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关于冠心病的课件【流行病学】WHO WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为因，被称为“第一杀手第一杀手”n n年龄：年龄：4040岁以上，男岁以上，男女，脑力劳动者多见；女，脑力劳动者多见；n n美国占人口死亡数的美国占人口死亡数的1/31/31/21/2，占心脏病死亡，占心脏病死亡数的数的505075%75%；n n在我国占心脏病死亡数的在我国占心脏病死亡数的101020%20%；近年有上升；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方的趋势，有明显的地方差异，北方南方南方 住院率：住院率：n n 是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）n n 它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）【定义】【病因】主要危险因素：n n年龄：多见于年龄：多见于4040岁以上中老年人岁以上中老年人n n性别：男女比例约性别：男女比例约2211，女性绝经期后患病可，女性绝经期后患病可增加增加 危险因素或易患因素（risk factors）血血脂脂异异常常：脂脂质质代代谢谢异异常常是是动动脉脉粥粥样样硬硬化化最最重重要要的的 危危险险因因素素总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白A（ApoA）n n高血压：冠脉硬化者高血压：冠脉硬化者606070%70%有高血压，高血有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，压损伤动脉内皮引发硬化，SBPSBP和和DBPDBP升高都升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病的发病n n吸吸 烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高化的形成吸烟者发病率和病死率增高2266倍倍大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流 大家有疑问的，可以询问和交流8n n糖糖尿尿病病：加加快快动动脉脉硬硬化化、血血栓栓形形成成和和引引起起动动脉脉栓栓塞塞。目目前前将将冠冠心心病病和和糖糖尿尿病病称称为为“等等位位征征”次要危险因素：次要危险因素：n n肥胖肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量氧量；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立（超重（超重10%10%为轻，为轻，20%20%为中，为中，30%30%为重）为重）20%20%以上易患本病以上易患本病n n西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者固醇、糖和盐者【病因】危险因素或易患因素（risk factors）n n从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者感的工作者n nAA型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人斗的人n n遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者者，家族性高脂血症者n n其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等衣原体感染；口服避孕药等n n如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的【临床分型】WHOWHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：n n隐匿型（无症状型）：隐匿型（无症状型）：STST段压低、段压低、TT波低平或倒置波低平或倒置n n心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛n n心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致坏死所致n n缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常n n猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 以上以上55种可合并出现种可合并出现 急性冠脉综合征ACS（acute coronary syndrome）n n由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心病的致；约占所有冠心病的30%30%n n共同病理基础为不稳定的粥样斑块共同病理基础为不稳定的粥样斑块n n包括：不稳定型心绞痛（包括：不稳定型心绞痛（unstable anginaunstable angina，UAUA）非非STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMINSTEMI）STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMISTEMI）心源性猝死心源性猝死n n冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛心梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛心绞痛（angina pectoris）【定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 n n 病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛；n n 诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等n n 发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾疼痛产生机制(补充)n n心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心其直接因素与心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物聚积刺激心脏内自肌缺血缺氧时，酸性代谢产物聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经1155胸交感神经胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之n n放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内侧及小指放射臂的前内侧及小指放射【临床表现】（典型）症状11、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）咽、颈、下颌部（背、上腹部等）22、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解缓解33、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时生于劳累或情激的当时44、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3355分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般1515分钟；分钟；55、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油硝酸甘油1155分钟内缓解分钟内缓解66、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作一日内多次发作体征n n平时一般无异常体征平时一般无异常体征n n发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗、汗、BPBP升高、心率增快，有时出现第四或第升高、心率增快，有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部三心音奔马律，可有暂时性心尖部SMSM（是乳（是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致）；第二心音可有逆分裂或出现交替脉致）；第二心音可有逆分裂或出现交替脉【实验室及其他检查】ECGECG：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法n n静息静息ECGECG：约半数在正常范围，亦可出现非特：约半数在正常范围，亦可出现非特异性异性STSTTT改变改变n n发作时发作时ECGECG：绝大多数出现暂时性心肌缺血的：绝大多数出现暂时性心肌缺血的STST段压低（段压低（0.1mv0.1mv）有时出现）有时出现TT波倒置，缓解波倒置，缓解后可恢复正常后可恢复正常 变异型心绞痛发作时可出现变异型心绞痛发作时可出现STST段抬高段抬高 ECG负荷试验：最常用运动负荷试验，运动可增加心脏负担以激发心肌缺血 运动方式主要为分级踏板或蹬车 阳性标准：ECG改变主要以ST段水平型或下斜型压低0.1mv持续2分钟 动态ECG：连续记录24小时ECG变化，从中发现STT改变及各种心律失常n n放射性核素检查：可见显像所示灌注缺损放射性核素检查：可见显像所示灌注缺损n n冠脉造影：可使左、右冠脉及其主要分支得到冠脉造影：可使左、右冠脉及其主要分支得到清楚的显影清楚的显影 管腔面积缩小管腔面积缩小70%70%会影响心肌血供，会影响心肌血供，505070%70%也有意义也有意义 本检有确诊价值，并对选择治疗方案及预后判本检有确诊价值，并对选择治疗方案及预后判断极为重要断极为重要n n其他：其他：二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常异常 冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变【诊断要点】11、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可诊断；可诊断；22、发作时、发作时ECGECG可见以可见以RR波为主的导联中，波为主的导联中，STST段压低，段压低，TT波平坦或倒置（变异型则有关导联波平坦或倒置（变异型则有关导联STST段抬高）段抬高）发作后数分钟内逐渐恢复；发作后数分钟内逐渐恢复；33、ECGECG无改变者可作无改变者可作ECGECG负荷试验或动态心电图负荷试验或动态心电图44、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影【治疗要点】原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化二个目标：缓解二个目标：缓解(终止终止)急性发作和预防再发作急性发作和预防再发作发作时治疗：发作时治疗：11、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状；除症状；22、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂 作用机理作用机理 扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供 扩张动、静脉：减低心脏前后扩张动、静脉：减低心脏前后 负荷和心肌耗氧量负荷和心肌耗氧量常用药物常用药物（11）硝酸甘油片：舌下含化，）硝酸甘油片：舌下含化，1122分开始起作用，分开始起作用，约半小时后作用消失。约半小时后作用消失。副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BPBP降低（体位性）降低（体位性）注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧吸氧（22）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，2255分分钟见效，作用持续钟见效，作用持续2233小时小时缓解期治疗：11、一般治疗、一般治疗 避免各种诱因避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度劳逸适度22、药物治疗、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物使用作用持久的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用 硝酸酯类硝酸酯类缺血性心脏病四类药缺血性心脏病四类药-受体阻滞剂受体阻滞剂 Ca+Ca+通道阻滞剂通道阻滞剂 抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物33、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗：经皮穿刺腔内冠脉成形术经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCAPTCA）及冠脉内支架植入术（及冠脉内支架植入术（stentstent）44、外科治疗：冠脉搭桥术、外科治疗：冠脉搭桥术55、中医中药（补充）、中医中药（补充）治标：治标：活血化瘀法活血化瘀法 常常用用丹丹参参、红红花花、川川芎芎、蒲蒲黄黄、郁郁金金或或地地奥奥心心血血康康等等“芳香温通芳香温通”法法:常用苏合香丸、宽胸丸、保心丸、常用苏合香丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等麝香保心丸等 治本：治本：一一般般在在缓缓解解期期应应用用，以以调调整整阴阴阳阳、脏脏腑腑、气气血血为为主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n n 胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似n n 原有 稳定型心绞痛在1月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物作用减弱n n 1月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛n n 休息状态下发作心绞痛n n 有ST段抬高的变异型心绞痛地奥心血康地奥心血康独特的抗心肌缺血植物药 地奥心血康是我国特有薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎提取物，主要成分为“地奥心血康”。地奥心血康-单味植物药适应症 地奥心血康主要用于冠心病的治疗和预 防（适用于慢性稳定性冠心病包括无症状的心肌缺血和慢性稳定性心绞痛），可以缓解和改善心绞痛与心肌缺血，对于高血压、高脂血症、某些心律失常亦有一定疗效。与其他药物相比优势：nn 内源性保护，多靶点起效nn 内源性保护心血管的植物药nn 20 多年的经典品牌，超过10 亿人次服用nn 冠心病的一、二级预防的首选天然植物药 安全性考察 中国生物医学文摘(CMB)及其它文献检索机构检索1989-2007年临床文章330多篇,涉及病例数9000多例,而不良反应仅报导10余例，主要为胃肠不适等。以下是与其他中成药安全性对比表：价格便宜服药方法，价格等1.2-2.4元 地奥心血康是治疗冠心病、心绞痛的优秀中成药。20多年的临床使用和研究、超过10亿人次服用证明地奥心血康胶囊是一个临床疗效确切、使用安全、作用独特的抗心肌缺血的药物。地奥心血康