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最新：慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的麻醉管理摘要：慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH )是急性肺血栓栓塞后幸存者 最严重的并发症，亦是惟一种可通过肺动脉内膜切除手术(PEA )治愈 的肺动脉高压类型。由于严重的肺动脉高压与右心功能不全,CTEPH患者 的麻醉极具挑战。手术前多学科的讨论与充分的麻醉前评估至关重要。患 者从清醒到体外循环转机阶段的麻醉总则是维持右心室-肺动脉的偶联。体 外循环转机及深低温停循环阶段的麻醉总则是均匀降温、复温以及脑、心 等重要器官的保护。体外循环脱机至离开手术室阶段的麻醉总则是恢复左 心室泵功能与防治肺缺血再灌注损伤。文章围绕CTEPH患者病理生理的 特殊性以及PEA手术特点，根据手术步骤对麻醉评估、右心功能管理、深 低温停循环的安全实施、控制性低心排技术的应用以及肺内出血并发症的 处理等核心麻醉技术进行总结和讨论。关键词：麻醉；肺动脉高压；右心衰竭；围手术期管理；深低温停循环慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension , CTEPH )典型症状为进行性活动后呼吸困难。若无及时 恰当的治疗预后很差。平均肺动脉压(mPAP )大于50 mmHg ( 1 mmHg=0.133 kPa )的CTEPH患者5年生存率不足肺动脉内 膜剥脱术(pulmonary endarterectomy , PEA )是目前惟一可能治愈 CTEPH的疗法2。PEA是一项较为复杂的手术，尽管手术死亡率已从曾 导致右心搏出量下降，因而易出现低血压。麻醉药因血管扩张效应与心肌 抑制效应造成血压降低与左心室搏出量减少。血压下降后左冠脉灌注减少 造成左心室收缩进一步减弱。同时右冠脉的灌注停止（舒张压低于右心室 舒张末压）导致右心室搏出量进一步减少。因此,CTEPH患者麻醉诱导阶段易出现这种左心、右心同时受累造成的严 重低血压。为维持平均动脉压（MAP ）于60-70 mmHg水平可使用小 量多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素等肺血管收缩轻微的正性肌力药改善跨 室间隔的压力梯度，维持右心室与肺动脉的偶联。硝酸甘油、硝普钠等扩 血管药在CTEPH患者降低肺血管阻力作用有限，且体循环阻力下降带来 低血压的风险增加，因而不宜使用。同样，吸入一氧化氮在CTEPH患者 降低肺血管阻力的作用有限。体外循环维持4550 mmHg的灌注压比较理想。由于右室流出受阻，在 最大限度扩张肺动脉的情况下限制容量也非常重要。麻醉中应以TEE所见 进行容量管理。对于术前右心功能不全与左心功能受限的患者在体外循环 流量减半后血流动力学指标不满意或TEE反映的左、右心功能不良的情况 可使用血管活性药支持。如泵注小剂量多巴胺。体外循环脱机后为防止肺 的缺血再灌注损伤以及之前废用左心泵功能的维持，应采用控制性低心排 的管理策略。即维持满足组织灌注所需血压的最低心排血量即可。具体措 施为控制血容量必要时辅助小剂量的缩血管药与正性肌力药。3.3.5 术中体温管理为手术中体温管理的顺利实施。手术间温度调节必 须精准。原则上患者入室到体外循环开始转机前手术间温度不宜超过23O 体外循环转机后应迅速将手术间温度调节到1920。（：。术毕开始复温时逐 渐恢复手术间温度到2325。铺垫于手术台上的控温毯降温期间不使用，仅用于复温阶段。头部降温使用的cooling jacket （降温头盔）应妥帖固定,固定时应注意 眼、耳的保护。固定完毕应检查脑氧饱和度监测与脑电监测信号的采集正 常。头部降温使用4（冰水混合物。麻醉诱导完成后即可进行头部降温。 头部复温不宜过早，一般建议血温恢复至32T后不再使用头部cooling jacketo上下腔静脉插管与主动脉插管完成肝素化后开始转机。接下来外科医师游 离肺动脉时即可开始降温。降温的原则是各体温监测部位的温度差不宜大 于10。配即体外循环灌注师通过调节水箱温度逐渐降温，各部位如鼓膜温、 膀胱温、直肠温、血温、鼻咽温监测测得的温度值之间差异不能大于10o 复温的要求同降温，温度差不大于10同样是复温的原则。选择较小型号 腔静脉与主动脉插管利于缓慢的体温调节。3.3.6 术中凝血功能管理术中凝血功能的管理与术前相衔接。体外循环 要求的ACT数值应大于480 s0术中根据每30 min监测的ACT数值进行 肝素的补充。鱼精蛋白拮抗ACT恢复至术前水平后脱机。由于国内无外源 性抗凝血酶m制剂，对于抗凝血酶m缺乏的患者术前输注新鲜冰冻血浆补 充抗凝血酶m ,术中增大肝素用量，act数值达标后即可转机。也有这类 患者使用阿加曲班抗凝完成体外循环的报道。3.3.7 术中血液保护由于慢性缺氧导致的红细胞增多与术前的利尿治 疗，CTEPH患者术前红细胞比容（Het）大于50%的情况非常常见。麻醉 诱导后可动脉放血行急性等容血液稀释。血液储存于手术间，以保存新鲜 的凝血因子，体外循环脱机后缓慢回输。术中Het维持于25%30%之间 比较理想。由于异体输血造成的肺损伤对于PEA术后缺血再灌注损伤肺的 进一步影响直接关系到患者的术后恢复，因此，术中的血液保护非常重要。 术中血液保护的措施包括使用生物相容性好的体外循环管路、无血预充、 使用离心泵、静脉引流管路避免吸进空气、手术结束脱机前将血液尽量回 输与血液回收的合理应用。3.3.8 术中心肌保护 由于长时间的体外循环，术中的心肌保护同样重要。 心肌保护的措施包括使用改良的停跳液、充分的左心吸引以及心脏降温装 置cooling jacket。心脏降温与全身降温同步。1000 mL Del Nido停跳 液中加入腺首6 mg ,于停循环前进行心脏灌注。手术中使用心脏表面降 温的特殊装置cooling jacket直至打开升主动脉钳。3.3.9 术中脑保护 由于每侧手术至少1次20 min的停循环时间，术中的脑保护非常重要。除低温外，脑保护的措施还包括使用脑保护药物与合 理的监测。低温的特点是深低温，即血温、膀胱温、直肠温、鼓膜温或鼻 咽温均达到20。匚并且要求降温与复温全身温度变化均一，降温与复温过 程中上述不同部位温度监测值不能有10以上的差异。复温不宜超过 370冰帽的降温效果不能满足长时间的停循环需要，因此，最好准备特 殊的头部降温装置，即头部cooling jacket脑保护药物与神经功能监测 须结合应用。应用BIS进行脑电信号监测，在停循环前应推注200 mg丙 泊酚使脑电爆发抑制呈直线。加州大学圣地亚哥分校（UCSD ）的经验还包括停循环期间脑氧饱和度出 现40%以上幅度的下降应及时提醒手术医师恢复循环。体外循环预充时还 要加入20%甘露醇100 mL与甲基强的松龙30mg/kg ,最大量3 go转 机后苯妥英钠15 mg/kg，最大1 g注入机器。恢复循环时需要再次追加 甲基强的松龙500 mg , 20%甘露醇100 mL。由于脑保护使用的大剂量 激素可能导致血糖升高，为降低高血糖的神经系统危害应积极使用胰岛素 控制血糖。体外循环在每次停循环前25 min开始吸纯氧，使PaO2迅 速升高大于500 mmHg ,并维持一个较高的二氧化碳分压，即PaCO2 45-50 mmHg。恢复循环后不要急于提高氧浓度。体外循环要求的Het 25%30%。3.3.10 肺出血的管理 肺出血是PEA手术的术后即刻并发症。肺出血的 发生与手术分级直接相关。I、口型剥脱肺出血的发生率低，m、iv型剥 脱肺出血的发生率高。双侧肺动脉内膜剥脱结束恢复肺循环后应行支气管 镜检查。局部渗血或有血性分泌物的情况一般在鱼精蛋白拮抗后会明显好 转。对于肺叶或肺段内的严重出血可采用支气管封堵器压迫止血。3.4术后恢复由于可能发生的肺出血与再灌注肺水肿术后一般需要转 入ICU进行监护与呼吸循环的支持。对于严重再灌注肺水肿氧合不能维持 的情况有必要使用ECMO进行支持。4结语CTEPH的误诊率很高，诊断率仍很低，PEA手术是目前的一线治疗手段。 影像学与手术器械、手术技术的提高使远端病变的剥脱成为可能。重度肺 动脉高压与严重右心衰不是PEA手术的禁忌。良好的术前准备与精细的术 中管理是这类患者成功手术的关键。参考文献（略）经的40%下降到如今的1.3%，但PEA能否成功，依旧取决于诊疗中心 的综合实力以及术者的手术水平3。本文围绕CTEPH患者病理生理的特殊性以及PEA手术特点，根据手术步 骤对麻醉评估、右心功能管理、深低温停循环的安全实施、控制性低心排 技术的应用以及肺内出血并发症的诊断与处理等核心麻醉技术进行总结 和讨论。1、CTEPH的病理生理学目前CTEPH的病理生理学研究认为急性肺栓塞导致一系列因子释放,进 而引起的级联反应导致凝血块不能完全溶解，机械梗阻与血管重塑最终发 展为肺动脉高压4。血栓不仅堵塞血管管腔，还聚集循环血液中的血小板、 血小板衍生的生长因子、凝血酶、血管内皮生长因子、CD40配体等导致 血管通透性增加，使肺小动脉血管平滑肌细胞暴露于5-羟色胺、内皮生长 因子、促血管新生蛋白因子-1、内皮素-1等血管活性物质、炎症介质与促 有丝分裂的因子。最终因肺动脉平滑肌细胞增殖与血管重塑导致血管增厚, 肺血管阻力增高。右心解剖决定了右心室不耐受阻力的特点。因而肺血管阻力增高导致右心 室肥厚、右心室扩大、右心室压力升高、三尖瓣反流、右房压升高与静脉 回流受阻。CTEPH患者临床表现为不同程度的右心功能不全、室间隔矛盾运动、三尖瓣反流、肝淤血、颈静脉怒张与心输出量下降5。2、PEA的术前评估由于CTEPH缺乏特异性表现，正确的诊断往往延误数年。患者的评估 不仅要关注并存疾病，重点还要关注肺栓塞的部位与范围。肝淤血导致的 肝功能异常主要表现为胆红素升高。心输出量下降导致血清肌酊与尿素水 平升高。慢性缺氧导致红细胞增多。术前还应进行常规凝血功能检查。疾病的初始阶段，胸片检查未见明显异常。出现肺动脉高压后可见肺主动 脉增宽。心电图呈右房、右室扩大的表现。肺功能检查对并存的间质性肺 病有鉴别意义。心脏超声不仅用于肺动脉压的测量、右心功能的评价，还 有助于发现并存的心脏疾患7-8。肺通气/灌注扫描用于评价灌注缺损的 部位与范围。但肺通气/灌注扫描见到的灌注缺损比实际手术中见到的范围 小9。因此，肺通气/灌注扫描目前主要用于CTEPH的筛查。曾经一度作为肺栓塞部位与手术指征确认的金标准一一肺血管造影有被 CT下肺动脉造影（CTPA ）取代的趋势。MRI检查无电离辐射的风险，是 另一种有前途的检查方法。CTPA与MRI不仅显示肺血管，还能显示肺实 质与心脏结构10。栓塞的范围对手术指征的确定有重要的指导价值。根 据目前流行的栓塞范围四分型口1 , I型与口型适宜手术，DI型在有经验 的医疗中心可以实施。IV型大部分患者手术治疗意义不大，适宜药物治疗。很多CTEPH患者肺血管阻力（PVR ）的升高与肺血管造影的影像数据不 符，表明这种肺血管阻力的升高是远端微血管病变的结果。这类患者就不 是PEA的理想手术适应证120术前肺动脉导管的检查必不可少，可以获取术前的肺动脉压、肺血管阻力、 心输出量、右心室压、右心房压以及各部位的血氧含量。右心室舒张压大 于14 mmHg伴右房压升高提示右心功能不全。平均肺动脉压大于50 mmHg ,肺血管阻力大于600 dynscm-5提示严重肺动脉高压。但肺动 脉压、肺血管阻力与右心功能不全并不构成PEA手术麻醉的禁忌1303、PEA手术的麻醉由于严重的肺动脉高压与右心功能不全,CTEPH病人的麻醉极具挑战。麻 醉诱导至建立体外循环阶段麻醉总的原则是避免肺血管阻力的进一步增 加，维持右心室与肺动脉的偶联。肺动脉接受双重血液循环，其中支气管 动脉分支于降主动脉，为保证肺动脉内膜剥脱中清晰的手术野，术中必须 采用深低温停循环技术。深低温停循环的安全实施依赖均匀的降温、复温 技术与精准的器官保护。体外循环脱机后预防肺的缺血再灌注损伤及维护 术前废用的左心泵功能至关重要。3.1 麻醉前准备下腔静脉滤器放置的问题仍存争议。多数中心要求术前 放置下腔静脉永久滤器。对于易栓症患者,术前必须放置下腔静脉滤器。下腔静脉滤器放置的时机应结合术前评估。进入手术名单的患者在术前肺 动脉造影时放置下腔静脉滤器能减少患者进出手术室的次数。麻醉医师术前还要重点关注建立静脉通道与建立监测所要使用血管的情 况。腹水与严重的下肢水肿造成股动脉穿刺置管的困难。易栓症患者的槎 动脉与颈内静脉内常见血栓，给穿刺置管带来困难。因此，术前应使用超 声评价所要使用穿刺血管的通畅情况，为麻醉时通路的选择提供依据。因术前药可能加重缺氧导致肺动脉进一步收缩，况且CTEPH病人大多渴 求手术，PEA手术一般不予麻醉前给药。对于过度紧张的患者可使用小剂 量咪嘤安定做术前药。3.2 术中监测局部麻醉下完成模动脉穿刺置管测压。术中可能实施顺行 脑灌注时选择右侧挠动脉为佳14。由于深低温的影响，为获得准确的血 压指标，还应进行股动脉穿刺置管测压15。CTEPH患者腹水明显伴下肢 严重水肿的患者应考虑股动脉穿刺置管的难度。对于术前高凝如抗磷脂酶 抗体阳性与抗凝血酶m缺乏的患者也应考虑槎动脉穿刺置管的难度。血管 穿刺前应使用超声对穿刺血管进行充分的评估。并使用超声引导血管穿刺 与置管。气管插管完成后建立中心静脉与肺动脉导管监测。中心静脉导管放置的必 要性取决于手术中心的经验，主要用于术后监测与术后血管通路的支持。肺动脉导管用于术中术后肺动脉压的测定、血温的测定、混合静脉血氧饱 和度的测定、心输出量的测定与肺血管阻力的计算。对于术后使用ECMO 可能性大的患者，放置肺动脉导管尽量选择左侧颈内静脉。由于头低位带 来的回心血量增加易造成急性右心衰，因此，术中体位变动应小心，中心 静脉与肺动脉导管放置时应避免使用Trendlenberg体位。由于右心扩大 与肺动脉高压，肺动脉导管进入肺动脉并不容易。建议经食道超声引导将 肺动脉导管尖端放置在越过肺动脉瓣的位置即可。肺动脉楔压测定可能导 致阻塞的肺动脉撕裂，因此，肺动脉导管忌放置在肺动脉远端，且手术后 为防止肺动脉缝合口撕裂不宜行肺动脉楔压测定。除肺动脉导管提供的中心静脉压、混合静脉血气与心输出量等指标用于循 环功能监测外。食道超声（TEE ）不仅能提供实时的心脏收缩舒张表现， 还直观地反映了循环容量，在PEA手术循环管理中发挥着不可替代的作用。 TEE在手术中还用于引导肺动脉导管的放置、判断有无卵圆孔开放与主动 脉瓣返流。体外循环结束心脏排气的操作也需要TEE的指导。TEE证实血 栓位于右房、肺动脉瓣周围者肺动脉导管暂留上腔静脉，待血栓清除后导 管再置于肺动脉。为了深低温降温与复温的顺利实施，术中需要多部位体温监测。如反映头 部温度的鼻咽温与鼓膜温监测。反映核心体温的血温、直肠温与膀胱温。 另外体外循环需要动脉端与静脉端血温的监测。由于停循环的因素，术中脑功能的监测也非常重要。脑电双频指数（BIS ） 与脑氧饱和度的监测必不可少。BIS监测应显示脑电图信号。停循环前应 使用药物抑制脑电活动使脑电图呈直线。脑氧饱和度监测以数值表示脑氧 合的情况，能迅速反映脑血流不能满足脑氧耗的趋势，停循环后脑氧饱和 度的迅速降低提示应尽快恢复循环16o由于缺氧与高碳酸血症对肺动脉影响明显，术中血气监测主要用于保证血 氧与二氧化碳分压的适宜水平。体外循环应配备连续血气监测。肝素抗凝 后应每30 min行血气分析与体外循环管道监测的血气进行比对直至复温 结束。凝血功能监测主要满足体外循环使用。应行激活全血凝固时间（ACT ）监 测，维持体外循环时ACT大于480 s。对于抗凝血酶m缺乏的患者可以补 充外源性的抗凝血酶田。国内无外源性抗凝血酶田制剂，可以术前补充血 浆，术中增加肝素用量一般可达到转机的ACT要求。与血气监测相似，转 机后每30 min做ACT监测并根据ACT监测的结果追加肝素。3.3 术中管理3.3.1 麻醉诱导CTEPH患者清醒时多不能耐受平卧，因此，麻醉诱导 前使用半坐的体位。对严重的低氧血症与严重肺动脉高压的病人，转运进 入手术室的过程中应注意持续吸氧与降肺动脉药物的不间断应用。对于重 度肺动脉高压右心功能衰竭的患者，扩张肺动脉静脉点滴的曲前列尼尔用 药持续至麻醉诱导后。由于心输出量相对固定且低，CTEPH患者麻醉诱导的风险极高。大多数全 身麻醉药与镇静药物易导致外周血管阻力的下降，在心输出量不能增加的 情况下易出现低血压威胁脑与冠脉的灌注170对于伴严重右心衰的患者, 麻醉诱导以咪嚏安定、芬太尼与肌肉松弛药的组合最安全18。亦可使用 舒芬太尼替换芬太尼。肌肉松弛药应选择组织胺释放比较少的药物如罗库 澳俊与顺式阿曲库钱。诱导时多辅助正性肌力药如多巴酚丁胺的正性肌力 与变时效应维持循环的稳定。亦可使用苯肾上腺素。对不伴右心衰的患者, 麻醉诱导可有更多的选择19。3.3.2 麻醉维持 麻醉维持的方法主要依赖术前的肝肾功能检查。由于肝 淤血造成术前肝功能受损，麻醉维持选择七氟烷吸入更理想。由于PEA手 术需要长时间体外循环，因此，从调节麻醉深度的角度使用吸入麻醉维持 较理想。肝功能正常的病人亦可采用丙泊酚输注的静脉麻醉。由于吸入麻 醉药对缺血再灌注肺的保护机制不清，肺动脉内膜剥脱结束恢复肺循环后 的麻醉维持以丙泊酚输注的静脉麻醉更佳。另外，手术后患者需要长时间 的呼吸支持，在ICU均采用静脉镇静。因此,PEA手术前半程吸入麻醉较 理想。内膜剥脱恢复肺循环后静脉麻醉维持较理想。3.3.3 术中呼吸管理 血气监测贯穿于手术始终。血气分析结果应重点关 注氧分压、二氧化碳分压与乳酸的变化。气管插管机械通气后，根据血气 分析的结果调节呼吸参数。由于CTEPH患者肺内大量分流，机械通气多 使用过度通气,应根据血气分析的数值调节呼吸频率、潮气量与吸入氧浓 度以维持适宜的氧合与正常的二氧化碳分压。体外循环开始后可降低潮气 量与呼吸频率，升主动脉阻断后停用呼吸机。体外循环机应配备连续血气 监测进行实时氧分压与二氧化碳分压的监测。无连续血气分析条件时应每 30 min行血气分析。深低温停循环期间的呼吸管理尤为重要。停循环前 应使用纯氧充分去氮。为增加脑血流可使用允许性高碳酸血症。即在停循环前将二氧化碳分压维 持于4555 mmHg。恢复循环后用大流量气体将二氧化碳迅速排出，但 恢复循环开始，为防止再灌注损伤，吸入氧浓度由低到高逐渐过度为纯氧。 分次停循环技术一般允许的停循环次数为每侧手术2次，每次不超过20 min0停循环期间的呼吸管理如前。手术结束恢复循环后调节吸入氧浓度 与气体流量维持正常的氧分压与二氧化碳分压。体外循环停机后呼吸机设 置仍应维持正常的二氧化碳分压。由于剥脱术后通气血流比的失衡，且为 防止阻力解除后肺血流的迅速增加造成的再灌注损伤，此时的机械通气仍 需过度通气并增加10 cmH2O以内的呼气终末正压（PEEP工3.3.4 术中循环管理CTEPH患者左心功能正常，仅表现孤立的右心功 能不全。麻醉诱导至体外循环前维持适宜的体循环压力对于保障冠状动脉 灌注，维持右心功能非常重要。原则上应避免可能增加肺血管阻力的一切 因素，如疼痛、缺氧、二氧化碳蓄积与酸中毒等。右心搏出量50%依赖左 心收缩舒张带来的室间隔运动，另50%依赖右心室的收缩。CTEPH患者 跨室间隔的压力梯度（左心室舒张末压力与右心室舒张末压力之差）降低