2023年医疗质量管理管理制度篇.docx

2023年医疗质量管理管理制度篇 书目 第1篇市人民医院医疗质量管理制度 第2篇完稿医疗质量管理制度 第3篇医疗质量管理委员会工作制度 第4篇附三人民医院医疗质量管理制度 第5篇卫生院医疗质量管理方法考核评价制度 第6篇医院医疗质量管理制度 第7篇x放射科影像诊断医疗质量管理制度 第8篇附二医院医疗质量管理制度 第9篇南调社区卫生服务中心医疗质量管理责任追究制度 第10篇某医院医疗质量管理委员会工作制度 第11篇放射科影像诊断医疗质量管理制度 第12篇乡卫生院中医医疗质量管理制度 附二医院医疗质量管理制度 附属医院医疗质量管理制度 1、医院成立医疗质量管理、病案管理、院感管理、输血管理、药事管理、护理质量管理六大管理组织,全面负责实施医疗质量管理。 2、医务科、护理部详细组织实施医疗质量管理。负责制订并详细组织落实全院的医疗质量管理方案。每月汇总质量考评资料并在全院中层干部会上进行点评、通报,督促和落实整改。 3、为加强科室医疗质量管理工作,各科室设质量管理小组,按'质量考核标准',常常督促、检查、分析本科室的医疗质量问题,同时参与科与科之间的质量互查工作。 4、医疗质量管理程序分为: 1)自查:各科室质量管理小组每月按医院'质量考核标准'逐条自查自评,强调实事求是的作风,要求将自查的原始资料记录留底备查。 2)互查:各科室由医务科、护理部指定互查对像及互查内容。要求仔细负责、不徇私情,按规定内容逐条考核,并填好互查表。 3)抽查:由医务科、护理部及各专业质量管理小组定期抽查各科室医护质量,抽查中发觉的重大问题,由医务科、护理部汇总交医疗质量管理委员会探讨解决。 5、院医疗质量管理委员会依据自查、互查及抽查结果,每半年评出各科室成果进行奖惩,并帮助有关科室改进工作,提高医疗质量。 x放射科影像诊断医疗质量管理制度 1.全科室人员必需把医疗护理质量放在工作的首位,强化质量意识,自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.仔细落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的,包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组,负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例探讨制度;规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度,由医疗质量管理小组人员比照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度,肃穆制度的落实状况检查。 7.明确各级人员的岗位职责,严格“三基”培训,定期进行考核。 8.加强影像资料的管理,实行入库前再次检查核对和借片制度。 某医院医疗质量管理委员会工作制度 医院医疗质量管理委员会工作制度 为切实提高医疗质量,规范医疗行为,保障医疗平安,努力为人民群众供应满足的医疗服务,依据上级有关医疗政策、法规,结合我院实际,特制定我院医疗质量管理委员会工作制度。 一、调整组建医疗质量管理委员会人员 主 任:z 副主任:z 成 员:z 二、医疗质量管理委员会工作制度 1、医疗质量管理委员会对医疗质量管理进行监督检查评价。 2、严格执行卫生部颁布的临床技术操作规范。 3、负责医院各科申报一般诊疗新技术准入的审批。 4、制定医疗质量检查标准和评价标准。 5、定期召开会议,听取医疗质量检查反馈,制定改进措施。 6、每月对医疗质量进行评定。 7、每月对临床和医技部门进行质控排名,按规定进行奖惩。 8、定期向各科室通报医疗质量状况,组织沟通阅历,督促整改。 9、对合理用药、合理检查进行督查指导。 医院医疗质量管理制度 医院医疗质量管理制度范文2 医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,依据我院详细状况,特制定我院医疗质量管理制度,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理,提高医疗质量,确保医疗平安。 一、指导思想 (一)实行全面质量管理和全程质量限制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量限制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)以规章制度和医疗常规为依据,本制度将在运行中不断修订完善。 (三)强化各项医疗技术细微环节限制,仔细落实各项医疗核心制度,将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。 (四)质量限制部门有安排、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行特地调研,并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 全程医疗质量限制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量限制小组的院、科两级管理组织组成。 (一)医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量限制办公室(医务部)作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责 (1)教化各级医务人员树立一心一意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务看法,增加质量意识。保证医疗平安,严防差错事故。 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)驾驭各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况.刚好制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。 (5)定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和处理确定。 (6)对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行探讨,提出建议,提交院长办公会审议。 2、医疗质量限制办公室职责 (1)医疗质量限制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。 (2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量限制过程中存在的问题和冲突。 (3)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改看法。 (5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效工资挂钩。 (6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公布。 (二)科室医疗质量限制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下: (1)各科室医疗质量限制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 (4)参与医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。 三、医疗质量限制指标 (一)过程限制指标如下: 1.门诊医师 (1)严格执行首诊医师负责制。 (2)询问病史具体、物理检查仔细,要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、精确。 (4)合理检查,申请单书写规范。 (5)详细用药在病历中记载。 (6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。 (8)其次次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。 (9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 (10)按专科收治病人。 (11)按病情须要,注明特别入院方式:车送或陪护。 2.病房住院医师 (1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 (2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 (3)按规定时间完成病历书写(一般病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)。 (4)病历书写完整、规范,不得缺项。 (5)24小时内完成血、尿、便化验,并依据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 (6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 (7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。 (8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前探讨、术前小节、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡探讨等一切医疗活动均应有具体的记录)。 (9)对所管病人的病情改变应刚好向上级医师汇报。 (10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院感染病例,刚好填表报告。 (11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代留意事项。 3.病房主治医师 (1)刚好对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。 (2)新入院的一般病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:诊断及诊断依据;必要的鉴别诊断;治疗原则;诊治中的留意事项。 (3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。 (4)刚好检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。 (5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应刚好实行科内或科间会诊。 (6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例探讨或院内会诊。 (7)按科室规定正确分级运用抗生素和 专科用药。 (8)手术和介入治疗前亲自检查病人,做好术前打算,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。 (9)术后严密视察患者病情改变,并做好术后工作。 (10)负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。 4.病房主任(副主任)医师 (1)组织或参加制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 (2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 (3)对新入院的一般病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情改变应随时查房;每周组织全科查房2次。 (4)查房内容除对病史和查体的补充外,一般病人应有:诊断及其诊断依据;鉴别诊断;治疗原则;有关方面的新进展。未确诊病人应有:鉴别诊断;明确的诊断思路和方法;拟定相应的治疗措施。危重病人应有:当前的主要问题;解决主要问题的方法。 (5)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内探讨或院内会诊,必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 (6)指导和监督下级医师正确分级运用抗生素和专科用药。 (7)组织术前和重要治疗前病例探讨,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参与。 (8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后的接着治疗。 (9)审签主治医师审查的转科、出院病历。 5、其他: (1)急诊抢救病人院后起先处置时间5分钟。 (2)院内急会诊到位时间10分钟。 (3)急诊检查一般项目报告出结果时间2小时。平诊检查一般项目报告时间24小时。 (二)终末限制指标如下: 1、出入院诊断符合率90% 2、急重症抢救胜利率84% 3、无菌甲级愈合率97%,无菌切口感染率0.5% 4、病床运用率85% 5、院内感染率7%,漏报率为0 6、传染病漏报率为0 7、合理运用抗生素 8、平均住院天数,平均门诊人次。 9、平均门诊人次医疗费用。 10、单病种人均住院费用。 11、病历质量甲级率90%,不能出现丙级病历。 12、临床与放射诊断符合率90% 13、临床诊断与病理诊断符合率90% 14、三日确认率95% 15、*片甲级率30%,不能出现丙级 16、麻醉死亡率<0.02% 17、化验室质控vis<150 18、门诊病历合格率90% 四、检查考核办法: 1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的,每次扣2分;执行 不完整的,每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。 2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分,扣主任1分;统计指标,每项不达标扣个人1分,科主任0.5分。 完稿医疗质量管理制度 医疗质量管理制度 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作，办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度 （1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。 医疗质量管理制度 （2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。 三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗、护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量，把质量管理落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。 6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、病案、控制院内感染等项的质量。 7、每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。 8、每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比并将主要结果向院领导汇报。 9、每季度由院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。 四、医疗质量主要标准 （1）诊断质量标准 正确性确诊要符合诊断要点病史、体征、实验室及特殊检查，具有的特性拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性主病并发症伴发症应依次列出诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时对急、危、重病应力争在24小时内确诊，疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时 医疗质量管理制度 转入上级医院。 （2）疗效评判标准 治愈病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。 （3）护理质量标准 按照医院护理质量标准与常用护理技术操作规程的标准评定。 （4）技术操作规程 按照国家卫生部、省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。 （5）病历书写标准 按照陕西省卫生厅印发的病历书写规范及我院病历书写制度执行。 （6）工作质量标准 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。 五、医疗质量教育方案 1、坚持质量第一的指导思想。 2、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际健全切实可行的质量管理方案。 3、质量管理方案的主要内容建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 4、医院要加强对全体人员进行质量管理教育组织参加质量管理活动对新进人员上岗前教育要包括质量教育。 5、质量管理工作应有文字记录并由质量管理组织形成报告定期、逐级上报。 6、医院质量管理的重点是医疗、护理、医技、病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。 7、质量的检查结果与评价、奖惩相结合并纳入医院评审。 六、医疗质量监督、检查、评价方案 1、院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。 2、院质量管理委员会每季度一次科室、医疗护理质量管理小组每月一次由科主任和 医疗质量管理制度 护士长监督实施。 3、医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。 4、医疗质量检查每月一次由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。 5、认真评价医疗质量 （1）评价标准按医疗质量标准包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。 （2）评价方法采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行由科主任、护士长掌握。 a、病历评价要按病历质控标准进行主要评价内容包括诊断是否正确、全面、及时治 、医疗缺陷等。 b、医技科评价内容包括整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。 c、统计指标评价包括诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。 d、药剂科要对所购进药品进行严格的质量监督、评价不购进“无三证”、霉变、污染、过期等物品。 e、临床检验科要开展室内质控与空间质控。 xx医院 2019.3.12 南调社区卫生服务中心医疗质量管理责任追究制度 南调社区卫生服务中心医疗质量管理责任追究制度 1、医疗质量管理委员会必须依据国家的法律法规以及上级主管部门制定的工作规范,结合本院实际情况,制定和完善一系列的规章制度和操作规范。 2、强化质量教育,提高全员责任意识与道德意识。 3、严格准入,规范质量标准,强化质量评价、监督。 4、严格落实规章制度,紧密结合医院自身实际情况,针对医疗工作中的薄弱环节,狠抓重点整改规范,以强化持续质量改进措施。 5、结合岗位责任制,把质量目标层层分解,落实责任,明确责任主体,作到人人抓质量,事事讲质量,使质量管理措施落到实处。 6、认真贯彻执行各项规章制度及医疗技术规范,违者必须按有关规定作出相应处理。 7、针对医疗缺陷,按性质与情节,组织医疗安全委员会成员及相关科室人员进行讨论,分析原因,总结经验教训,提出预防措施,确定缺陷性质,提出处理意见。 8、对疏于管理、发生重大质量与安全事故以及发生后隐瞒不报的科室将给予通报批评,并依法追究科室负责人及当事人的责任。 9、对医务人员严重违反诊疗常规和技术规范,严重伤害了患者合法权益者,除按照医疗事故处理条例规定处理外,还将按照有关法律追究刑事责任。 乡卫生院中医医疗质量管理制度 乡村卫生院中医医疗质量管理制度 一、建立分级制度,级数不定,级与级之间以工资奖金为区分。模仿国外的医师制度,病人先由一线医生接诊,若一线医生无法治疗,再转由更高级别的医生诊疗。 二、建立医师考核制度,每个病人建立专门档案,应包括身份证号及联系电话等;对病人的治疗情况进行跟踪随访,发给问卷,询问病人对治疗效果的满意度,以症状消失且三月内不再复发为治愈一例;若病人不满意效果而中止治疗,则为治疗失败一例;以“治愈例数”÷“总治疗例数”为治愈率,每年考核一次,要求治愈率为80%以上。 三、在考核制度的基础上建立奖惩升降制度。 1.新毕业医师为见习医师,无独立处方权,随高级别医师学习三年后晋级为一级医师,此期间拿固定工资;此后每连续三年治愈率高于80%则升一级,低于80%则降一级,若降入见习医师则为见习医师待遇; 2.若发现医师做假,如与人窜通假冒治愈以提高治愈率等,一次发现即降入见习医师。 说明:这种考核及升降制度直接面对病人,以实际治疗效果为依据,鼓励医师在保证医疗质量的情况下多接诊病人,多劳多得。病人先由一线医师接诊,可避免高级医师人才浪费,使他们有更多的精力去诊疗更复杂的病例及进一步学习;高级别医师的技术水平及付出的脑力劳动都多于低级别医师,理应有更高的报酬,若档次不拉开难以有足够的激励。建立以治愈率为准的升降制度可以避免医师乱接病人,遇到没把握的病人可以推荐给更高级别的医师就诊。医师做假直接与医德相关,故而处罚严厉。 卫生院医疗质量管理办法考核评价制度 卫生院医疗质量管理办法与考核评价制度 一、目的 通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平,管理水平,不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。 通过全面质量管理,使我院医疗质量达到国家二级优秀中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会,由分管院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定,修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全二级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组,由院长担任组长,分管院长担任副组长,医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查: (1)首诊负责制度 (2)三级医师查房制度 (3)疑难病例讨论制度 (4)会诊制度 (5)危重病人抢救制度 (6)手术分级管理制度 (7)术前病例讨论制度 (8)死亡病例讨论制度 (9)查对制度 (10)医疗文书书写基本规范与管理制度 (11)交、接班制度 (12)临床用血审核制度 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、增强法律意识和质量意识 1、实行执业资格准入制度,严格按照执业医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定。 5、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规,不断提高中医特色病种的辨证论治、理法方药的水平,提高中医治疗的适宜性、安全性、合理性。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 六、医疗安全管理 1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念,本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作,构建和谐的医患关系;采取有效措施,加强职业安全的监督管理,保障各级各类医务人员的职业安全。 2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育,树立医疗服务安全意识,加强医疗服务安全管理,坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”,开展医疗服务安全监督、评价、改进工作,并进一步完善突发事件应急处理预案。 3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度,降低医疗安全隐患。 4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析,发现问题,及时整改,努力减少医疗安全隐患;组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案,及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故;组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。 5、建立和完善医、患告知制度,主动加强与病人的交流,构建和谐医患关系;建立和完善医疗纠纷投诉处理制度,公布投诉电话,做到热情接待、耐心解释,及时受理、处理投诉,发现问题,坚决整改。 6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态,以确保病人的抢救治疗和诊断,要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度,保证24小时都能提供维修服务。 7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度,建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。 七、建立完整的医疗质量管理监测体系 1、分级管理及考核: (1)各级医疗质量管理组织定期检查考核,对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价,提出改进意见及措施。 (2)职能部门要定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风。 (3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,突击性检查及夜查房,督促检查质量管理工作。 (4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 (5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 (1)科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定应改进的事项及重点,制定改进措施,并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。 (2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表,进行交叉评价,经职能部门汇总分析,在临床、医技等科室主任联系会上通报。 (3)医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等,分析后提出整改意见,及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施,并上报相关职能部门。 (4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议,评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。 (八)制订医疗质量奖惩措施 医疗质量管理委员会工作制度 一、院医疗质量管理委员会（以下简称“质管会”）由院、科行政领导组成。 二、质管会实行院长负责制，院长是医院医疗质量管理第一责任人，领导全院医疗质量管理工作。 三、质管会负责制定全面、系统的医疗质量管理方案及持续改进方案，并指导、协调职能部门组织实施。 四、医疗质量管理实行院、科二级责任制，科室成立医疗质量管理小组，科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室设兼职质控员，负责科室日常的医疗质量质控工作。 五、院质管会下设的办公室设在医务办公室内,并由其负责日常的医疗质量管理工作。 六、科室每月对本科室的医疗质量进行检查、分析，提出整改措施并记录于医疗质量管理记录本。 七、质管会指导医办定期（每季度）组织院质管小组（非手术科室组、手术科室组、医技组、门诊组）对各科室医疗文书和医疗工作进行检查、考核；医办人员应不定期到各科室随时抽查。医办负责将收集、整理的医疗质量检查情况汇总，定期向院质管会汇报，质管会对医疗检查汇总的情况或资料进行最终的审核、评定，并根据评定结果作出相应的奖罚决定。每次委员会议要有会议记录。医办应将所有质检情况汇编成医疗质量简报，发给各科室。 八、医疗质量管理实行责任追究制度，制定并落实奖惩制度，表彰先进、处罚失误、纠正错误、总结经验，杜绝医疗差错事故。 九、由院长、主管院长组织领导下，院质管会每季度至少召开一次全体委员会议，对全院的医疗质量进行总结分析，提出指导性意见。年终对全年的医疗质量进行总结分析，以便指导下一年度的工作。遇有重大、紧急医疗质控事由时，院长、主管院长可随时动议召集院质管会会议磋商对策，并形成具体操作程序和处理措施。 十、委员会秘书负责会议召集的具体组织活动，对内、对外联络，信息交流，做好会议记录、起草文件、保存资料、情况报告、工作总结等工作。 十一、所有委员必须按时参加会议，积极参加各项活动，加强学习，严格要求，认真履行自己的职责，提出合理化建议和意见，协助院长做好质量管理工作。对不能履行职责的委员，委员会将对其进行批评、警告或调整更换。 十二、开展质量和安全教育，制定培训计划，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。 附三人民医院医疗质量管理制度 第三人民医院医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程; 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责,并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划,能够监督各部门,重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理, 3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节