰岛素抵抗，高胰岛素血征，糖代谢异常n 肥胖、多毛、痤疮、脂溢性皮炎、黑棘皮病n 异常的LH/FSHn 卵巢增大，呈多囊性改变n 克罗米芬抵抗和卵巢过度刺激综合征n 治疗：减轻体重，抗雄激素治疗 胰岛素增敏剂，促排卵治疗 雌孕激素周期性治疗 治疗PCOS 药物治疗 一般治疗：一般治疗：胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 1.改变生活方式和节奏；1.二甲双胍的使用；2.减轻体重10-15%；2.罗格列酮等其它剂型；降低雄激素：降低雄激素：诱导排卵促进怀诱导排卵促进怀孕孕 1.达英-35；或其他避孕药；1.克罗米芬 2.氨体舒通；2.HMG卵巢性闭经 多囊卵巢综合征 高雄激素血症 下丘脑性月经不调 功血、闭经或月经稀发 闭经、月经稀发 肥胖、多毛、痤疮及脂溢性皮炎 消瘦、营养不良等 血清FSH正常，LH/FSH2 FSH和LH均降低 雌激素水平正常或升高 雌激素水平降低 雄激素水平升高，SHBG降低 雄激素水平正常或降低 B 超提示PCO改变 B 超提示正常，无优势卵泡 雌孕激素联合治疗 雌孕激素序贯治疗 卵巢性闭经 卵泡膜细胞增殖征n LH/FSH正常；n 雄激素水平更高；n 克罗米芬抵抗；n 病理上见到卵巢皮质的间 质中黄素化细胞从；n 可能为PCOS的严重阶段；卵巢性闭经 卵巢雄激素肿瘤n 支持细胞-睾丸间质细胞瘤；卵泡膜细胞瘤；门细胞瘤；颗粒细胞瘤；n 高雄激素血征，男性化表现明显；n B超、CT检查示卵巢包块；n 选择性卵巢静脉测定雄激素来源；n 剖腹探查。n 多为酶的缺乏（21羟化酶、11B羟化酶等；）n 早期发病多表现为假两性畸形，迟发型为杂合子基因型；胆固醇 21*11*孕烯醇酮 孕酮 11-去氧皮质酮 皮质酮 醛固酮 17*17*21*11*17-羟孕烯醇酮 17-羟孕酮 11-去氧皮质醇 皮质醇脱氢表雄酮 雄烯二酮 雌酮雄烯二酮 睾酮 雌二醇卵巢性闭经 PCOS的鉴别诊断肾上腺皮质增生征卵巢性闭经 PCOS的鉴别诊断肾上腺皮质增生征n 血和尿中的17-OHP升高（10-1000ng/ml，2ng/ml）；n 血皮质醇下降；n 地塞米松抑制试验 口服地米0.75mg q 6h 共5天，于0、1、3、5天测17-OHP；于0、5天测血清睾酮；n ACTH兴奋试验 ACTH 1-24 250ug 静脉推注，于30分钟测血17-OHP升高（10ng/ml，3.3mg/ml）闭经的药物治疗 雌孕激素n 雌孕激素序贯疗法+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 n 雌孕激素联合疗法+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EPEP闭经的药物治疗 克罗米芬+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 HMG+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 补佳乐 克罗米芬 克罗米芬HCGHCG闭经的药物治疗 LHRH，HMG，FSH+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 LHRH的脉冲治疗+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28FSH/HMGHCG150 U/day25 ug/60-120分钟LHRH的注射治疗 25ug/day/day10-15高卵巢反应（high-response)低卵巢反应（poor-response)n 促性腺激素的剂量增加n 生长激素的使用n 减量GnRH-a的降调节剂量n 一氧化氮（NO）供体（NO-donor）n 前一个周期的口服短效避孕药n 常规的显微操作（ICSI和AH）n 自然IVF周期