中医内科学刘刚第5章肺痈.ppt

肺 痈 温州市中医院呼吸科 刘刚 一、概述（一）定义 肺痈是指热毒壅结于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属于内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。一、概述（二）历史沿革（1）本病首见于金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治（2）唐孙思邈在其备急千金要方中提出用苇茎汤。（三）与现代医学的关系 肺脓疡，其他如化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩张继发感染等疾病，出现为肺痈临床表现时，均可参考本节辨证论治。二、病因病机（一）病因 1感受外邪 2痰热素盛 3内外合邪 二、病因病机（二）病机 1.基本病机：热毒壅肺，热壅血瘀，血败肉腐而成痈脓。2病位：主要在肺。3病性：本病属热、属实。病因病机 外感 外感风热（寒）风热（寒）痰（湿）痰（湿）素盛 素盛内 内犯 犯内外合邪 内外合邪腠理不固 腠理不固 肺 肺热壅 热壅血瘀 血瘀邪蒸 邪蒸热液 热液壅成 壅成盛痰 盛痰 慢性 慢性血 血败 败肉 肉腐 腐熏 熏蒸 蒸 恢 复成痈期 成痈期溃脓期 溃脓期 初期 初期恢复期 恢复期正虚 正虚邪恋 邪恋阴气 阴气耗伤 耗伤壅热 壅热肺 肺卫 卫不 不和 和 三、诊断要点1临床特征：突然寒战高热，咳嗽，咯痰，呼吸气粗，胸痛，10日左右咳出大量脓痰，气味腥臭，甚至咳吐脓血。2病史:起病多急骤、病情较重。三、诊断要点3.辅助检查：（1)验痰：脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。（2)验口味：啖生黄豆或生豆汁不觉其腥。（3)验爪甲：溃后迁延之慢性患者可见甲紫而带弯，指端形如鼓槌。（4)检查：局部叩诊呈浊音，呼吸音减弱，语颤增强，X线摄片可见大片浓密炎症阴影，或见透亮区及液平面。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞显著增高，痰培养有致病菌。四、鉴别诊断 肺痈与肺痿 二者同属肺脏痰患，症状也有相似之处。肺痿：为气阴耗损，虚热内灼，或肺气虚冷，肺叶痿弱不用，以形体消瘦、咳吐浊唾涎沫为特征；肺痈：为热毒蕴结于肺，肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，以发热、咳嗽、胸痛及咳吐脓血腥臭痰为特征，两者虚实有别。类证鉴别肺痈与风温风温 经正确及时治疗 起病急，发热 多在气分而解 咳嗽、烦渴 伴气急胸痛肺痈 1、咯吐浊痰，喉中有腥味 甚则咯吐腥臭脓血痰 2、身热不退，或退而复升w 痰热蕴肺证：肺系其他疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状，但一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻；w 肺痈：瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情轻重。w 病理上有血热与血瘀的区别，临床特征，前者吐黄稠脓痰、量多夹血；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。w 痰热蕴肺迁延失治，邪热瘀阻肺络，可成肺痈。五、辨证论治（一）辨证要点 辨别病期：本病有明显的四期演变过程。1 初 期：兼表证，咯白色粘沫痰；2 成痈期：为气分热实，咯黄稠痰或黄绿色浊痰，喉间有腥味；3溃疡期：气血两燔，咯大量脓血腥臭痰；恢复期：热退，咳减，痰由浓变稀者顺。辨证论治 一、辨证要点1、抓住主症：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭 浊痰，甚则脓血相兼。2、确定病性：邪盛的实热证3、掌握分期：初期、成痈期、溃脓期、恢复期4、辨清顺逆：溃脓期是病情顺逆转折点：顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味 转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不 热，坐卧如常，脉象缓滑。逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异 常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青 紫带弯，脉短涩或弦急。5、知晓特异征候：舌下生细粒、验痰、验指螺6、辨证结合临床辅助检查 A、血检白细胞计数及中性粒细胞均显著增加 B、痰液涂片革兰染色检查、痰培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。C、胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。血、痰、X线摄片等检查不但有助于与细菌性肺炎、肺结核、支气管肺癌等疾病的鉴别，而且对本病的分期及预后转归也有重要参考价值。五、辨证论治（二）治疗原则 肺痈属实证热证，总以祛邪为总则，针对不同病期，分别采取相应治法。初期：清肺散邪；2.成痈期：清热解毒，化瘀消痈；3.溃脓期：排脓解毒；4.恢复期：益气养阴，若邪恋正虚，应当扶正祛邪。注意忌发汗，免伤肺气；忌用温补，免助邪气；忌用早涩，免留邪为寇。治疗要点肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。脓未成应着重清肺消痈。脓已成当注重排脓解毒。辨证分型 主症（决定证）+分型症状（决定型）五、辨证论治（三）分证论治 1.初期审证要点：咳嗽胸痛与风热表证并见。治法：疏风散热，宣肺化痰。方药：银翘散加减。五、辨证论治（三）分证论治 2成痈期 审证要点：身热转甚、时时振寒、继则壮热、汗出烦躁，咳嗽气急，咯黄绿色浊痰，自觉喉间有腥味，胸满作痛，转侧不利，口干咽躁，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，化瘀消痈。方药：千金苇茎汤合如金解毒散加减。重用鱼腥草、野荞麦根（治肺痈要药）葶苈子、大黄：泻肺通腑泄浊。釜底抽薪法 五、辨证论治（三）分证论治 3.溃脓期 审证要点：咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸烦闷而痛。治法：清热解毒，化瘀排脓。方药：加味桔梗汤增减。桔梗、金荞麦根、黄芩用法津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津。气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。形症俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散。五、辨证论治（三）分证论治 4恢复期 审证要点：咳减热退伴气虚及阴虚内热证并见。治法：益气养阴，清肺排脓。方药：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。时时不忘清除余邪。阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮等。气阴两虚，食纳不佳，便溏，配百合、玉竹、太子参、黄芪、白术、山药、茯苓等。六、预防与调护 1.提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力。2.注意气候变化，防寒保暖。3.注意饮食清淡，勿食肥甘辛辣、醇酒炙烤，以免燥热伤肺。4.适当参加体育锻炼。七、结语w 肺痈病因：感受外邪，或痰热素盛。w 肺痈病机：热壅血瘀、血败肉腐。w 肺痈病位：在肺。w 病理演变：初期、成痈期、溃脓期、恢复期，w 肺痈基本治则：清热解毒贯彻始终，排脓务求彻底。八、思考题w 1.肺痈的主要特征及病因病机。w 2.肺痈的辨证及治疗。w 3.金匮要略中治疗肺痈的方剂有哪些？各自的适应症如何？九、病案分析 王某，女，27岁。XXXX年4月16日初诊。间歇性寒热，咳嗽已一月。开始突发寒热，无汗，鼻塞，咳嗽，痰吐粘白，此后胸部作痛，寒热断续不清，入暮为甚，至晨热平，延至两旬左右，近日发热加重，时时振寒，左胸剧痛如刺，咳嗽及呼吸动作时加剧，舌苔薄黄腻，质偏红，脉细滑数。