腹泻治疗指南课件.ppt

腹泻治疗指南口服补液盐和补锌的全新治疗建议目录 前言 简介 1.腹泻治疗管理回顾 2.腹泻的治疗 3.家庭治疗 4.临床治疗急性腹泻的现状前言 在2004 年6 月约翰霍普金斯大学的会议上，确定了需要对WHO 和UNICEF 针对临床治疗腹泻的ORS 和补锌的新建议制定一个相关指南。本项指南是为临床和健康相关工作者贯彻执行新建议而设计的。指南具有普遍性。在每一个国家，根据新建议的治疗将会是最有效的。WHO 和UNICEF 都已审核和认可了本指南。简介（一）新型低渗ORS 配方，有助于预防、纠正脱水，减少静脉补液的需要。补锌治疗，有利于缩短腹泻的病程、严重性以及预防未来两三个月内的腹泻复发。简介（二）正发生的改变 ORS 作为治疗腹泻的重要环节已经超过25 年，它帮助几百万的腹泻儿童避免脱水导致的死亡。新型口服补液盐已被科学证明比原来的效果更佳。世界儿童基金会组织鼓励本地生产商生产新型的ORS。补锌是一项较新的腹泻辅助治疗措施，有利于疾病治疗的改善，它已经被国际卫生组织和联合国儿童基金会推荐到全球运用于儿童腹泻治疗的全过程。简介（三）指南的意义 作为一名临床或者健康相关的工作人员，在宣传和执行改良的腹泻治疗方案过程中，您是一个关键因素。指南中的相关信息将对您在临床腹泻治疗中的运用非常有利。指南旨在强调补液的重要性包括ORS 的补充，强调持续喂养的重要性，且同时引入补充锌作为综合治疗腹泻的一部分。1.腹泻治疗回顾1.1 什么是腹泻 儿童每天排便的次数依其饮食和年龄而异。发生腹泻时的粪便比普通的含水量高，通常称为稀便或水样便。也可以出现血便，此时可能是痢疾。在不同地区，通常腹泻是指一日稀便或水样便三次或三次以上。儿童罹患腹泻非常普遍，尤其是六个月到两岁的儿童，同时六个月以下的用牛奶或其他人工喂养的婴儿中也很常见。多次正常性状的排便并非腹泻。母乳喂养的婴儿，粪便松软，这也不是腹泻。1.2 急性和迁延性腹泻 急性腹泻起病急，延续数日，由肠道感染引起。迁延性腹泻起病情况与急性腹泻差别不大，但一般持续十四天以上。1.3 为什么腹泻是危险的？腹泻造成的两大危险是死亡和营养不良。急性腹泻引起的死亡多是由于机体丧失大量水分和盐，这种损失称为脱水。腹泻死亡中还有一个很重要的原因：菌痢。营养不良的儿童患腹泻时，情况会更糟糕。腹泻会导致营养不良或者使原来的营养欠佳状况更为严重：营养成分随腹泻丧失；腹泻的儿童不会感到饥饿；腹泻时，母亲给儿童禁食，甚至持续禁食到疾病康复后的若干天。所以在脱水得到纠正后需持续喂养腹泻患儿，减少患儿的营养不良。食物腹泻病的主要危险液体 死亡营养不良脱水腹泻营养不良营养物质吸收营养物质吸收营养物质丢失营养物质丢失吸收不良吸收不良1.4 腹泻是如何导致脱水的 机体通常通过饮食吸收所需要的水分和盐，而通过粪便、尿液和汗液来排泄水分和盐。当机体肠道功能健全，水分和盐通过肠道吸收入血液。当腹泻发生时，肠道就不能正常工作。水分和盐从肠道吸收入血液明显减少，而反而从血液进入肠道的增加，也因此腹泻时的粪便比正常情况下的具有更多的水分和盐。这种比正常情况更多的失去水分和盐，最终导致机体脱水，主要发生在机体水分和盐的入不敷出。患儿排泄量越大，水分和盐的损失也越多。另外大量呕吐也是产生脱水的原因之一，其经常伴随腹泻发生。脱水较多发生于婴幼儿，也多发生于高烧后。1.5 锌和腹泻 锌是儿童健康成长的一个重要微量营养元素。在腹泻时锌将大量流失，所以补充锌对患儿健康恢复和保持有着重要的作用。1.6 腹泻治疗原则1.调整饮食、减轻胃肠道负担2.纠正水及电解质紊乱3.合理应用抗生素4.对症处理，保护肠粘膜5.微生态制剂6.中医 腹泻治疗中最重要的是：预防脱水；纠正脱水；补锌治疗；持续喂养。1.6.1 预防脱水 家庭防治腹泻脱水补充的液体或溶液类型应依据：地方治疗腹泻的传统；以食物为基础的液体；补充食盐和糖；健康工作者的建议；使用口服补液盐。1.6.2 纠正脱水 一旦腹泻脱水发生，患儿应被及时送至社区健康服务提供者或健康中心进行治疗。纠正脱水的最佳治疗方法是使用ORS。ORS 的治疗对成年人也有很好的效果。所以治疗脱水，应该尽可能使用ORS。ORS 的渗透压成分(新)mOsm/L(旧)mOsm/L（奥理亭）（ORS）钠 6090氯化物 4580无水葡萄糖 90111钾 2520枸椽酸盐 2010 总渗透压 240311张力1/22/31.6.3 补锌治疗 在腹泻阶段补锌，有利于缩短腹泻病程，减轻腹泻症状，并减少疾病发生后两至三个月内的病情反复。因此，所有患者在腹泻发生时就应尽早补充锌。1.6.4 持续喂养 患儿应该给予多次少量容易消化的营养物质。母乳喂养的婴儿，应增加喂养的频次和持续时间。在腹泻期间的坚持喂养以补充婴儿成长所需的营养，并防止婴儿在腹泻期间的体重减轻，同时补液并不能代替饮食的需要。在腹泻停止后的一周，每天增加一餐以帮助患儿恢复疾病中损失的体重。配方奶喂养患儿 补液后继续服用原来的“正常”配方和“正常”浓度 给予乳糖不耐受患儿（轮状病毒）低乳糖或不含乳糖的配方奶(渗透性腹泻）液体+喂养可以成功地预防和处置脱水并可防止营养不良 但是不能减少排便次数不能减少排便次数不能减少排便量不能减少排便量不能缩短腹泻病程不能缩短腹泻病程不能保护肠粘膜进一步治疗腹泻的药物治疗?抗微生物制剂 抗生素 抗寄生虫制剂 微生态制剂 吸附剂和粘膜保护剂 抗腹泻制剂 抗动力药物 抗分泌药物（消旋卡多曲）腹泻常用药物抗动力药物 盐酸苯乙哌啶 合成哌替啶+阿托品 洛哌替啶（易蒙停）合成阿片类似物作用机制：抑制肠道推进性运动 洛哌替啶（易蒙停）：副作用 嗜睡 昏迷 死亡 腹胀 肠梗阻 坏死性小肠结肠炎 中毒性巨结肠 Kassem et al.Loperamide in acute childhood diarrhea:a double-blind controlled study.J Diar Dis Res 1983;1(1):10-16.Bhutta&Tahir.Loperamide poisoning in children.Lancet 1990;363:335Von Muhlendahl et al.Loperamide-induced ileus.Lancet 1980;i:209Chow et al.Loperamide associated necrotizing enterocolitis.Acta Pediatr Scand 1986;75:1034Brown et al.Toxic megacolon associated with loperamkide therapy.JAMA 1979;241:501W.H.O.禁止用于儿童治疗腹泻具体方法第1 步 第2 步 第3 步腹泻患儿疾病评估 腹泻患儿的治疗 对家庭治疗腹泻的建议评估腹泻脱水的程度 针对不同程度的脱水选择恰当的治疗对母亲的治疗建议询问患者出现的症状，观察体征，评估其可能存在的其他问题对其它问题的治疗 教会母亲对患儿进行口服补液盐和补锌治疗；对饮食选择的解释，包括母乳喂养2.腹泻的治疗2.1 无脱水现象的患儿 这些患儿需要补充体液以预防脱水的发生。无脱水体征患儿可进行家庭护理，而家庭护理有四项原则：给予补液，如：口服补液盐。持续喂养，如条件允许，鼓励持续性母乳喂养。给予10 至14 日的补锌治疗，根据儿童年龄推荐量进行补充。建议患儿母亲何时应将患儿带回健康机构接受治疗。2.2 有脱水现象的患儿 有部分脱水体征的腹泻患儿需要额外的液体和食物补充。首先在临床治疗机构进行ORS 的治疗，若脱水体征消失，患儿可在家中继续治疗。在诊所进行ORS 治疗直至患儿的皮肤弹性恢复正常，口渴消失，且患儿恢复平静。一般补液时间需要4 个小时。第一次补锌需在诊所完成。应向患儿母亲明确补锌治疗需持续10至14 天，且补锌量由患儿体重决定。补锌应在患儿应在完成4 小时的口服补液并开始恢复饮食时开始。出现脱水的患儿在补液的同时，还需要饮食补充。母乳喂养的患儿继续母乳饮食补充，其他患儿则应在4 小时口服补液盐补充后继续牛乳或其他常规营养食品补充。2.3 治疗严重脱水患儿 所有呈现严重脱水体征的患儿均需要额外补液，且需尽快补充，并使用静脉补液。如果健康中心静脉补液在30 分钟内无法完成，建议使用鼻胃管进行补液。即使静脉补液在进行中，ORS 的治疗也应在患儿可以进食时尽快开始。当严重脱水得到纠正，患儿需要从可以进食起进行补锌治疗，治疗方法同前。2.4 伴随血便的腹泻患儿 对带血便的腹泻患儿，在纠正脱水的同时，还要针对志贺氏菌属进行治疗。如发生严重脱水或严重营养不良，患儿需由医院收治，尽快治疗并解决这些问题。针对志贺氏菌属处方有效的抗生素。您可以先假设菌痢是由志贺氏菌属引起的，因为诊所常见的菌痢中60%是由志贺氏菌属引发的，且几乎全部威胁生命的菌痢都是志贺氏菌属引起的。然而明确引发菌痢的病原菌需粪便检验，且至少两天才能获得实验室的检验结果。在诊所中治疗控制脱水，且如前所述之后进行家庭护理。进行补锌治疗，具体参见对无脱水或出现脱水患儿的治疗方法。2.5 疑似霍乱患儿 疑似霍乱的腹泻患儿治疗参见上述脱水或严重脱水患儿的治疗。认真监控治疗脱水是必须的。常需要静脉补液。呕吐停止后，尽快给予针对当地流行的霍乱菌株的抗菌药物治疗。呕吐停止后，尽快给予补锌治疗，治疗方法如前。2.6 迁延性腹泻患儿 迁延性腹泻患儿应根据其个人不同的其它症状和营养缺乏情况，进行个别化且具针对性的治疗。3.7 其他症状和体征 在治疗腹泻同时，您同时应注意患儿的其他症状或体征。ORS 和补锌治疗对这些有其他症状体征存在的患儿也一样适用，但同时也需要针对那些额外的问题进行治疗。常见问题如下：发热：扑热息痛对降低体温是有效的。在疟疾流行地区，发热经常是疟疾的表征之一，所以需要针对性的抗疟治疗。治疗疟疾同时进行补锌治疗，但其不能代替抗疟治疗。严重的营养不良：如果在诊所测量患儿的体重，它将提示您患儿需要营养补充。如果不能进行体重测量，就要依靠观察来判断患儿是否存在营养缺乏，是否有不正常的肿胀或头发稀少的现象，从而提示进一步的营养补充治疗。呼吸问题：如果患儿有呼吸方面的问题，患儿可能同时罹患肺炎。而他们则需要针对肺炎的抗生素治疗，这需要参考相关的治疗方案。3.家庭治疗4.家庭治疗4.1 给家庭成员建议的步骤4.1.1 询问、赞美、建议和核实 步骤一：询问 步骤二：赞美 步骤三：建议 步骤四：核实 四项家庭治疗的原则如下所述，简要说，就是补 液、补锌、持续喂养患儿和将病情未好转的患儿 送回医疗健康机构接受治疗。4.2 腹泻家庭治疗的四项原则 4.2.1 原则一：给予患儿比平时更多的液体 4.2.2 原则二：锌的补充（该建议以每粒20 毫克片剂为基础）4.2.3 原则三：持续喂养 4.2.4 原则四：何时返回诊所 治疗方案：ORS 治疗脱水给予患儿诊所推荐的补液量补液4 小时。确定口服补液盐在最初治疗4 个小时的补充量。年龄*4个月以下 4-12 个月 12个月至2岁 2-5 岁体重（千克）6 6-10 10-12 12-19 补液（毫升）200-400 400-700 700-900 900-1400*仅在无法获知患儿体重时才参考患儿年龄。还有其他估测ORS 补充量（ml）的方法，如：将患儿体重（kg）75ml 如果患儿需要补液量较测算值更多，则给予更大的量。对非母乳喂养6 个月以下的患儿，治疗阶段额外增加100 至200 毫升清洁饮用水。4.临床治疗急性腹泻的现状4.1 临床治疗急性腹泻的现状 腹泻病治疗目前的两大进展对口服补液盐的全新阐述，包括低浓度葡萄糖和盐，以及成功运用补锌从而非常有效得减少患儿死亡。这些新举措，同预防治疗脱水补液、母乳喂养、持续喂养和选择性使用抗生素一起可缩短腹泻病程，减轻病情，减少病情反复。通过制定在家和在健康服务机构的常规治疗建议，家庭和社区将成为达成控制疾病目标的关键。儿童发病率高5 岁以下儿童发病：13 亿例次/年 儿童死亡率高 5 岁儿童死亡例数：150 万+/年4.2 临床治疗急性腹泻现状发展中国家儿童主要死因，2002腹泻：15%疟疾：10%麻疹：5%HIV/AIDS：4%围产期疾病：23%其他：25%急性呼吸道感染：18%Forcause-specificmortality:TheWorldHealthReport2003,WHO,Geneva.Formalnutrition:Pelletier,D.L.,E.A.Frongillo,andJ.P.Habicht,Epidemiologicevidenceforapotentiatingeffectofmalnutritiononchildmortality,AmericanJournalofPublicHealth,vol.83,no.8,August1993,pp.1130-1133.4.3 世界卫生组织与联合国儿童基金会联合申明 超过150 万的五岁以下儿童仍然死于急性腹泻。通过针对性的治疗方案如预防和治疗脱水、补充ORS 或其他家庭可得液体补充、母乳育婴、持续喂养、选择合适的抗生素治疗以及补锌10 至14 天，这个疾病死亡数可以被彻底缩减。这个新建议，由联合国儿童基金会和世界卫生组织联合发表，得到了美国国际开发署和全世界许多专家的协助支持，运用目前新的研究发现和结果补充原来的建议。成功减少腹泻死亡和患病主要源于对科学基础的尊重，得益于政府和医疗领域的先进治疗方案和措施。同时也源于家庭预防和治疗腹泻知识的强化普及，以及对家庭提供这些信息的有力支持。4.4WHO 和UNICEF 的发展目标 修订的建议将有助降低腹泻引发的死亡率，符合国际上的控病目标：与2000 年相比，到2010 年，五岁以下婴幼儿因腹泻的死亡减少一半（“一个适合儿童的世界”，联合国关于儿童专题会议的结果报告）与1990 年相比，到2015 年，五岁以下婴幼儿因腹泻导致的死亡率减少三分之二（联合国千年发展目标）4.5 进步和挑战 进步 目前科学进步为修订建议提供了信息：发展改进口服补液盐溶液配方，降低了葡萄糖和盐的浓度，这有利于缩短腹泻病程，也减少了不必要的静脉补液治疗。提出了在急性腹泻阶段的治疗过程中进行补锌，有利于缩短疾病疗程，减轻疾病。发现持续补充锌10 到14 天，能够有效减少腹泻愈后2 至3 个月内的疾病复发。如果有效的家庭治疗护理与适当的医疗机构治疗相结合，并运用先进的治疗方法，许多生命将获得挽救。所以修订的指南应该作为家庭和医疗机构治疗腹泻的常规操作规范，这将是最有效果的方法。4.5 进步和挑战 挑战 口服补液盐、口服补液盐疗法及其他综合治疗腹泻的手段都已为减少腹泻死亡做出了显著的贡献。但如果要达到国际腹泻控制目标，我们还需要做得更多。家庭治疗护理腹泻的知识应该加强地区性的普及，涉及腹泻的预防、营养、口服补液盐疗法应用、补锌，以及何时何地寻求医疗帮助。如可能，应鼓励家庭准备些混合口服补液盐的用具和锌（片剂或糖浆）随时准备在需要的时候使用。同时母乳喂养在适当补液或口服补液盐补充时也不能间断。谢谢大家的参与！