伊艳琳动态心电图的临床应用.docx

伊艳琳动态心电图的临床应用伊艳琳动态心电图的临床应用 本文关键词：心电图，临床应用，动态，伊艳琳伊艳琳动态心电图的临床应用 本文简介：动态心电图的临床应用动态心电图（AECG）通常称为Holter,是以研发者美国的物理学家Norman.J.Holter的名字所命名。Holter从1933年坚持不懈的研制，动态心电图于1961年投入到临床。动态心电图是将病人昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用三导联或多导联连续2448小时记录，并经伊艳琳动态心电图的临床应用 本文内容：动态心电图的临床应用动态心电图（AECG）通常称为Holter,是以研发者美国的物理学家Norman.J.Holter的名字所命名。Holter从1933年坚持不懈的研制，动态心电图于1961年投入到临床。动态心电图是将病人昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用三导联或多导联连续2448小时记录，并经计算机分析处理，为临床获得重要的诊断及评估依据，成为现代心脏病学的临床心电诊断技术。这项心电诊断技术已在我国得到广泛运用，随着动态心电图设备技术的探讨发展和临床推广应用，学术水平也不断提高，在临床探讨与应用中的规范化、标准化不断的加强，如何真正达到能弥补常规心电图的临床需求，这就须要我们的专业技术人员不断的提高业务水平，以仔细严谨的工作看法去操作这项检测技术。一、动态心电图的临床应用范围从11017年中国医学科学院给阜外心血管病医院配备了第一台美国DelMar765型动态心电图机，至今已30年。在这些年间，数字技术快速发展，提高了软件分析系统的精确性和信息质量，开拓了动态心电图应用的新领域并扩展了动态心电图检测上的应用。（一）评定患者与症状时相关的心律失常（二）对发作性心律失常进行定性和定量分析，并对心律失常患者赐予危急性评估（三）帮助鉴别冠心病心绞痛的类型，如：变异型心绞痛、劳力型心绞痛、卧位性心绞痛，尤其是无症状性缺血的诊断（四）对已确诊的冠心病人进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析（五）对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活实力的评定（六）评定窦房结功能、并可对窦房结的变时性作初步评估（七）评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效（八）评定ICD和起搏器的起搏与感知功能以及起搏器的参数和特别功能是否对该病人相宜（九）检测长QT综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常（十）可进行心率变异、心室晚电位、QT离散度、T波电交替、窦性心率震荡以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析。二、动态心电图系统的设备与基本技术指标动态心电图系统由记录系统、回放分析系统和打印机组成。（一）记录系统记录系统由记录器和导联线组成。记录器有磁带式和固态式，固态式又分为固态记录器和闪光卡记录器，(磁带的记录器已基本淘汰)。目前动态心电图的导联从二通道、三通道已发展到十二导联、十八导联系统。十二导联、十八导联有助于确定室早和室速的好发部位，旁路定位，以及对心肌缺血的相对定位，但通过美国心脏协会数据库和麻省理工学院数据库以及这些年的临床实践证明，十二导联系统的Holter并没能取代三通道的系统，只是两种记录方式和系统各有侧重，在临床应用上可互补。（二）动态心电图的回放分析系统记录器采集数据后首先把记录的心电数据传送到计算机中，主机采纳性能良好的计算机或心电工作站，其硬件设施能支持动态心电图分析软件的运行，以1619英寸高辨别率的彩色显示器显示出心电信号及有关分析、数据、图表（直方图、趋势图等），采纳鼠标或键盘输入参数和指令，进行动态心电图分析和编辑，才能得到最终的动态心电图报告。在计算机进行分析过程中，首先要进行QRS波的检出，确定每个心搏的位置，然后对逐个心搏的特性进行分析，目前已有公司开发出可进行P波、PR间期分析的软件。动态心电图的内容包括24小时或48小时的心律失常分析、ST段偏移的检测和分析、起搏心电图的分析（有些机器还设有起搏通道）、心室晚电位、T波电交替、窦性心率震荡、睡眠呼吸暂停综合征等。随着电子学、计算机技术这些科技的飞速发展，动态心电图的硬件和软件也是日新月异的发展，但目前动态心电图的分析系统尚不能达到满足的精确度，在分析的过程中进行人工干预是必不行少的。（三）记录器影响心电图波形质量的关键技术指标动态心电图的专业人员应当了解记录器影响心电图波形质量的关键指标，即频率响应、采样频率和辨别率。1记录器频率响应对心电图波形的影响频率响应是电子学领域中用来衡量线性电子学系统性能的主要指标。目前多数记录器的频响范围是0.560Hz，低频下限频率过高时，可使动态心电图波形的ST段产生失真，如高频的上限不够高时，动态心电图波形的影响表现为Q波、R波和S波的波幅变低，形态变得圆滑，R波的切迹和波可能消逝。2采样频率对心电图波形的影响采样频率是指记录器每秒钟采集心电信号电压的点数。采样频率越高，心电图波形的失真就越小，所采集的数据就会更加精确的表示连续的心电图波形；当采集率过低时，Q波、R波、S波的波幅都会减小，波形圆钝，心电图上将会丢失部分有意义的信息，应用适当的采样频率是必要的。目前多数记录器的采样频率为125Hz，但对于上限频率达101Hz的系统来说，合适的采样频率应达到250Hz,对于起搏信号和ICD信号的记录器其采样频率应达到4000HZ，但目前的部分有起搏通道的记录器，起搏通道采样频率达1010Hz时，基本就能较精确的记录起搏脉冲并检测到起搏器的实际工作状况了。3辨别率辨别率是指运算采样数据并进行模-数转换采集信号的实力，用数码的二进制位数表示，最小辨别率为8bit,然后为10bit、12bit、16bit等，32bit时可达到计算机运算水平。辨别率可确定QRS复合波振幅测量的精确性。记录器的频率响应、采样率和辨别率应当是一个和谐的统一，假如采纳较低的辨别率，则会使QRS复合波振幅精确性减低；假如过高追求太高的采样率，会使记录的数据成倍的增加，为数据的下载和存储带来较大的负担，并影响分析效率。三、检测动态心电图的操作流程（一）动态心电图记录器的安装1安装前的打算工作专业技术人员依据临床医生的申请单内容将患者的姓名、性别、年龄、临床诊断等相关资料填写在Holter资料袋封面上，再依据病情须要或临床要求选用三通道、十二导联或起搏器记录器，并精确写明记录器和闪光卡的编号，以便次日拆除记录器时进行核对，并把拆下的闪光卡装入袋内，回放分析后打印的病人资料也需装入资料袋内。2物品打算记录器、导线（目前多数导线与记录器是相对固定连接的）、闪光卡（或固态记录器）、碱性电池、电极片、95%的酒精纱条、专用砂纸、胶布、绷带、病人检测日记。3皮肤处理先用酒精纱条擦拭预贴电极片的部位，再用砂纸轻打磨两下，使砂纸表面在皮肤角化层的表面刻划出多条致密小槽，导电液能更快更好地渗入角化层，使阻抗很快下降，使偏移电压趋向稳定（偏移电压的起伏与心电信号叠加可导致基线漂移和伪差）。4规范粘贴电极片三通道动态心电图电极片粘贴位置：第一通道CM5：红色“正极”位于左腋前线第五肋；白色“负级”位于胸骨柄处右侧。其次通道CMavF：棕色“正极”位于左锁骨中线第七肋缘；黑色“负极”位于胸骨柄处白色和蓝色中间（有的厂家是黑色“正极”、棕色“负极”，可依据图形而定）。第三通道CM1：橙色“正极”位于胸骨右缘第四肋；蓝色“负极”位于胸骨柄左侧。地线：绿色位于右锁骨中线第六肋。十二导联动态心电图粘贴位置：RA：位于右锁骨中线其次肋；LA：位于左锁骨中线其次肋；LL：位于左锁骨中线第七肋缘；RL：位于右锁骨中线第七肋缘；CM1：位于胸骨右缘第四肋；CM2：位于胸骨左缘第四肋；CM3：位于CM2和CM4联线的交叉点；CM4：位于左锁骨中线第五肋；CM5：位于左腋前线第五肋；CM6：位于左腋中线第五肋；5电极导线的固定将电极导线按规定颜色扣牢在电极片上，胶布固定后，再用绷带将胸前零散导线捋顺系牢，顺腰围固定好。安装电池，视察记录器运行正常后，向病人叮嘱留意事项及填写监测日记的要求以及拆机时间，最终将记录器装入盒套，斜肩佩戴即可。（二）动态心电图的回放分析回放分析分为三个步骤，即数据传输及扫描分析；回顾确认、删改和编辑；打印报告。1.数据传输及扫描分析目前有两种回放方式：一种是通常多用的方式，即：自动分析，输入的过程亦是分析的过程；另外一种是在人工干预下扫描分析，操作医生可通过屏幕上显示的栅状图，在扫描的同时进行对计算机误判的修改和对图形的确认。2.回顾编辑动态心电图在昼夜长时间连续采集中，难免存在着干扰和伪差，计算机分析软件达不到完全精确无误，这就须要操作人员比照图形仔细核实、修改、补充和编辑，最终再打印报告。3.回放分析中须留意的事项(1)完成一份高质量的动态心电图报告，回放分析是关键，肯定要细心、耐性的分析，仔细鉴别、确认和编辑。(2)报告摘要和分页报告必需与其他各项表格内容（直方图、趋势图）保持一样。(3)心电图的采集留图要确保质量，这干脆关系到动态心电图的最终诊断与评估。4.留图时须留意的事项(1)回放分析中，对P波形态发生变更要留下改变过程，以鉴别是起搏点的变更还是自律性不稳定所致，留意解除呼吸与体位的影响。(2)PR间期的改变，要尽可能捕获到缩短和延长的过程，给临床供应诊断的信息。例如，旁路、双径路或是迷走张力所致。(3)监测中如有长间歇，可将“Pauses”的默认值调至长间歇中最短值（通常默认值为2秒）方可将监测中的长间歇数目完整的纪录，并留出最长RR间期的心电图。(4)监测中如有房性或室性快速心律失常，要将发作前和终止时的心电图完整描记。例如，阵发房扑或房颤发作前心率的快慢，早搏是否增多，终止时的窦房结复原时间。(5)阵发性或短阵的心律失常，要将其发生最长一阵起始和终止的心电图供应给临床。(6)监测中ST段发生变更时，最好能捕获到变更的过程和程度最重的图形。(7)在出报告时要下的各类心律失常或不正常的诊断必需在留图中有证据。(8)监测中病人日记所述有症状时的心电图无论正常与否应供应给临床。(9)监测过程中的最快最慢心率要留图。(10)无论ST-T有无变更，均应留一份ST段趋势图。如监测中有早搏，应留一份直方图，以便视察早搏的分布更直观。四、动态心电图检测结果与评估标准动态心电图检测分析及诊断基本是参照和依据常规心电图的诊断评价标准进行的，但又有其自身特点，由于动态心电图受检者的年龄、性别、职业，还有体位、活动状况、睡眠、饮食、心情等，均可能对心脏的电活动产生影响，但随着生物电节奏的改变又有肯定的规律，关于国人动态心电图的正常范围和心律失常，以及ST段变更这些诊断评定标准的重要参考依据，还有待于大样本的深化探讨才能完善和确立。（一）窦性心动过缓与窦性心动过速在常规心电图中，窦性频率小于60bpm是窦缓的定义，但在动态心电图中并不相宜，正常成年人在夜间睡眠中或凌晨3点至5点时窦性频率常见于40bpm60bpm，甚至小于40bpm；而窦速在常规心电图中的定义是101bpm160bpm，可是在动态心电图监测中随着心情激烈和体能活动量，正常成年人的窦性心率常见于110bpm150bpm，运动时年轻人甚至可高于180bpm，所以动态心电图监测时，在评定结论中一般不做窦缓、窦速的诊断。但是，当监测中最快心率小于80bpm，总心率小于50或55bpm，诊断窦缓不会有大的争议；也有的学者提出24小时总心搏大于14万可诊断窦速。另外有一种状况，当患者在静息状态或稍微活动时，窦率常大于101bpm，活动时显著加快，同时心率变异性也减低，临床症状与心动过速有相关性，而且临床用药效果不佳，在能解除右房房速和窦房折返性心动过速的状况下，可诊断不适当窦速。（二）早搏性的心律失常在动态心电图中早搏是最常见的心律失常，按部位分为窦早、房早、交界性早、室早四大类，其中窦早少见，交界早其次，常见的是房早和室早；按24小时发生的早搏数量，将30次/小时的早搏称为频发。早搏可依据形态分为单形和多形的，又可依据部位分为单源、多源的。早搏与基本窦性心搏交替成组出现，3组以上称为联律，通常为二联律、三联律；两个早搏连续出现称为成对；三次连续出现称为短阵过速，连续时间超过30秒称为阵发性。房早、室早在人群中发生率高，多见于器质性心脏病患者，也可见于“健康”人群，孤立的无症状的早搏多见于健康人，但早搏数量24小时通常少于101次，其发生率有增龄性数量增加。因室性早搏可诱发室速、室扑、室颤等致命心律失常，故对室早更加重视，室早其危急不取决于数量，而是取决于发生的病因，基础心脏病的严峻程度，心功能状况，对血流淌力学的影响；对血流淌力学的影响又取决于室早的频率、期前度和室早发生的部位，如是器质性心脏病，数量不多也要予以重视。鉴别室早是病理性还是功能性特别重要，十二导联心电图有助于鉴别室早的性质，功能性室早在临床较常见，分为两种：一种是起源于右心室流出道的室早，心电图表现为胸导呈左束支阻滞图形，肢体导联呈电轴右偏，室早呈阵发出现；另一种起源于左心室心尖部，在胸导呈右束支阻滞图形，肢体导联电轴呈左偏，上述两种图形的室早如无器质性心脏病为功能性。（三）室性心律失常药物疗效的评价可采纳ESVEN标准，即患者治疗前后自身比照，达到以下标准才能判定治疗有效：室性早搏削减73%成对室早削减80%短阵室速消逝90%，15次以上的室速及运动时5次的室速完全消逝。抗心律失常药物治疗经动态心电图复查，若室早增加数倍以上或出现新的快速心律失常或非持续性室速转为持续性室速，并出现明显的房室阻滞及QT间期延长等，均应留意药物的致心律失常作用。（四）病态窦房结综合征的动态心电图特点动态心电图是评价窦房结功能较牢靠的检查方法，它能证明窦缓、窦房阻滞、窦性停搏以及快速心律失常（慢-快综合征）的存在，并能证明心律失常与症状之间的相关性，其诊断指标如下：1.持续缓慢的窦性心律，24小时总心搏数小于8万次；24小时平均心率小于55bpm;；最快心率小于90bpm;最慢心率小于40bpm。2.窦性停搏甚至短暂的全心停搏。3.二度型窦房阻滞伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。4.窦缓伴有短阵或阵发的心房扑动、心房抖动或室上速，终止时的窦房结复原时间大于2秒以上。5.常伴有过缓的交界性逸搏心律（提示双结病变）。（五）心肌缺血的评价标准动态心电图能连续检测2448小时，对心肌缺血的敏感性和特异性均已超过73%，对已确诊的不稳定性心绞痛或冠脉痉挛性心绞痛，心肌梗死后的心肌缺血都有助于明确诊断，尤其是无痛性心绞痛和评价标准通常选用美国国立心肺血液探讨院提出的“三个一”标准，即：ST段呈水平型或下斜型压低1.0mm；持续1.0min；两次间隔1.0min。11019年ACC/AHA动态心电图应用工作指南中建议，将“三个一”标准中间隔时间改为5.0min。心肌缺血评估时要亲密结合临床资料和病人的自觉症状，留意鉴别体位和呼吸、心动过速以及干扰和伪差所致的ST段发生的假阳性变更。心率对ST段改变的影响及校正：正常心率时，ST段压低点（L点）在“J”点之后80ms，如心率增快120bpm以上，L点应在J点之后5ms。心率较快时，可以用ST/HR比值消退心率影响，ST段为uV（1mm=101uV,HR为bpm）ST/HR1.2uV/bpm为异样。心肌缺血负荷测算：ST段异样变更的幅度x发作阵数x持续时间=总负荷可依据心肌缺血及缺血负荷检测对冠心病的心肌缺血作定量分析，评价其疗效。在描记ST段趋势曲线的基础上，计算ST段压低的面积（mmxmin）Nademanee等探讨发觉心肌总缺血负荷<60mm.min/24小时者，73%愈后佳；而60mm.min/24小时者仅有6%愈后佳。关于动态心电图检测中的ST段和T波的变更，可以出现在冠心病患者，也可出现在没有冠心病的健康人，因为体位的变更、过度换气、屏气、排便、心率改变均可引起ST-T的变更；另外，低血钾、二尖瓣脱垂患者、以及药物作用等诸多因素也会引起ST-T的变更，因此对其变更的说明和对其反映心肌缺血的牢靠性存在着分歧，肯定要亲密结合临床，慎重和客观的赐予评价（六）评估ICD和起搏器功能1.动态心电图是评估ICD放电治疗是否恰当的有效协助检测手段，并能评估药物协助治疗的效果。2.通过评价有症状时，如心悸、黑朦、先兆性晕厥或晕厥时的ICD及起搏器的工作状况，以除外肌电抑制和起搏器诱导的心动过速（PMT）。3.检测起搏器的感知、起搏功能有无间歇性异样。4.视察起搏器的参数设定以及特别功能运行对其病人是否相宜。5.对无症状的起搏电极异样赐予提示。6.可定量分析心房心室感知及起搏所占的一百零一分比，并对无症状患者进行随访。（七）动态心电图检测中长间歇的诊断1当长PP间期小于基本窦性心律的两倍时可参考以下三种诊断（1）房早未下传：长PP间期中可见期前的房性P波，有时可融于T波内。(2)二度I型窦房阻滞：PP间期呈文氏缩短又继以延长，长PP间期小于基本窦性最短PP的两倍。（3）如长PP间期解除以上两个诊断，基本窦率PP间期慢而不规则，方可诊断窦缓不齐。（如大于2秒以上不除外窦性停搏）2.长PP间期与基本窦性PP间期呈整倍数，即可诊断为二度II型窦房阻滞。3.长PP间期大于基本窦性PP间期两倍以上，而不成整倍数，即可诊断窦性停搏。当长PP间期远大于3秒以上，可诊断为短暂的全心停搏（因室性逸搏的低限频率是20bpm,3秒以上未出现各类逸搏，即证明四类起搏点均停搏）。4.如长RR间期远大于3秒以上,但其间可见规律的窦性P波，其后均无下传QRS波群，可诊断为心室停搏。5.发生在动态心电图监测中的阵发的室上速、心房扑动、心房抖动终止时出现的长RR间期，应描述为窦房结复原时间。（如长于3s或更长，诊断窦性停搏是不够严谨的，但可写为继发性窦性停搏或继发性短暂的全心停搏），因机理上是因为超速抑制所致。6.在起搏器心电图中出现较长的RR间期，不要诊断窦性停搏，应评定为过渡感知，系感知肌电产生抑制所致的长间期。目前动态心电图随着科学技术和医学科学的迅猛发展，动态心电图技术也处于一个新的发展时期，目前P波分析、PR间期的分析、房颤的分析，已面世并投入临床，并且动态心电图由协助诊断工具已扩展成为急性心肌梗死和心脏猝死的危急分层评估工具，扩大了临床应用范围，如：心室晚电位、窦性心率震荡、T波电交替、睡眠呼吸暂停综合征等。动态心电图在临床应用中还有诸多的问题有待于研讨，作为专业技术人员除了要有良好的常规心电图基础学问和阅读分析实力外，更须要严谨、细心及耐性的工作看法，这样才能给临床供应牢靠的资料和诊断线索，帮助临床更好地诊断治疗。尹彦琳11第19页 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