上消化道出血护理查房-PPT.ppt

上消化道出血护理查房上消化道出血护理查房主查人主查人主要内容主要内容病例学习病例学习疾病相关知识疾病相关知识疾病相关指导疾病相关指导病病 例例 患者，李X河，男，58岁 患者2年前因上腹部不适及大便带血于外院行胃镜检查，示：胃溃疡，口服药物治疗后好转。2个月前患者再次因暴饮暴食后出现上腹部不适，门诊以“胃溃疡”于2017.2.4收入院。查体：神志清，精神尚可。重度贫血貌，睑结膜苍白。心肺（），肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。自发病以来，饮食睡眠不佳，大便不成形，1天1-2次，近2个月体重下降约5kg。既往有“胃溃疡”病史。入院后阳性结果：2.4WBC：8.8*109/l,RBC:2.65*1012/l,Hb：49g/l2.5粪便隐血试验：OB(+)2.7WBC：9.1*109/l,RBC:3.08*1012/l,Hb：67g/l2.11WBC:6.5*109/l,RBC:3.38*1012/l,Hb：74g/l2.13粪便隐血试验:OB()2.7胃镜检查示：胃溃疡并出血，性质？建议：治疗后复查胃镜，必要时活检2.8上腹部CT平扫：胃窦部壁增厚，胃壁病变？2.14胃镜及病理示：（胃窦部）送检胃粘膜见炎性渗出及坏死，符合溃疡性病变治疗：云南白药1gpoBid,叶酸片5mgpotidVitB12注射液0.5mg肌注qdNS+奥曲肽0.2mgq12h持续泵入抑酸（泮托拉唑钠）q12h、能量、白蛋白等药物静滴，住院期间先后输注浓缩红细胞2U三次护理：2.4入院后给予级护理，测血压q8h,禁食2.10改为流质饮食，2.16改为级护理，测血压Bid2.17患者病情平稳，好转出院。病人存在的护理问题？病人存在的护理问题？上消化道出血上消化道出血是指是指屈氏韧带以上的消屈氏韧带以上的消化道，包括食管、化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血后的空肠病变出血亦属这一范围。亦属这一范围。u上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%，其临床主要表现，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达率高达8-13.7%8-13.7%。u人体血液量为体重公斤数的人体血液量为体重公斤数的7%-8%7%-8%。（一）病因（一）病因 1 1、胃十二指肠溃疡（、胃十二指肠溃疡（12%+30%12%+30%）2 2、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎 （20%20%）3 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 （10%10%）4 4、胃癌（、胃癌（8%8%）5 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。（血，等等。（20%20%）（二）临床表现（二）临床表现1 1、呕血、黑便呕血、黑便是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块或伴血凝块需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别鉴别 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭是上消化道大出血最重要的临床表现是上消化道大出血最重要的临床表现程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg80mmHg以下，严重者呈休克状态以下，严重者呈休克状态老年人死亡率高老年人死亡率高3 3、氮质血症氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。升高，提示有继续出血或出血未停止。4 4、发热发热大量出血后，大量出血后，2424小时内常出现低热，一般小时内常出现低热，一般不超过不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；增高；若发热超过若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有天以上，应考虑有并发症存在。并发症存在。5 5、血象血象失血性贫血；失血性贫血；出血出血3 34 4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；出血出血2424小时内网织红细胞即升高，如持续小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；升高，提示出血未停止；出血后出血后2 25 5小时，白细胞可达小时，白细胞可达1010201020109 9 /L/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；（三）辅助检查（三）辅助检查1、实验室检查、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。2、内镜检查、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进内进行急诊内镜检查。行急诊内镜检查。3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。定数天后进行为宜。失血量的判断失血量的判断1、根据呕血或黑便量难以判断出血量。、根据呕血或黑便量难以判断出血量。2、根据临床综合指标分为：大量出血、显性、根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。出血和隐性出血。3、根据血容量减少导致周围、循环的改变来、根据血容量减少导致周围、循环的改变来判断轻、中、重度。判断轻、中、重度。失血量估计失血量估计失血量估计失血量估计出血是否停止的判断1 1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；升高；5 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。大亦提示出血未止。提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止（四）治疗要点（四）治疗要点1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、补充血容量、补充血容量3 3、止血、止血4 4、治疗并发症、治疗并发症5 5、治疗原发病、治疗原发病1 1、一般急救措施、一般急救措施心理护理心理护理休息：抬高下肢，头偏向一侧休息：抬高下肢，头偏向一侧环境环境保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等严密监测：严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。2 2、补充血容量、补充血容量放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。l立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。l紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出现晕厥、）体位改变出现晕厥、BpBp下降、心率增下降、心率增快快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）（3 3）HbHb70g/L70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。3 3、止血、止血 1 1）药物治疗）药物治疗2 2）内镜直视下治疗）内镜直视下治疗3 3）手术及介入治疗）手术及介入治疗4 4）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血1.1.排便异常排便异常 2.2.组织灌流量的改变组织灌流量的改变3.3.活动无耐力活动无耐力4.4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量5.5.知识缺乏知识缺乏6.6.焦虑焦虑P：排便异常：排便异常：（与消化道大量出血、进食减少有关）I：护理措施1、观察病人出血量2、观察粪便的量、性状、排便次数3、保持肛周皮肤卫生P：组织灌流量的改变：组织灌流量的改变（与消化道出血有关）I:1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰2.建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度3.遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应4.观察并记录病人呕血及黑便的量，性质5.密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录P：活动无耐力（：活动无耐力（与失血性周围循环衰竭有关）I：1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化，告知患者可进食含钾高的食物，如橙汁，鲫鱼汤等。2.经常巡视病人，及时了解并解决病人的身心需要，常需要的物品放在病人容易取放处，尽量减少不必要的体力活动3.保持床单元的平整，清洁，使病人感到舒适4.等病情好转，鼓励病人逐渐增加活动P:营养失调营养失调：(与禁食、上腹部胀痛不适有关)I:补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。P:焦虑焦虑(与病情反复、应激状况出血有关)I:关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病上消化道出血的相关指导上消化道出血的相关指导1、饮食指导、饮食指导消化性溃疡消化性溃疡引起的出血量患者在出血停止6h后进食温凉清淡无刺激的流质饮食，温度不宜过热，以后逐渐改为半流质饮食、软食，给营养丰富易消化的食物，开始少食多餐，以后改为普通饮食，不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等；食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食。有的病人如肝硬化限制钠的摄入，避免诱发和加重腹水，避免进食硬食和带刺激性食物(如花生、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨等），应细嚼慢咽，避免损伤食管曲张的静脉而再次出血。2.用药指导用药指导如果患者为消化性溃疡出血应正规抗溃疡病治疗。如果患者为食管胃底曲张破裂出血应实施降低门脉压力治疗，如遵医嘱按时口服心得安等。在医生指导下用药，以免用药不当。我们护士应向病人及其家属详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会他们观察药物疗效和不良反应。3、日常生活指导、日常生活指导注意饮食卫生、合理安排作息时间 保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病适当的体育锻炼、增强体质禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用，如水杨酸类、利血平、保泰松等。4.心理调适心理调适 嘱咐病人要十分注意情绪的调节和稳定，鼓励其树立战胜疾病的信心，告之不良的情绪同样可诱发出血，加强与其家属的沟通，提高家庭支持的有效性，争取家庭在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。出院指导出院指导 1、帮助病人及家属掌握上消化道出血的基本知识，有利于消除各种诱因，如疲劳、服用刺激性饮食或药物。2、病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。3、出院后定期随访。