2014ESC急性肺栓塞诊治指南-PPT.ppt
2014ESC急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞诊治指南干二科干二科杜玉国杜玉国急性肺栓塞治疗指南更新急性肺栓塞治疗指南更新n2000年欧洲心脏病学会（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。n2008ESC推出了第2版急性肺栓塞（APE）诊断和治疗指南。n2014年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南。与前两版比，新指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等方面进行了进一步更新，更为实用，可操作性强。急性肺栓塞的自然病程急性肺栓塞的自然病程nAPE 50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发生于深静脉血栓形成3-7天；10%患者死于APE症状出现后1小时。n5-10%APE 表现有休克或低血压；50%没有休克但伴有右心功能障碍或损伤的实验室证据。n90%死亡病例未治疗过，只有10%死亡病例是被治疗过。nO.5-5%的被治疗过的APE患者出现 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)n未经抗凝治疗的有症状APE患者或DVT患者有50%在3个月复发。u基本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征u慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）2014ESC指南EuropeanHeartJ,2014基本概念基本概念uu肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（pulmonarypulmonaryembolism,PEembolism,PE):):是以各种栓子堵塞肺动脉是以各种栓子堵塞肺动脉是以各种栓子堵塞肺动脉是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。uu肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonarypulmonarythromboembolismthromboembolism,PTE):,PTE):是指来源是指来源是指来源是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床和病理生理综合征。临床和病理生理综合征。临床和病理生理综合征。uu肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosispulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础）指肺动脉病变基础）指肺动脉病变基础）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念基本概念u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deepvenousdeepvenousthrombosis,DVT):thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等纤维蛋白、血小板、红细胞等纤维蛋白、血小板、红细胞等纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):venousthrombolism,VTE):PTEPTE和和和和DVTDVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为统称为统称为VTE.VTE.基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素患者相关患者相关环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR29）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 症状症状症状症状 确诊确诊确诊确诊 排除排除排除排除呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 80808080 59%59%59%59%胸痛胸痛胸痛胸痛 52525252 43%43%43%43%胸骨下疼痛胸骨下疼痛胸骨下疼痛胸骨下疼痛 12%8%12%8%12%8%12%8%咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 20202020 25%25%25%25%咯血咯血咯血咯血 11111111 7%7%7%7%晕厥晕厥晕厥晕厥 19191919 11%11%11%11%体征体征体征体征确诊确诊确诊确诊排除排除排除排除呼吸加快呼吸加快呼吸加快呼吸加快707068%68%心动过速心动过速心动过速心动过速262623%23%DVTDVT体征体征体征体征2626 10%10%发热发热发热发热7 717%17%面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白11119%9%三联征的发生率不足三联征的发生率不足20%常规辅助检查常规辅助检查常规辅助检查常规辅助检查n 动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、部分患者结 果可以正常 n 血浆D-二聚体（D-dimer）有较大的排除诊断意义,其含量 50岁），代替以往的标准500ug/L临界值，排除PE的可能性由6.4升至29.7%，没有其他假阴性的发现。溶溶溶溶栓栓栓栓前前前前溶溶溶溶栓栓栓栓后后后后超声心动图直接征象：右心系统栓子间接征象：1、肺动脉和右心负荷增重2、卵圆孔开放近年来研究证明经食管超声(TEE)检查对PE的诊断具有重要价值,认为经食管超声较前者显像清晰,在约80%PE患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。A.右房右室增大，右室：左室0.6，肺动脉内径增大，室间隔运动异常B.右室收缩功能降低C.右室中段室壁运动减弱，节段性运动异常D.与病人的原发病有关确确诊诊手手段段CTPA对急性或慢性肺血栓作初步鉴定对急性或慢性肺血栓作初步鉴定对急性或慢性肺血栓作初步鉴定对急性或慢性肺血栓作初步鉴定在英国基本上应用在英国基本上应用在英国基本上应用在英国基本上应用CTPACTPA诊断肺栓塞，对急性非诊断肺栓塞，对急性非诊断肺栓塞，对急性非诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选大面积肺栓塞可疑病例可列为首选大面积肺栓塞可疑病例可列为首选大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊并在就诊并在就诊并在就诊24h24h内完成。内完成。内完成。内完成。CTPACTPA不仅能证实肺栓塞不仅能证实肺栓塞不仅能证实肺栓塞不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺而且还能观察到受累肺而且还能观察到受累肺而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系的关系的关系的关系,以及右心房、右心室内有无血栓以及右心房、右心室内有无血栓以及右心房、右心室内有无血栓以及右心房、右心室内有无血栓,心功心功心功心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管积液等。另外也有可能识别肺血管积液等。另外也有可能识别肺血管积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。通气血流核素扫描特异性不高特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值肺动脉造影是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标金标准准”敏感性敏感性98%,特异性特异性95%98%它属于有创检查它属于有创检查,应严格应严格掌握适应证。掌握适应证。CTPA可作栓塞的定量分可作栓塞的定量分析析,结果与临床严重程度结果与临床严重程度相关性好相关性好,诊断肺栓塞的诊断肺栓塞的敏感性和特异性达敏感性和特异性达95%。APE诊疗流程诊疗流程临床可能性评分系统临床可能性评分系统（WellsWells评分）评分）变量变量 分值分值易发因素易发因素既往有既往有DVTDVT或或PE 1.5PE 1.5近期有手术或制动近期有手术或制动 1.51.5肿瘤肿瘤 1 1症状症状咯血咯血 1 1体征体征HR100bpm 1.5HR100bpm 1.5DVTDVT临床症状临床症状 3 3诊断其他疾病的可能性小于诊断其他疾病的可能性小于PE 3PE 3临床可能性：低度临床可能性：低度临床可能性：低度临床可能性：低度2.0;6.06.0急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。APE诊疗流程诊疗流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行是否具备立即进行CTPA检查检查否否是是超声心动图超声心动图右心负荷右心负荷CTPA不增加不增加增加增加阳性阳性阴性阴性具备具备CTPA检查条件检查条件且病情稳定且病情稳定按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能高度可能高度可能D二聚体二聚体CTPA阴性阴性阳性阳性无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗CTPA不治疗不治疗治疗治疗或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗治疗治疗诊断策略诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程APE诊疗流程诊疗流程肺栓塞严重指数评分（肺栓塞严重指数评分（PESI）年龄551分肿瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏110次/分1分收缩压100mmHg1分动脉血氧饱和度90%1分PE治治疗疗策策略略PE治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败禁忌症或溶栓失败的高危的高危PE患者患者PE治疗：一般处理重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛PE治疗：呼吸循环支持治疗呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支持循环支持循环支持循环支持右心功能不全，心排血量降低右心功能不全，心排血量降低右心功能不全，心排血量降低右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血压下降者，可使用其他血管加压药物，如血压下降者，可使用其他血管加压药物，如血压下降者，可使用其他血管加压药物，如血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素间羟胺或肾上腺素间羟胺或肾上腺素间羟胺或肾上腺素 ；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在不建议使用，液体负荷量控制在不建议使用，液体负荷量控制在不建议使用，液体负荷量控制在500ml500ml500ml500ml内。内。内。内。PE治疗：溶栓u心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。证，溶栓治疗是一线治疗。u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。u对非高危对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。u对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶溶栓栓时时间间窗窗通通常常在在急急性性肺肺栓栓塞塞发发病病或或复复发发后后2 2周周以以内内，症症状状出出现现48小小时时内内溶溶栓栓获获益益最最大大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时或快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时或快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！DVT溶栓治疗溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注;维持剂量为60120万U/d，持续4872h，必要时持续57d。急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证u任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原因的脑卒中因的脑卒中u6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u3周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、头部损伤头部损伤u近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u6个月内短暂性脑缺血发个月内短暂性脑缺血发作作u口服抗凝药口服抗凝药u妊娠或分娩妊娠或分娩1周内周内u不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180mmHg)u晚期肝病晚期肝病u感染性心内膜炎感染性心内膜炎u活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡PE治疗：抗凝u初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。u长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素u口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。更新：推荐新型口服抗凝药更新：推荐新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据，其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。新指南首次就新型口服抗凝药在APE中的应用作了全面推荐，4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（B）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素）；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者（A）。抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。些高危患者）。u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需且无需监测。监测。抗凝治疗抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kg,IU/kg,随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每每12h一次一次（克赛）（克赛）or1.5mg/kg每天一次每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重体重50kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5mg(体重体重50100kg)10mg(体重体重100kg)DVT抗凝治疗临床按体质量给药，每次100U/kg（1mg/kg），每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。抗凝治疗抗凝治疗u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，用，对于年轻（小于对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后以后根据国际标准化比值（根据国际标准化比值（INRINR）调整剂量调整剂量,长期服长期服用者用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢性血栓患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤服用雌激素、临时制动、创伤和手术）和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少3个月，个月，3个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。的患者建议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高高危危患患者者的的预预防防：广广泛泛、进进行行性性静静脉脉血血栓栓形形成成；行行导导管管介介入入治治疗疗或或肺肺动动脉脉血血栓栓剥剥脱脱术术者者；严严重重肺肺动动脉脉高高压压或或肺心病者。肺心病者。因因滤滤器器只只能能预预防防肺肺栓栓塞塞复复发发，并并不不能能治治疗疗DVTDVT，因因此此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指急性肺栓塞诊断和管理指南解读南解读最近发现的静脉血栓栓塞（VTE）诱发因素体外受精增加妊娠相关VTE的风险高达7倍。输血和促红细胞生成素的增加也会增加VTE风险。儿童PE通常和深静脉血栓有关。严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发PE。2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指急性肺栓塞诊断和管理指南解读南解读亚段肺栓塞CTA检查可以确诊段或者近端血栓的PE。另一方面，亚段PE的CT血管造影的临床意义有待商榷，可以考虑进行进一步的研究。对于亚段PE，没有近端深静脉血栓形成，是否对病人进行治疗，应在个性化基础上，考虑到临床概率和出血风险。2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指急性肺栓塞诊断和管理指南解读南解读偶然发现的肺栓塞一部分专家认为通过CT检查偶然发现的PE应该积极治疗，尤其合并肿瘤和近端血栓时。但是该观点缺乏临床证据。直接口服抗凝剂（直接口服抗凝剂（NOACs）对）对VTE的治的治疗疗和二级预防和二级预防研究发现新型口服抗凝药物治疗研究发现新型口服抗凝药物治疗研究发现新型口服抗凝药物治疗研究发现新型口服抗凝药物治疗VTEVTE，在疗效，在疗效，在疗效，在疗效和安全性（主要部位的大出血）方面都不优于和安全性（主要部位的大出血）方面都不优于和安全性（主要部位的大出血）方面都不优于和安全性（主要部位的大出血）方面都不优于标准疗法（肝素标准疗法（肝素标准疗法（肝素标准疗法（肝素/维生素维生素维生素维生素KK拮抗剂）。拮抗剂）。拮抗剂）。拮抗剂）。新型口服抗凝药物不建议应用于严重肾功能损害的病人。中危患者再灌注治疗的安全性和疗效中危患者再灌注治疗的安全性和疗效患者无休克或者低血压，不推荐使用系统患者无休克或者低血压，不推荐使用系统性溶栓治疗；但是中危患者建议应用血流动性溶栓治疗；但是中危患者建议应用血流动力学监测。力学监测。中高危患者或者血流动力学不稳定的患者中高危患者或者血流动力学不稳定的患者应积极溶栓；应积极溶栓；全身抗凝危险性高或者血流动力学变化较快全身抗凝危险性高或者血流动力学变化较快者，手术或者介入剥除血栓可以作为替代疗者，手术或者介入剥除血栓可以作为替代疗法。法。急性肺动脉栓塞患者出院后和家庭管理建议：急性肺动脉栓塞患者出院后和家庭管理建议：急性低风险的PE应考虑尽早出院，有条件地区应持续门诊和家庭抗凝。对癌症患者和孕妇急性肺动脉栓塞对癌症患者和孕妇急性肺动脉栓塞的管理建议的管理建议妊娠期疑似妊娠期疑似PE，要注意检查方法，应该避，要注意检查方法，应该避免辐射性检查。超声发现近端血栓即可确证免辐射性检查。超声发现近端血栓即可确证PE。对于没有低血压或者休克的患者，应根。对于没有低血压或者休克的患者，应根据体重调整低分子肝素的用量。据体重调整低分子肝素的用量。对于肿瘤患者，前对于肿瘤患者，前3-6个月的抗凝的低分子个月的抗凝的低分子肝素的用量应该根据体重来定，后期的治疗肝素的用量应该根据体重来定，后期的治疗应该无限期延长（直到癌症治愈）。应该无限期延长（直到癌症治愈）。谢谢大家谢谢大家
