降脂药物的合理使用讲义课件.ppt
降脂药物的合理使用内容提纲 血脂异常及其分类 血脂干预的地位 降脂药物的合理使用 Take Home Message血脂异常:冠心病“致病性”危险因素 q血脂异常是血液中的总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇高或低于正常范围的总称q血脂异常是目前证实的、引起冠心病的“致病性”危险因素，在我国的人群总数1.6亿血脂异常的病因类型 继发性：全身系统性疾病原发性：基因或其他 非家族性：摄入或代谢本身 家族性：纯合、杂合子血脂异常的临床类型甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 总胆固醇 载脂蛋白A B脂蛋白a混合型高脂血症 低密度脂蛋白胆固醇既往指南：“血脂合适水平”中国成人血脂异常防治指南(2007)NCEP ATP(2001)TC LDL-C HDL-C TG合适范围 200（5.18）200130（3.37）10040（1.04）60150（1.7）60（1.55）200（2.26）200减低4040单位：mg/dL（mmol/L）中国 美国注意：新近的血脂指南 取消“血脂合适水平”！内容提纲 血脂异常及其分类 血脂干预的地位 降脂药物的合理使用 Take Home Message4SWOSCOPSCAREAFCAPS/TexCAPSHPS血脂干预的大量循证医学证据LDL-C 和 HDL-C 水平变化和冠心病风险的关系LDL-C 每降低 1%冠心病风险就降低 1%HDL-C 每上升 1%冠心病风险就降低 3%Third Report of the NCEP Expert Panel.JAMA2001;285(19):2486-2497Boden WE.Am J Cardiol 2000;86(12,S1):19L-22L调脂治疗降低冠心病死亡事半功倍美国1968-76新西兰1974-81荷兰1978-85美国1980-90IMPACT 苏格兰1975-94IMPACT 新西兰1982-93IMPACT 英格兰和威尔士1981-2000IMPACT 美国1980-2000芬兰1972-92IMPACT 芬兰1982-97CHD死亡降低其他治疗控制血脂异常 无法解释ES.Ford et al.N Engl J Med 2007;356:2388-98血脂异常-侵蚀动脉的无声杀手！冠心病肾动脉狭窄肾梗死脑卒中高血压糖尿病下肢动脉狭窄血脂异常罪魁祸首 治疗中的冠心病患者1/3血脂未达标2011年中国多中心研究资料23.8%33.9%67.6%87.2%67.1%32.4%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%低密度脂蛋白胆固醇达标 低密度脂蛋白胆固醇未达标 87.3%80.1%75.0%100mg/dl 70mg/dl 130mg/dl任重而道远！内容提纲 血脂异常及其分类 血脂干预的地位 降脂药物的合理使用 Take Home Message 心血管危险度决定治疗方式，而非血脂水平 LDL-C是调脂治疗的首要靶目标 他汀可明确降低LDL-C，显著降低心血管事件 调脂治疗正确观念：治疗策略危险决定治疗危险决定治疗锁定靶标锁定靶标LDL-CLDL-C他汀获益明确他汀获益明确2007年中国成人血脂异常防治指南2007年中国成人血脂异常防治指南 取消“血脂合适水平”，强调危险分层指导治疗 LDL-C仍是首要干预目标 极高危人群更多，识别他们！LDL-C目标值更低2011年ESC/EAS血脂指南主要精神极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR10%危险程度患者类型 目标值 证据等级极高危CVD、DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分10%LDL-C50%I/A总体CV风险与危险分层指导治疗策略总体CV风险分类a/等级b不进行血脂干预 不进行血脂干预 生活方式干预 生活方式干预生活方式干预 生活方式干预生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，如未控制，则考虑用药生活方式干预，可考虑用药*生活方式干预，可考虑用药*生活方式干预,且立即进行药物干预生活方式干预，且立即进行药物干预生活方式干预，且立即进行药物干预LDL-C水平1 5 10，或高危10或极高危分类a/等级b分类a/等级b分类a/等级b生活方式干预,且立即进行药物干预生活方式干预,且立即进行药物干预生活方式干预,且立即进行药物干预生活方式干预,且立即进行药物干预生活方式干预，可考虑用药*目前常用的调脂药物 他汀类：肝脏HMG-CoA还原酶抑制剂减少肝脏内源性胆固醇合成降低LDL-C+轻度升高HDL-C 依折麦布新型肠道胆固醇吸收抑制剂主要降低外源性胆固醇，减少肝肠循环的内源性胆固醇可与他汀类合用，协同降低LDL-C单用降LDL-C明确，但获益不明确 目前常用的调脂药物 贝特类 主要降低甘油三酯，轻度降低LDL-C、升高HDL-C临床常用：非诺贝特、吉非贝齐 烟 酸维生素类大剂量可升高HDL-C、降低LDL-C 多不饱和脂肪酸（深海鱼油）明显降低甘油三酯可能升高LDL-C，不能盲目服用！只适用于单纯的高甘油三酯血症 他汀调脂最重要，规范使用很关键 他汀的获益特点 LDL-C降幅越大，获益越大 治疗持续时间越长，获益愈大 心血管危险分层越高，获益愈大 与治疗前LDL-C水平关系不大 他汀的安全性 警惕横纹肌溶解：肌痛、乏力 必须熟知他汀的药物相互作用（若未同服增加肌病危险的药物，则肌病发生率仅0.1%0.2%）轻度肝酶升高并不意味肝脏损害 总体耐受性良好，不良反应发生率低 获益与风险：不吃他汀的心血管危险？调脂治疗正确观念：药物选择他汀最重要他汀最重要规范最关键规范最关键安全勿过虑安全勿过虑调脂治疗正确观念：他汀流程1.评估患者总体心血管风险2.管理患者心血管风险因素3.确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比5.选择一个能达到该目标值的他汀6.调量：根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药常用他汀种类脂溶性洛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀阿伐他汀匹伐他汀水溶性普伐他汀 瑞舒伐他汀
