护理不良事件成因分析与改进-PPT.ppt

护理不良事件成因分析与改进一、2014 年7 月护理不良事件汇总护理不良事件类别 例数 比率输液反应 6 40.0%用药错误 3 20.0%特殊药物外渗 2 13.3%管路滑脱 2 13.3%医嘱执行错误 1 6.7%输血反应 1 6.7%合计 15二、15 例护理不良事件分布三、事件类型图表分析：三、事件类型图表分析：从上述图显示，发生例数最多的护理不良事件是输液反应；其次是用药错误、特殊药物外渗；再则是用药错误、管路滑脱、医嘱执行错误、输血反应，与上月比较例数明显下降。四、原因分析大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点 可以互相讨论下，但要小声点 输液反应发生率高原因分析 降低输液反应发生率改进措施用药错误发生率高原因分析降低用药错误发生率的改进措施发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：给病人进行治疗时只查对床号，不查对姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者换错液体。2、门诊输液环境吵闹，患儿名字谐音，易导致查对出错。3、低年资护士未掌握查对方法和查对技巧发生护理不良事件主要原因 4、健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：未告知“螺内酯”一包不是一次性口服，虽然药品包装上面贴有用法用量，但是病人习惯性认为是一次一包。5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。发生护理不良事件主要原因 6、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：在换液体时要查对腕带信息，但是护士在实际操作者落实很差，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。7、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，8、护理部、科室对实习护生带教上面重视程度不够。五、整改措施 输液反应：1、严把药物和输液器具质量关。操作前严格查对，检查药液瓶口有无松 动、药液有无浑浊沉淀变色等，输液器、注射器有无漏气、效期等。2、严格无菌技术操作。洗手、剧安瓿消毒、避免重复使用加药注射器等。3、严格按输液规范执行。注意控制滴速，特别是年老体弱者。五、整改措施 4、合理用药。减少配伍；粉剂充分摇匀，现配现用；与医师沟通严格按照药品说明书合理选择溶媒（如：蔗糖铁必须选择0.9%氯化钠注射液）。5、改善治疗室、病室环境。加强治疗室环境监测。配药时减少人员走动，定期消毒。6、督查无菌物品的运输、存放是否符合要求。