抗菌药物管理及合理应用1.ppt

PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT-抗菌药物管理及合理应抗菌药物管理及合理应用用-12023/6/12抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT抗感染药物发展简史1929 Alexander Fleming 发现青霉素1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，1940 用于动物试验。1942 青霉素首次用于救治战伤 1943 患者，拯救了 许多人1944 的生命。1950s 大量抗生素用于临床。抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTAposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTDiscovery of Antibacterial AgentsCycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940195019601970198019902000PenicillinProntosilCephalosporinCEthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNeweraminoglycosidesSemi-syntheticpenicillins&cephalosporinsNewercarbapenemsTrinemsSyntheticapproachesEmpiric screeningNewermacrolides&ketolidesRifampicinRifapentineSemi-syntheticglycopeptidesSemi-syntheticstreptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicol抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT“Closethebookoninfectiousdisease”“Infectiousdiseasewillbewithusfortheforeseeablefuture”US Surgeon General William Stewart,1969Harvard Medical School Mary Wilson,1998抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT抗生素时代感染仍是抗生素时代感染仍是人类健康的主要人类健康的主要“杀手杀手”IIIIIIII抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT新出现或“再出现”的感染性疾病emergingandre-emerginginfectiousdiseasesnHIV/AIDS、Ebola、Hantavirus新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）大肠杆菌O157、霍乱O139环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosisn肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热和登革出血热n免疫抑制患者机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎n细菌耐药愈演愈烈PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA ESBL、ampC、SSBL、金属酶.MDR结核菌 美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT抗菌药物耐药的基本规律PRINCIPLESOFANTIBIOTICRESISTANCE只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药一旦出现耐药，则下降和消失很慢(Levy SB.NEJM,1998)抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT临床关注的耐药问题临床关注的耐药问题ResistancesofClinicalConcerns革兰阳性细菌n金匍菌 MRSA,VISA,VRSAnVRE(地理上差别)n肺炎链球菌 青霉素和喹诺酮耐药 革兰阴性细菌n肠杆菌科ESBLsu喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类u碳青霉烯类n非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)u喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTResistantbacteriaMutationsXXAntibioticresistance:geneticeventsSusceptible bacteriaResistantbacteriaGenetransfer抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTResistant StrainsRarexxResistantStrainsDominantAntimicrobialExposure xxxxxxxxxxSelectionforAntimicrobial-ResistantStrains抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理-分级和分线分级和分线合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 -优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化抗感染治疗策略优化抗感染治疗策略 -减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播细菌耐药的临床对策-MeasurestoResistance抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT抗菌药物应用不合理的类型 类型构成比(%)1.治疗病毒性或非感染性疾病 12.692.用作退热药 8.983.无预防用药的适应证 9.384.选用的抗生素不恰当 5.875.术前用药时间太长 22.046.术后用药时间太长 29.827.治疗疗程太短(频繁换药)6.238.治疗疗程太长 3.359.伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌 1.2010.严重药物反应 1.44合 计 100.00抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT中华医学会中华医学会中华医院管理学会药事管理专业委员会中华医院管理学会药事管理专业委员会中国药学会医院药学专业委员会中国药学会医院药学专业委员会抗菌药物临床应用指导原则编写专家组抗菌药物临床应用指导原则编写专家组组长：汪复组长：汪复副组长：吴永佩副组长：吴永佩张婴元张婴元李大魁李大魁技术部分：技术部分：22位编者位编者抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT指导原则的主要内容 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n对抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征对抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征和合理用药方案的制定原则进行阐述和合理用药方案的制定原则进行阐述 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理n n强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗菌药物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查菌药物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查 各类抗菌药物的适应证及注意事项各类抗菌药物的适应证及注意事项 各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT分级原则非限制使用：安全、有效，细菌耐药性影响较小，价格 相对较低限制使用：疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价 格等某方面存在局限性特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用；临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而 导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用药物者；药品价格昂贵 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT分线原则处方权医生一线疗效肯定、毒副作用小、价格低、货源充足主治医师二线疗效好、毒副反应较大、价格比较昂贵、抗菌谱广、影响人体微生态副主任医师三线疗效好、副作用大、价格昂贵、新药严重感染、免疫低下感染者可以直接用二线或二线以上药物抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT管理与督查各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT质控办法平时会诊及医院感染专职人员的调查每季度感染管理科随机调查每半年终末病历和门诊处方调查上一级卫生行政主管部门检查结果三级医师查房制度 制定科内用药指征分线原则执行细菌培养送检率抗菌药物/总费用比科室质控用药指征分线原则用药细菌培养送检率培训情况处方规范性个人质控抗菌药物临床管理的质量控制抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT抗菌药物临床管理管理成效 使用率 不合理使用率 头孢三代、四代临床使用率 预防用药率 联合用药率 细菌细菌培养率 不良反应发生率 二重感染发生率 抗菌药物/总费用比抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理-分级和分线分级和分线合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 -优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化管理和治疗策略优化管理和治疗策略 -减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播细菌耐药的临床对策-MeasurestoResistance抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTInfectiousDiseasesExpertResourcesInfectiousDiseasesSpecialists OptimalOptimal PatientCarePatientCareInfection Control ProfessionalsHealthcare EpidemiologistsClinicalPharmacistsClinical PharmacologistsSurgical InfectionExpertsClinicalMicrobiologists抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT感染性疾病及抗感染治疗感染病和传染病infectiousdiseasescontagiousorcommunicablediseases感染病科是否一门专业？IDspecialistIDdivision额外的话额外的话感染病科超越了传统意义的学科感染病科超越了传统意义的学科抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT感染性疾病及抗感染治疗感染病科 临床工作发热病人的诊治 病原微生物感染性疾病 免疫缺陷人群感染 器官移植、AIDS等感染管理科 感染控制减少医院感染的发生 发生的医院感染诊断和治疗 临床微生物科 配合、整合？共同提高 额外的话额外的话抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT抗感染药物的临床应用治疗性应用经验治疗：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用：抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科预防用药n预防一或二种特定病原体n一段时间内，不能长期n原发疾病可治愈，不能治愈或缓解者不用n不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤 外科手术预防用药n目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染n基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT围手术期抗菌药物预防性应用基本原则 l l清洁手术：无菌部位，一般不需要；手术时间长，范清洁手术：无菌部位，一般不需要；手术时间长，范 围大，涉及重要脏器，异物植入，高龄及围大，涉及重要脏器，异物植入，高龄及 免疫缺陷人群者应用免疫缺陷人群者应用l l清洁污染手术：存在寄殖菌（呼吸道、消化道、泌清洁污染手术：存在寄殖菌（呼吸道、消化道、泌 尿生殖道尿生殖道)预防应用预防应用l l污染手术：术野感染，治疗性应用污染手术：术野感染，治疗性应用抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT围手术期抗菌药物预防性应用基本原则 用药方法：术前用药方法：术前0.50.52 2小时给药，或麻醉开始时给药小时给药，或麻醉开始时给药 如果手术超过如果手术超过3 3小时、术中失血大于小时、术中失血大于15001500毫毫 升可在术中再应用一剂升可在术中再应用一剂l l清洁手术：一剂即可，一般小于清洁手术：一剂即可，一般小于2424小时，特殊延至小时，特殊延至4848小时小时l l清洁污染手术：一般为清洁污染手术：一般为2424小时，必要时延至小时，必要时延至4848小时小时l l污染手术：酌情延长污染手术：酌情延长 抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT抗感染药物的临床应用治疗性应用经验治疗：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用：抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘哮喘 后鼻腔鼻漏后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性病毒感染后气道高反应性胃酸返流胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT经验性抗感染治疗药物选择considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTl培养结果前依据基本信息选择抗感染药物 choosingAbxbeforecultureresult感染部位和可能病原体的关系 associationofpathogenwithsiteofinfectionGram染色结果-与上述病原体是否符合？Gramstain-inaccordancewithsuspectedpathogen?l某些病原体易于造成某些部位的感染 Somepathogeneasilycausesomesiteofinfection经验性抗感染治疗药物选择-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy不同感染部位的常见感染性病原体Possible pathogens on site of infection抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT经验性抗感染治疗药物选择Bacteria by Site of Infection抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT抗菌谱抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料通读药物说明书和相关资料组织穿透性组织穿透性(tissuepenetration)抗菌药物的特性（antibioticitself）脂溶性(lipidsolubility)/分子量(MW)组织特性（血运/炎症）(tissueitself-bloodsupplyandinflammation)急性感染/慢性感染(acutevschronicinfection)细胞内病原体(intravsextracellullarpathogen)体内特殊生理屏障(physiologicbarriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性耐药性(resistance,specificallylocalresistance)参考代表性资料/依靠当地资料安全性安全性(safetyprofile)-药物本身/制剂/工艺/杂质费用费用/效益效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗药物选能够覆盖可能病原体的抗菌药物能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abxrequirements）抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT 血脑屏障：血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低，多数抗菌药物脑脊液浓度很低，脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低的药物易脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低的药物易通过血脑屏障进入脑；通过血脑屏障进入脑；炎症时血脑屏障通透性可增加。炎症时血脑屏障通透性可增加。体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT 抗菌药物在脑脊液中分布抗菌药物在脑脊液中分布 氯霉素氯霉素青霉素青霉素万古霉素万古霉素链霉素链霉素两性霉素两性霉素B B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林阿米卡星阿米卡星庆大霉素庆大霉素林可霉素林可霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺羧苄西林羧苄西林奈替米星奈替米星妥布霉素妥布霉素多粘菌素多粘菌素B B异烟肼异烟肼哌拉西林哌拉西林头孢孟多头孢孟多红霉素红霉素克林霉素克林霉素利福平利福平头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮苯唑西林苯唑西林乙胺丁醇乙胺丁醇头孢他啶头孢他啶甲硝唑甲硝唑头孢呋新头孢呋新美洛西林美洛西林环丙沙星环丙沙星拉氧头孢拉氧头孢磷霉素磷霉素阿昔洛韦阿昔洛韦亚胺培能亚胺培能阿糖腺苷阿糖腺苷脑脑膜膜炎炎症症或或无无炎炎症症时时csfcsf浓浓度度均均可可达达到到抑抑菌菌水平（水平（MIC)MIC)仅仅在在脑脑膜膜炎炎症症时时csfcsf浓浓度度均均可可达达到到抑抑菌菌水水平（平（MICMIC）脑脑膜膜炎炎症症时时csfcsf可可达达一定浓度一定浓度脑脑膜膜炎炎症症时时csfcsf浓浓度度仍仍呈微量者（呈微量者（MICMICTMIC CCmaxmax:MIC:MIC ConcentrationConcentration Time(hours)Time(hours)MICMICAUC=AreaundertheconcentrationtimecurveAUC=AreaundertheconcentrationtimecurveCCmaxmax=Maximumplasmaconcentration=Maximumplasmaconcentration抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、daptomycin daptomycin、甲硝唑、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数主要参数 TMIC和和AUCMIC主要参数主要参数 TMIC,PAE，T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT经验性抗感染治疗药物选择considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类分类抗微生物药抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍可能受益多可能受益多氨基糖苷类 四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT哺乳期患者抗菌药物的应用药药物物可可自自乳乳汁汁分分泌泌，无无论论乳乳汁汁中中药药物物浓浓度度如如何何，均均存存在在对对乳乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳乳汁中含量较高乳汁中含量较高n喹喹诺诺酮酮、四四环环素素类类、大大环环内内酯酯类类、氯氯霉霉素素、磺磺胺胺、甲甲氧氧苄苄啶、甲硝唑啶、甲硝唑乳汁含量较低乳汁含量较低n青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全肝功严重不全：肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾肾 功功 不不 全全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量减少肾排泄药物剂量50，间隔不变间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物换用肝脏失活或者排泄的药物联联 合合 不不 全全：无合宜建议。平衡两者病变的程度：无合宜建议。平衡两者病变的程度抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT肝功能减退时适用的抗菌药-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类 莫西沙星（child A/B）抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量 莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT减 量 法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT经验性抗感染治疗药物选择considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素OtherconsiderationsinchoosingAbx 杀菌和抑菌(Cidalvsstatic)严重/复杂感染选杀菌剂 cidalforseriousandcompicatedinfections单药和联合(monotherapyvscombination)：静脉和口服(IVvsoral)疗程(duration)抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT联合用药的理由联合用药的理由协同作用铜绿假单孢菌菌血症协同作用铜绿假单孢菌菌血症补充单一用药的抗菌谱不足补充单一用药的抗菌谱不足防止单药治疗中出现耐药防止单药治疗中出现耐药抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTTheDurationofAntimicrobialTherapyBacteria loadClinical courseRecurrence 急性感染急性感染Acuteinfection慢性感染，疗程不足慢性感染，疗程不足Chronicinfection,durationnotenough慢性感染，足疗程慢性感染，足疗程Chronic infection,duration enough抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT临床决策 临临 床床 决决 策策证 据 病人资料 基础、临床、流行病学研究 随机对照研究（RCT）系统综述 知 识病人/医生因素 文化信仰 个人价值 经验 文化程度外部的规定和限制 政策法律 社会标准 时间 医药费报销指 南伦 理 道 德抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理-分级和分线分级和分线合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 -优化抗菌治疗优化抗菌治疗优化管理和治疗策略优化管理和治疗策略 -减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播细菌耐药的临床对策-MeasurestoResistance抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT抗菌药物管理Antibiotic Management Strategies)指南（Guidelines）限制处方（formulary restriction）抗生素轮换(Antibiotic Cycling)抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies)降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略(short-course therapy)联合治疗（combination therapy）优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles）消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies）优化抗感染治疗策略Optimizingantimicrobialtherapy抗菌药物管理及合理应用1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT指南(guideline)是优化治疗的有效手段改善抗菌药物疗效避免不必要使用抗菌药物自动化抗菌药物管理系统-应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应-使不良反应发生率降至最低1、Classen DC,Pestotnik SL,Evans RS,et al:Adverse drug event