心脏病人非心脏手术麻醉处理ppt.ppt

心脏病人非心脏手术的麻醉处理一、病情估计 1.了解病史，明确诊断为何种典型的心脏疾病。2.心脏方面危险因素的确定。(1)危险性(2)缺 血 性 心 脏 病 人 围 术 期 心 梗 率 明 显 高 于 无 缺血史的健康病人。(3)各 种 瓣 膜 疾 病 病 人，不 同 的 情 况 有 不 同 的 危险因素。(4)先天性心脏病人，分流方向决定病人的危险程度。3.心脏功能和麻醉与手术危险性的估计4.非心脏方面危险因素(1)急诊手术，心脏情况未深到处理。(2)存在水、电解质紊乱。(3)酸硷平衡失调。(4)肾功能不全、尿素氮、肌酐过高。(5)年龄65 岁。二、麻醉前准备与用药 1.改 善 心 血 管 功 能 用 药：洋 地 黄 类 药；钙 通 道 阻 滞 药；-受 体 阻 滞 药；抗高血压药。2.麻醉前用药：原则；使用药物。三、麻醉原则和选择 1.麻醉原则 2.麻醉选择(1)局部部位阻滞(2)椎管内麻醉(3)全身麻醉 四、几种心脏疾病麻醉处理要点(一)冠心病 1.病 理 生 理：冠 心 病 病 人 需 要 心 肌 供 氧 和 需 氧平衡。(1)供氧：决定心肌供氧的因素有冠状动脉血流，动脉血氧含量，心肌氧的摄取量，其中以冠脉血流量最为重要。当增加的冠脉血流不能满足心肌需要时，即发生心肌缺血，冠心病人当血管腔重度狭窄时(50%75%)，其对心肌供血显著减少，心肌发生缺血，冠脉血流除自身调节后，另外还受冠脉灌注压的影响，主要受主动脉舒张压的影响(CPP=DE-LVEDP)，因 此，凡 主 动 脉 舒 张 压 下 降 或 左 室 舒 张 末压 升 高，冠 脉 血 流 均 随 之 减 少，贫 血，低 氧血 症，心 动 过 速、低 血 压，高 碳 酸 血 症 等 均对心肌氧供产生负影响。(2)耗氧：心肌耗氧量随心脏做功大小而增减，心室壁张力、心率、心肌收缩力是心肌氧消耗主要决定因素，当任一增高时均使心肌耗氧增高。2.麻醉前准备工作(1)已知的缺血性心肌疾病高危因素年龄、男性、家族史、吸烟史、高血压、高胆固醇血症和糖尿病是缺血性心肌病人高危因素，也与较少活动和肥胖有关。(2)哪 些 因 素 增 加 非 心 脏 手 术 病 人 围 术 期 心 肌梗死的危险？缺 血 性 心 肌 病(心 肌 梗 死、心 绞 痛)和 充 血 性心 衰 是 围 术 期 发 生 心 肌 梗 死 的 主 要 危 险 因 素。另 外 瓣 膜 病(特 别 是 主 动 脉 瓣 狭 窄)、潜 在 心 脏病 引 起 的 心 律 失 常，高 龄、高 危 手 术 及 一 般状 态 极 差 的 病 人。高 血 压 本 身 不 增 加 一 般 病人 围 术 期 发 生 心 肌 梗 死 的 危 险，但 对 于 存 在有 缺 血 性 心 肌 病，充 血 性 心 衰 和 休 克 病 人 高血压使其危险性大大增加。(3)哪 些 外 科 手 术 具 有 较 高 的 围 术 期 心 肌 梗 死 危险？一般来说，腹部、胸部和急诊手术有较高的围术期心肌梗死危险，非心脏手术危险程度最高是主动脉瘤，病人极容易发生缺血性心肌病，术中动脉的阻断和术后并发症使心脏处于危险状态。(4)对于疑有心肌缺血的病人应做的检查：当病人怀疑有缺血性心肌病但活动耐力良好，可能不需进一步检查，对于那些原因不明或病史不可靠的运动耐量下降病人，可做同位素扫描等检查，对于有明确心肌缺血的病人，如果运动耐力较好，可进行低危险手术，如果进行高危手术，应进行同位素扫描或运动平板试验，有一定帮助，最好做冠脉造影。(5)对 于 已 有 心 梗 的 病 人 需 要 多 长 时 间 可 进 行非心脏手术。心 肌 梗 死 病 人 围 术 期 发 生 再 次 心 肌 梗 死 的 危险 决 定 可 心 肌 梗 死 与 手 术 的 间 隔 时 间，03 个月 是 再 次 心 梗 的 高 危 时 期，36 个 为 低 危 险 期，6个 月 以 后 心 肌 梗 死 发 生 率 为 一 般 水 平(大 多 研究为5%)。3.术前用药病人紧张焦虑可导致儿茶酸胺分泌，增加心肌氧耗，术前用药的目的是缓解病人紧张、焦虑，达到镇静和记忆遗忘，同时又不抑制心功能，可用吗啡、东莨菪硷和苯巴比妥类药的单独或联合应用 4.麻醉处理要点冠 心 病 的 基 本 矛 盾 是 心 肌 氧 供 需 的 矛 盾，因 此 整 个围 术 期 麻 醉 医 师 的 目 标 是 维 持 氧 供 需 的 平 衡。麻 醉前 纠 正 贫 血，术 中 防 止 贫 血 发 生；麻 醉 诱 导 时 避 免低 血 压 发 生，尽 量 避 免 长 时 间 的 喉 镜 暴 露，为 削 弱 喉镜 及 气 管 插 管 的 刺 激，可 额 外 应 用 阿 片 类 药 物，-受体 阻 滞 剂 静 脉 利 多 卡 因 或 局 部 利 多 卡 因 喷 喉。维 持药 的 选 择 应 根 据 病 人 心 功 能 状 态，左 室 功 能 良 好 时，以 吸 入 麻 醉 药 为 主，降 低 心 肌 的 氧 耗，左 室 功 能 较 差时，应 以 阿 片 类 麻 醉 药 为 主，避 免 心 功 能 抑 制，肌 松药 选 择 对 心 功 能 影 响 小 的 药 物；防 止 心 动 过 速，这是 引 起 心 肌 缺 血 最 主 要 的 原 因，可 通 过 补 液，加 强 深麻 醉 或 受 体 阻 滞 药 治 疗。维 持 正 常 通 气，防 止 缺氧和二氢化碳蓄积。(二)心瓣膜病1.病理生理(1)动 脉 瓣 狭 窄：主 要 病 理 改 变 为 左 室 射 血 受 阻，增加 左 室 压 力 负 荷，引 起 左 室 肥 厚；心 肌 收 缩 力 和 顺 应性 降 低；心 肌 肥 厚 引 起 心 肌 氧 耗 增 加；冠 脉 血 流 减少。(2)主动脉关闭不全：慢性主动脉瓣关闭不全引起左室容量超负荷致心肌纤维长度和左室容量增加；疾病早期即代偿期，病人活动后仍能维持较高的射血分数，故一般非心脏手术的危险性较小；随着时间的推移，左室壁张力增加，心排量减少，左室容量和压力增加引起肺静脉高压的症状和体征。(3)二 尖 瓣 狭 窄：左 房 排 血 受 阻，引 起 左 室 充盈 减 少，血 压 偏 低；左 房 压 升 高 可 间 接 影 响 肺循 环，从 而 导 致 肺 高 压 和 右 心 衰 竭；过 度 扩 张的 左 房 易 发 生 房 颤，导 致 左 房 收 缩 功 能 丧 失，左室充盈程度和心输出量降低。(4)二尖瓣关闭不全：左室左房容量超负荷；左室、左房扩张而不是肥厚；左房压肺动脉压和肺毛细血管楔压增高；心排血量降低射血分数下 2.麻醉处理要点(1)主动脉瓣狭窄：因左室应激性下降，应给予足够的容量以使其得到有较充盈；因主动脉瓣口狭窄，心输出量降低，故应维持有效的后负荷以维持血压和冠脉流量；心率最好维持在7080 次/分，因心动过缓使心输出量下降，而心动过速可因射血时间过短，而导致心肌缺血；避免低血压；避免任何原因引起的外周血管扩张或外周血管阻力下降，不应选用腰麻，高位硬膜外麻，不适用血管扩张药或具有显著扩张外周血管的麻醉药。(2)主 动 脉 瓣 关 闭 不 全：对 这 些 病 人 应 遵 从“快 速(心 率)，足 够(容 量)，正 向 血 流”的 原 则。防 止 心 动 过 缓，适 度 提 高 心 率(8090 次/分)，可 降 低 心 室 容 积，可 缩 短 返 流 时 间；降 低 后负 荷(防 止 高 血 压)使 正 向 血 流 增 加，可 选 择 低 位硬膜外。补充容量以维持足够的前负荷，(3)二 尖 瓣 狭 窄：维 持 足 够 血 容 量，使 更 多血 液 流 过 狭 窄 口；减 慢 心 率(6080 次/分)使 更多 血 流 有 时 间 通 过 狭 窄 瓣 口；肺 血 管 阻 力 增加 可 加 重 右 心 衰 竭，而 低 氧 血 症，高 血 压 酸 血症，酸 中 毒 等 均 可 增 加 肺 血 管 阻 力，故 术 前 用药应注意不要控制呼吸。(4)二尖瓣关闭不全：维持正常或稍快心率，适度提高心率可降低左室容积；避免任何增加后负荷和加重心肌抑制的麻醉药。必须维持好前负荷和心肌收缩力，故可能需要正性肌力药支持左室功能。谢 谢!