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外科营养病人的护理 Today 对营养支持的更深刻认识 营养不良营养不良营养不足营养不足营养过剩营养过剩营养过剩营养过剩营养不足营养不足 TodayToday 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识这也是营养 不良的表现 Today 对营养支持的更深刻认识第第1节节 概述概述 营养支持（营养支持（nutritional support,NSnutritional support,NS）是）是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。养的一种技术。营养代谢营养代谢1、能量需要量能量需要量基础能量需要量基础能量需要量实际能量消耗实际能量消耗简易估算法简易估算法严重腹泻或吸收不良；浓度：810 2025；优点：充分发挥消化系统功能，符合生理状态改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性。妥善固定喂养管并取合适体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位临床上使用较多的脂肪乳剂，按成人体重计算，需供给1 2g/(kgd)左右。浓度：810 2025；1、静脉导管护理 每日清洁、消毒穿刺部位、更换敷料。分次推注(1020分钟注入)高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5109/L提示营养不良。用于判断体内骨骼肌含量定义：指经胃肠道途径供给病人营养素的方法，包括口服和管饲两种。高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重感染等；2、严格无菌操作 营养液配制，输注过程均保持无菌。要素膳：无需消化、无渣，可直接被胃肠道吸收、利用。血浆蛋白质：包括血浆清蛋白、转铁蛋白和前清蛋白，营养不良时，都出现不同程度的。针对某些营养素的需求增加或限制，而设计的肠内营养配方分次输注(3040分钟内滴完)2 2、营养素需要量、营养素需要量 糖：为人体的最重要能量来源。占总供的糖：为人体的最重要能量来源。占总供的糖：为人体的最重要能量来源。占总供的糖：为人体的最重要能量来源。占总供的50%50%50%50%60%60%60%60%。体内糖原储备很少，只够消耗。体内糖原储备很少，只够消耗。体内糖原储备很少，只够消耗。体内糖原储备很少，只够消耗12121212小时。应小时。应小时。应小时。应激情况下，糖原分解和糖异生活跃，胰岛素反应激情况下，糖原分解和糖异生活跃，胰岛素反应激情况下，糖原分解和糖异生活跃，胰岛素反应激情况下，糖原分解和糖异生活跃，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降。易形成高血糖。不足，处理葡萄糖的能力下降。易形成高血糖。不足，处理葡萄糖的能力下降。易形成高血糖。不足，处理葡萄糖的能力下降。易形成高血糖。注意注意机体对葡萄糖的利用率是机体对葡萄糖的利用率是0.5g/kg0.5g/kgh，如，如过多过快补糖会导致高血糖，肝损害、高过多过快补糖会导致高血糖，肝损害、高渗性非酮症昏迷等并发症。渗性非酮症昏迷等并发症。营养代谢营养代谢2 2、营养素需要量、营养素需要量 脂肪：为人体重要能量来源之一，正常情况下供脂肪：为人体重要能量来源之一，正常情况下供脂肪：为人体重要能量来源之一，正常情况下供脂肪：为人体重要能量来源之一，正常情况下供应每日总能量的应每日总能量的应每日总能量的应每日总能量的20 20 30 30。但应激情况下，体内。但应激情况下，体内。但应激情况下，体内。但应激情况下，体内脂肪被动用，氧化利用率增加，脂肪供能占脂肪被动用，氧化利用率增加，脂肪供能占脂肪被动用，氧化利用率增加，脂肪供能占脂肪被动用，氧化利用率增加，脂肪供能占40%40%40%40%左左左左右。临床上使用较多的脂肪乳剂，按成人体重计右。临床上使用较多的脂肪乳剂，按成人体重计右。临床上使用较多的脂肪乳剂，按成人体重计右。临床上使用较多的脂肪乳剂，按成人体重计算，需供给算，需供给算，需供给算，需供给1 1 2g/(kgd)2g/(kgd)左右。左右。左右。左右。蛋白质：人体各组织的重要组成部分。成人基蛋白质：人体各组织的重要组成部分。成人基蛋白质：人体各组织的重要组成部分。成人基蛋白质：人体各组织的重要组成部分。成人基础需要量础需要量础需要量础需要量1 1 1.5g/(kgd)1.5g/(kgd)，机体处于应激情况下，机体处于应激情况下，机体处于应激情况下，机体处于应激情况下，蛋白质分解加速，蛋白质的需要量需增加到蛋白质分解加速，蛋白质的需要量需增加到蛋白质分解加速，蛋白质的需要量需增加到蛋白质分解加速，蛋白质的需要量需增加到2 2 3g/(kgd)3g/(kgd)。其他：包括水电解质、维生素和微量元素其他：包括水电解质、维生素和微量元素其他：包括水电解质、维生素和微量元素其他：包括水电解质、维生素和微量元素（二）营养不良的分类及评定（二）营养不良的分类及评定 1.1.分类分类消瘦型营养不良消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良低蛋白型营养不良 混合型营养不良混合型营养不良 2 2.营养不良的评定营养不良的评定（1 1）病史）病史（2 2）人体测量指标）人体测量指标身高与体重身高与体重:理想体重理想体重10%BMI:理想值理想值18.518.523 3；18.52323为超重。为超重。TSF:正常值正常值:男性男性11.313.7mm；女性女性14.918.1mm。AMC:正常值：男性正常值：男性22.827.8cm；女性女性20.925.5cm。（3 3 3 3）实实实实验验验验室室室室检检检检测测测测指指指指标标标标肌酐身高指数（肌酐身高指数（%）血浆蛋白质血浆蛋白质：包括血浆清蛋白、转铁蛋包括血浆清蛋白、转铁蛋白和前清蛋白白和前清蛋白，营养不良时，都出现不同营养不良时，都出现不同程度的程度的 。氮平衡氮平衡 免疫指标免疫指标：用于判断体内用于判断体内骨骼肌含量骨骼肌含量 用于初步评价蛋白质合成与用于初步评价蛋白质合成与分解代谢状况分解代谢状况。周围血液总淋巴细胞计数周围血液总淋巴细胞计数1.5101.5109 9/L/L提示营养不良。提示营养不良。氮平衡（氮平衡（g/dg/d）=24=24小时摄入氮量（小时摄入氮量（g/dg/d）-24-24小时排出氮量（小时排出氮量（g/dg/d）营养支持的指征营养支持的指征uu近期体重下降大于正常体重的近期体重下降大于正常体重的10%10%；uu血浆清蛋白血浆清蛋白30g/L30g/L；uu连续连续7 7天以上不能正常进食；天以上不能正常进食；uu已明确为营养不良；已明确为营养不良；uu具有营养不良风险或可能发生手术并发具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。症的高危病人。第第2 2节节 胃肠内营养胃肠内营养定义定义：指经胃肠道途径供给病人营养素的方法，：指经胃肠道途径供给病人营养素的方法，：指经胃肠道途径供给病人营养素的方法，：指经胃肠道途径供给病人营养素的方法，包括口服和管饲两种。包括口服和管饲两种。包括口服和管饲两种。包括口服和管饲两种。只要胃肠道功能允许，应尽量采用经只要胃肠道功能允许，应尽量采用经胃肠道营养。胃肠道营养。优点优点：充分发挥消化系统功能，符合生理状充分发挥消化系统功能，符合生理状充分发挥消化系统功能，符合生理状充分发挥消化系统功能，符合生理状态态态态改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性。性。性。性。费用低廉、使用简单安全、易于管理和监费用低廉、使用简单安全、易于管理和监费用低廉、使用简单安全、易于管理和监费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。护。护。护。肠内营养肠内营养 糖：为人体的最重要能量来源。用量：250 500ml/d 25003000ml/d；速度：20ml/h 100120ml/h。避免营养液污染、变质 无菌环境下配制、现配现用、低温保存（4）、24h内用完。避免营养液污染、变质 无菌环境下配制、现配现用、低温保存（4）、24h内用完。周围血液总淋巴细胞计数1.胃肠道吸收功能障碍。Today 对营养支持的更深刻认识3、加强巡视，按医嘱调整输液速度。胃肠道吸收功能障碍。要素膳：无需消化、无渣，可直接被胃肠道吸收、利用。严重腹泻或吸收不良；体内糖原储备很少，只够消耗12小时。氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量（g/d）-24小时排出氮量（g/d）Today 对营养支持的更深刻认识Today 对营养支持的更深刻认识吞咽和咀嚼困难；适应症适应症 吞咽和咀嚼困难；吞咽和咀嚼困难；吞咽和咀嚼困难；吞咽和咀嚼困难；意识障碍或昏迷致无进食意识障碍或昏迷致无进食意识障碍或昏迷致无进食意识障碍或昏迷致无进食能力；能力；能力；能力；消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、肠道炎性疾病、胰腺炎等；综合征、肠道炎性疾病、胰腺炎等；综合征、肠道炎性疾病、胰腺炎等；综合征、肠道炎性疾病、胰腺炎等；高分解代高分解代高分解代高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重感染等；谢状态，如大面积烧伤、严重感染等；谢状态，如大面积烧伤、严重感染等；谢状态，如大面积烧伤、严重感染等；慢性消慢性消慢性消慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等；耗性疾病，如结核、肿瘤等；耗性疾病，如结核、肿瘤等；耗性疾病，如结核、肿瘤等；纠正和预防手术纠正和预防手术纠正和预防手术纠正和预防手术前后营养不良。前后营养不良。前后营养不良。前后营养不良。禁忌症禁忌症肠梗阻；肠梗阻；消化道活动性出血；消化道活动性出血；腹腔或肠腹腔或肠道出血；道出血；严重腹泻或吸收不良；严重腹泻或吸收不良；休克。休克。（二）胃肠道内营养途径（二）胃肠道内营养途径 1.1.输注途径输注途径 口服口服经导管经导管鼻胃管鼻胃管胃造瘘胃造瘘鼻肠管鼻肠管空肠造瘘空肠造瘘2.2.输注方式输注方式 连续输注连续输注:常借助营养泵常借助营养泵 24h24h24h24h连续连续连续连续输注。输注。输注。输注。分次给予分次给予100300ml/次，间隔次，间隔23h分次输注分次输注(30(304040分钟内滴完分钟内滴完)分次推注分次推注(1020分钟注入分钟注入)营养泵营养泵（三）胃肠内营养液配制（三）胃肠内营养液配制1.1.常用制剂常用制剂大分子聚合物大分子聚合物 要素膳：要素膳：无需消化、无渣，可直无需消化、无渣，可直接被胃肠道吸收、利用。接被胃肠道吸收、利用。自制匀浆膳自制匀浆膳 大分子聚合物制剂大分子聚合物制剂（例：瑞素）（例：瑞素）2.2.特殊制剂特殊制剂创伤后用制剂创伤后用制剂 肾功能衰竭用要素膳肾功能衰竭用要素膳 肝功能衰竭用要素膳肝功能衰竭用要素膳 针对某些营养素的需求针对某些营养素的需求增加或限制，而设计的增加或限制，而设计的肠内营养配方肠内营养配方 调节性制剂调节性制剂 肠内营养制剂肠内营养制剂胃肠内营养护理要点胃肠内营养护理要点1.1.1.1.妥善固定喂养管并取合适体位：妥善固定喂养管并取合适体位：妥善固定喂养管并取合适体位：妥善固定喂养管并取合适体位：（胃）半卧（胃）半卧（胃）半卧（胃）半卧位或（肠）随意卧位位或（肠）随意卧位位或（肠）随意卧位位或（肠）随意卧位2.2.2.2.避免营养液污染、变质避免营养液污染、变质避免营养液污染、变质避免营养液污染、变质 无菌环境下配制、现无菌环境下配制、现无菌环境下配制、现无菌环境下配制、现配现用、低温保存（配现用、低温保存（配现用、低温保存（配现用、低温保存（4444）、）、）、）、24h24h24h24h内用完内用完内用完内用完 。3.3.输入时应保持适宜温（输入时应保持适宜温（输入时应保持适宜温（输入时应保持适宜温（38403840）。）。）。）。4.4.由小剂量、低浓度、低速度开始输入。由小剂量、低浓度、低速度开始输入。由小剂量、低浓度、低速度开始输入。由小剂量、低浓度、低速度开始输入。用量：用量：250 250 500ml/d 500ml/d 25003000ml/d；浓度：浓度：810 2025；速度：速度：20ml/h 20ml/h 100120ml/h。胃肠内营养护理要点胃肠内营养护理要点5.5.5.5.保持管道清洁通畅，每次输注前后要冲洗保持管道清洁通畅，每次输注前后要冲洗保持管道清洁通畅，每次输注前后要冲洗保持管道清洁通畅，每次输注前后要冲洗1 1 1 1次、次、次、次、连续输注间隔连续输注间隔连续输注间隔连续输注间隔4 4 4 4小时冲洗小时冲洗小时冲洗小时冲洗1 1 1 1次。次。次。次。6.6.6.6.并发症防治并发症防治并发症防治并发症防治黏膜和皮肤损伤黏膜和皮肤损伤黏膜和皮肤损伤黏膜和皮肤损伤 误吸、吸入性肺炎：胃内残留量误吸、吸入性肺炎：胃内残留量误吸、吸入性肺炎：胃内残留量误吸、吸入性肺炎：胃内残留量150ml150ml150ml150ml时，应减时，应减时，应减时，应减慢慢慢慢 或停止输入。或停止输入。或停止输入。或停止输入。腹胀、腹泻：原因：营养液温度太低、浓度过高、腹胀、腹泻：原因：营养液温度太低、浓度过高、腹胀、腹泻：原因：营养液温度太低、浓度过高、腹胀、腹泻：原因：营养液温度太低、浓度过高、滴入过快、污染等滴入过快、污染等滴入过快、污染等滴入过快、污染等 。处理：调整浓度、量、速度。处理：调整浓度、量、速度。处理：调整浓度、量、速度。处理：调整浓度、量、速度。急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎 第第3 3节节 胃肠外营养胃肠外营养胃肠外营养（胃肠外营养（parenteral nutrition,PNparenteral nutrition,PN）是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、体足够的蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、水和电解质。维生素、微量元素、水和电解质。全胃肠外营养（全胃肠外营养（total parenteral total parenteral nutrition TPNnutrition TPN）当病人所需的营养素全部）当病人所需的营养素全部经静脉途径补充时，称为。经静脉途径补充时，称为。胃肠外营养胃肠外营养适应症适应症胃肠道梗阻。胃肠道梗阻。胃肠道梗阻。胃肠道梗阻。胃肠道吸收功能障碍。胃肠道吸收功能障碍。胃肠道吸收功能障碍。胃肠道吸收功能障碍。重症胰腺炎。重症胰腺炎。重症胰腺炎。重症胰腺炎。高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重复合伤、高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重复合伤、高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重复合伤、高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重复合伤、感染等。感染等。感染等。感染等。严重营养不良伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营严重营养不良伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营严重营养不良伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营严重营养不良伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养者。养者。养者。养者。禁忌症禁忌症胃肠功能正常、适应肠内营养或胃肠功能正常、适应肠内营养或5 5天内可恢复胃天内可恢复胃肠功能者。肠功能者。需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。胃肠道外营养途径胃肠道外营养途径 1.1.输注途径输注途径 外周静脉外周静脉：短期（短期（222周）、全量周）、全量补充时应用。补充时应用。2.2.输注方式输注方式 单瓶输注：单瓶输注：全营养全营养混合液混合液同时提供完全的营养同时提供完全的营养物质和有效利用，使物质和有效利用，使用更方便。用更方便。1 1 1 1、葡萄糖：成人每日供给糖量为、葡萄糖：成人每日供给糖量为、葡萄糖：成人每日供给糖量为、葡萄糖：成人每日供给糖量为300-400300-400300-400300-400克。可克。可克。可克。可按比例添加胰岛素，一般为按比例添加胰岛素，一般为按比例添加胰岛素，一般为按比例添加胰岛素，一般为4g4g4g4g糖：糖：糖：糖：1 1 1 1单位胰岛素。单位胰岛素。单位胰岛素。单位胰岛素。2 2 2 2、脂肪：成人、脂肪：成人、脂肪：成人、脂肪：成人1-2g/(kgd)1-2g/(kgd)，当脂肪与葡萄糖共同，当脂肪与葡萄糖共同，当脂肪与葡萄糖共同，当脂肪与葡萄糖共同供能时，二者的比例约为供能时，二者的比例约为供能时，二者的比例约为供能时，二者的比例约为1:2-2:31:2-2:31:2-2:31:2-2:3。3 3 3 3、氨基酸：氨基酸的供给量为、氨基酸：氨基酸的供给量为、氨基酸：氨基酸的供给量为、氨基酸：氨基酸的供给量为1-1.5g1-1.5g1-1.5g1-1.5g(kgd)(kgd)(kgd)(kgd)，其需要量可随代谢的变化而提高到，其需要量可随代谢的变化而提高到，其需要量可随代谢的变化而提高到，其需要量可随代谢的变化而提高到2g2g2g2g(kgd)(kgd)(kgd)(kgd)，甚至更高。非蛋白质热量，甚至更高。非蛋白质热量，甚至更高。非蛋白质热量，甚至更高。非蛋白质热量(kcal)(kcal)(kcal)(kcal)与氮量与氮量与氮量与氮量的比例一般应保持在的比例一般应保持在的比例一般应保持在的比例一般应保持在100-150100-150100-150100-150：1 1 1 1。4 4 4 4、维生素、微量元素、电解质、维生素、微量元素、电解质、维生素、微量元素、电解质、维生素、微量元素、电解质胃肠外营养成分胃肠外营养成分护理要点护理要点1、静脉导管护理、静脉导管护理 每日每日清洁、消毒穿刺部位、清洁、消毒穿刺部位、更换敷料。更换敷料。TPNTPN导管必须专管专用，保持导管必须专管专用，保持导管通畅。导管通畅。2、严格无菌操作、严格无菌操作 营养液配制，输注过程均营养液配制，输注过程均保持无菌。保持无菌。3、加强巡视，按医嘱调整输液速度。、加强巡视，按医嘱调整输液速度。4、配合实验室检查、配合实验室检查 输液泵输液泵护理要点护理要点5 5、观察和预防并发症、观察和预防并发症感染感染导管方面的并发症：导管方面的并发症：气胸气胸 空气栓塞空气栓塞 代谢方面的并发症：代谢方面的并发症：高血糖高血糖低血糖低血糖脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱脏器功能损害：脏器功能损害：肝胆系统损害肝胆系统损害 肠屏障肠屏障功能减退功能减退 感谢观看