月业务学习泌尿系统损伤.pptx
月业务学习泌尿系统损伤泌尿系统损伤以男性尿道损伤多见,肾、膀胱次之,输尿管损伤最少见，且以医源性损伤为主要原因。泌尿系损伤的共同特点（一）多有合并伤（二）出血及尿外渗多为主要表现（三）在出血及尿外渗的基础上容易 导致感染（四）在决定处理新鲜创伤的方案时,要充分注意预防和减少后遗症 的发生。肾脏损伤Injury of the Kidney肾脏的解剖特点及其与损伤的关系 肾脏深藏于肾窝,受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面的膈肌的保护,正常有一定的活动度,故不易损伤.前面观 后面观致伤原因：1 弹片、刀刃、枪弹等锐器伤2 直接暴力(撞击、跌打、挤压)或间接 暴力(冲击、扭转)3 肾积水、结核、肿瘤、囊性疾病4 肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治 疗 按损伤程度分类 病因分类（一）肾挫伤（一）开放性损伤（二）肾部分裂伤（二）闭合性损伤（三）肾全层裂伤（三）“自发性”肾破裂（四）肾蒂损伤（四）医源性肾损伤临床表现：休克，血尿，疼痛，腰腹部肿块，感染诊断 Diagnoses 病史，查体，化验 影像学（一）B超（二）CT检查(首选)（三）静脉尿路造影（四）肾动脉造影或腹主动脉造影（五）逆行尿路造影（六）腹部平片其他 同位素检查治疗处理原则 紧急治疗 抗休克 非手术治疗 手术治疗 介入治疗手术适应症（1）输血已超过1000ml血压仍不回升，或一度回升又下降者（2）血尿连续观察2448小时，血色不减（3）腰部包块逐渐增大（4）出现腹膜刺激症状（5）合并其他脏器损伤，无论闭合伤或开 放伤，均需手术探查（6）开放性肾损伤，一般均需手术探查 手术原则（1）单纯肾区引流（2）肾修补术（3）肾部分切除术（4）肾切除术 并发症 早期：肾周围脓肿及腹膜后尿囊瘤（Urinoma)形成、感染、脓肿晚期：高血压、肾积水、顽固性肾盂肾炎、肾萎缩、肾结石、肾脂肪性变、肾周假性囊肿结局：有可能导致肾脏丢失。输尿管损伤 Injury of the Ureter 解剖特点及其与损伤的关系病因1 手术损伤 2 器械损伤 3 外来暴力损伤 4 放射性损伤病理 扭曲、钳夹、结扎、切开、切断、部分切除、血供损伤。临床症状：1 血尿 2 尿外渗 3 尿瘘 4 梗阻症状诊断：早期诊断手术中的观察静脉注射靛胭脂,观察术区尿液颜色.后期诊断B 超、CT、膀胱镜、静脉肾盂造影、逆行造影治疗：1 粘膜损伤 2 小型穿孔3 切断、部分切断、缺损 4 钳夹、结扎 5 损伤后发生漏尿。膀胱损伤Injury of the Bladder 膀胱的解剖特点及其与损伤的关系平时多见于骨盆骨折，战时多见于火器伤。病因分类（一）开放性损伤（二）闭合性损伤（三）“自发性”破裂（四）医源性肾损伤病理 1 膀胱挫伤 2 膀胱破裂腹膜内 腹膜外 混和性 3膀胱损伤后形成外瘘或内瘘临床表现（一）休克（二）腹痛（三）血尿和排尿困难（四）尿瘘诊断（一）病史和体检（二）导尿检查（三）膀胱造影（四）腹穿（五）有合并伤时探查治疗 急诊处理 保守治疗 手术治疗尿道损伤Injury of the Urethra 在解剖学上男性尿道以尿生殖膈为界,分为前后两段.前尿道包括球部和阴茎部,后尿道包括前列腺部和膜部.男性尿道损伤是泌尿科常见急症,球部和膜部损伤多见.尿道损伤的分类 根据致伤原因分为开放性和闭合性两类。开放性损伤多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。闭合性损伤为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。男性尿道解剖特点与损伤的关系女性尿道解剖特点与损伤的关系 尿道挫伤仅有水肿和出血，可以自愈。尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。尿道完全断裂使断端退缩、分离，发生尿潴留、尿外渗。尿道球部损伤使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。根据损伤部位不同分为 前尿道损伤 后尿道损伤一、前尿道损伤 男性前尿道损伤多发生于球部，会阴部骑跨伤时，引起尿道球部损伤。临床表现 尿外渗范围（一）尿道出血 1.尿道球部破裂（二）疼痛（三）排尿困难 2.尿道阴茎部破裂（四）局部血肿（五）尿外渗（六）休克 诊 断（一）病史（二）临床表现（三）导尿检查（四）骨盆平片尿道造影 诊断要点：确定尿道损伤的部位 估计尿道损伤的程度 有无其它脏器合并损伤 鉴别诊断 与膀胱破裂的鉴别治疗原则：恢复尿道连续性，引流血肿和尿外渗 1.紧急处理：尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血。采取抗休克措施，尽早施行手术治疗。2.尿道挫伤及轻度裂伤：一般不需特殊治疗,尿道损伤处可自愈。抗生素预防感染,多饮水稀释尿液,减少刺激。必要时插入导尿管引流1周。3.尿道裂伤：插入导尿管引流1周。如导尿失败,应行经会阴尿道修补并留置导尿管3周。病情严重者,应施行耻骨上膀胱造瘘术。4.尿道断裂：经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管23周。尿道断裂严重者,会阴或阴囊形成大血肿,可作膀脱造瘘术。经会阴切口清除血肿,再作尿道断端吻合术,但是必须慎重而仔细止血。5.并发症处理：(1)尿外渗:多个皮肤切口引流，耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道。(2)尿道狭窄:拔除导尿管后,需定期作尿道扩张术。晚期的尿道狭窄,经尿道切开、切除狭窄部的瘢痕组织、经会阴部切口行尿道吻合术。尿瘘要切除或者搔刮瘘管。二、后尿道损伤 膜部尿道穿过尿生殖膈。骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样力，甚至在前列腺尖处撕断。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱围形成大血肿。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。临床表现 1.休克 常合并大出血，引起创伤性、失血性休克。2.疼痛 下腹部痛，局部肌紧张，压痛。及腹胀及肠鸣音减弱。3.排尿困难 发生急性尿潴留。4.尿道出血 尿道口无流血或仅少量血液流出。5.尿外渗及血肿 尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。诊断 1.病史和体检 骨盆挤压伤出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠损伤。2.X线检查 骨盆前后位片显示骨盆骨折治 疗 1.紧急处理 骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克。一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。2.手术治疗 通常在病情稳定后，局麻下作耻骨上高位膀胱造瘘。尿道不完全撕裂一般在3周内愈合，恢复排尿。经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除膀胱造瘘管。若不能恢复排尿，造瘘后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分病人被采用尿道会师复位术，而休克严重者不宜作此手术，只作高位膀胱造瘘。手术方法:作下腹部切口，切开膀胱，先将一凹形探子置于后尿道，再从尿道外口插入另一凸形探子，一对探子相嵌合，凸形探子可引进膀胱。其尖部套上一根普通导尿管，将导尿管引出尿道外口。尿道会师复位术后留置导尿管3 4周。并发症处理 后尿道损伤常并发尿道狭窄。为预防尿道狭窄，去除导尿管后先每周1次尿道扩张。也可用尿道灌注，灌注液为：0.5%利多卡因10ml，地塞米松5mg，庆大霉素4万U，每日1次或隔日1次，或尿道扩张后加用尿道灌注。严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3个月经会阴部切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术。尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道断端距离，吻合尿道。后尿道合并直肠损伤，早期立即修补，并作暂时性结肠造瘘。尿道直肠瘘等36个月后再施行修补手术
