急性胸痛的护理-PPT.ppt

急性胸痛 胸痛分诊原则病史：胸部器官缺血缺氧 炎性病变 胸腔占位病变 物理、化学刺激等初次评估ABCs 判断有无危及生命的情况心绞痛急性心肌梗塞肺栓塞自发性气胸主动脉夹层等分类别|分科安置于相应的区域再次进一步评估再次评估诱发因素：紧张、劳累、饱餐等胸痛部位：心前区、胸背后等胸痛性质：刀割样、撕裂样等伴随症状：恶心、呕吐、呼吸困难、发绀、寒战等缓解或加重因素：用药、休息有无缓解相应的实验室检查：EKG 等急性冠脉综合征分类：不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死冠心病猝死心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 诊断 治疗 心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆症状体征 疼痛疼痛全身症状胃肠道症状心律失常、休克、心衰24h内最多见室性心律失常多见心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 心肌酶谱心肌酶谱血常规血沉心电图心电图心超放射性核素急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的临床表现 心肌坏死的血清 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 心肌标记物浓度的动态改变肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CK CK）48h 48h升高，升高，23d 23d恢复正常 恢复正常CK CK同功酶 同功酶（MM MM、BB BB、MB MB）脑肾 脑肾BB BB骨骼肌 骨骼肌MM MM心肌 心肌MB MBCK-MB CK-MB 312h 312h升高 升高24h 24h达峰值 达峰值4872 4872小时恢复正常（小时恢复正常（12h 12h一 一次共 次共3 3天）天）肌钙蛋白 肌钙蛋白T T 312h 312h升高，升高，12h2d 12h2d达峰值，达峰值，514d 514d恢复正常 恢复正常（胸痛后（胸痛后12h 12h至少 至少1 1次）次）肌钙蛋白 肌钙蛋白I I 312h 312h升高，升高，24h 24h达峰值，达峰值，510d 510d恢复正常（胸 恢复正常（胸痛后 痛后12h 12h至少 至少1 1次）次）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH LDH）10h 10h开始升高，开始升高，2448h 2448h达峰值，达峰值，1014 1014天恢复正常 天恢复正常 特征性改变 动态演变 定位心肌梗死心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 诊断要点 临床表现心电图心肌酶谱鉴别诊断 危险性评估心肌梗死治疗护理要点 原则早发现，早治疗尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能防止并发症心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常急诊室的治疗目标目标取在取在 对疑似对疑似AMIAMI的患者应该争的患者应该争10min10min内完成临床内完成临床检查，描记检查，描记1818导联心电图（常规导联心电图（常规1212导联加导联加V7V9V7V9、V3RV5RV3RV5R）并进行分析，对有适应症）并进行分析，对有适应症的患者在就诊后的患者在就诊后30min30min开始溶栓治疗或开始溶栓治疗或90min90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA）。）。心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 休息 吸氧 饮食 缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵静注 亚冬眠治疗 心肌再灌注心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 介入治疗 PTCA+支架 溶栓 移植心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 室早 室速 室颤 窦缓 AVB心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他主动脉夹层动脉瘤定义 病因及病理生理 临床表现 诊断 治疗 主动脉夹层动脉瘤是血液渗入主动脉壁分开其中层形成的夹层血肿。可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状；如病变侵犯主动脉大分支，则相应的脏器可发生缺血症状；如瘤体继续扩大，可向动脉壁外膜破裂而引起大出血。是一种危急的主动脉疾病。据统计其发病率为50-100人10万.年，90%伴有高血压。主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 病因 病理生理中层囊性坏死动脉粥样硬化高血压病 动脉内膜破裂、动脉壁剥离和血肿在动脉壁中间蔓延扩大，是夹层动脉瘤的基本病理发展过程。造成内膜破裂的主要因素有：1.主动脉壁中层有病理改变 2.心脏搏动引起主动脉活动造成弯曲应力3.左室射血对主动脉壁的冲击力主动脉夹层动脉瘤分型根据内膜撕裂部位和扩展程度，分为三型：型：内膜破口位于升主动脉近心端，而夹层病变扩展至腹主动脉；型：内膜破口同型，但夹层扩展仅限于升主动脉；型：内膜破口位于降主动脉峡部，而夹层扩展累及降主动脉，称甲 型，扩展累及腹主动脉称乙型。主动脉夹层动脉瘤定义 病因及病理生理 临床表现 症状体征 多发于男性，男女之比约为2-3:1，年龄以45-60岁居多，90%伴有高血压。本病分急性期（发病2周内）亚急性期（发病3-4周）慢性期（发病4周以上）急性期多见，临床症状危重。慢性期少见，多为幸存者，临床症状较轻。主动脉夹层动脉瘤定义 病因及病理生理 临床表现 症状体征 突发性前胸、后背或/和腹部剧烈疼痛，多为刺激、撕裂或刀割样疼痛，难以忍受。病人烦躁不安，大汗淋漓，这是内膜突然撕裂的表现。转移疼痛可由前胸或沿后背胸椎旁向腰部或下腹部放射，提示升主动脉或降主动脉中层剥离正在蔓延扩展，这是主动脉夹层动脉瘤的特征。主动脉夹层动脉瘤定义 病因及病理生理 临床表现 实验室及辅助检查 心电图超声心动图MRIXX线检查线检查CTDSACT、MRI与超声检查三者结合所提供的资料，足以满足决定治疗和选择手术之需要。因而，将替代主动脉造影和DSA。主动脉夹层动脉瘤定义 病因病理生理 临床表现 辅助检查 治疗护理要点 主动脉夹层动脉瘤治疗护理要点 一般治疗抗休克治疗药物治疗手术治疗监护生命体征，包括血压、心率、心律、中心静脉压、尿量，根据需要测心排血量、肺毛细血管碶压急性期应严格卧床休息烦躁不安者给予镇静剂，剧烈疼痛者给予镇痛 禁忌抗凝治疗主动脉夹层动脉瘤治疗护理要点 一般治疗抗休克治疗药物治疗手术治疗静脉输入全血、血浆、补液。明显低血压时可选用多巴胺、阿拉明等。主动脉夹层动脉瘤治疗护理要点 一般治疗抗休克治疗药物治疗手术治疗采用降低血压、减低左室收缩力、减慢左室收缩速度、减少血流搏动对主动脉壁冲击的药物治疗。治疗目标是使血压控制在90-120/60-90mmHg，心率维持在60-75次/分，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征主动脉夹层动脉瘤治疗护理要点 一般治疗抗休克治疗药物治疗手术治疗近年来国内外学者普遍认为伴有高血压的病人，采用普萘洛尔间歇给药与硝普钠静注联合使用是比较理想的方案，前者减慢减慢左室收缩速度，后者降低血压。治疗过程中应连续监测血压、心率、心律、尿量，并用微泵精确调整用药量。肺栓塞 肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合症，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。血管壁损伤VESSEL WALL DAMAGE血流淤滞STASIS凝血功能改变COAGULATIONCHANGESVTE基于病因学的危险因素静脉血栓危险因素评估高危髋部腿部骨折髋或膝关节置换术大型普外科手术多发创伤中风急性脊髓损伤（瘫痪 中危关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰呼衰荷尔蒙替代疗法、口服避孕恶性肿瘤怀孕/产后静脉血栓病史血栓形成倾向卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/产前静脉曲张低危肺栓塞临床表现症状体征实验室及辅助检查 缺少特异性临床表现，与栓子大小、数量、栓塞部位及患者有无心肺基础疾病相关。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是唯一或手法症状。当PTE引起肺梗死时，可出现“肺梗死三联征”：胸痛、呼吸困难、咯血。肺栓塞临床分型及治疗分型：大面积PTE临床上以休克和低血压未主要临床表现，即收缩压小于90mmHg,或较基础值下降幅度超过40mmHg，持续15分钟以上。非大面积PTE不符合以上大面积PTE的标准，即未出现休克和低血压的PTE，但有部分可出现右心功能不全的表现治疗：1.一般处理与呼吸循环支持治疗2.溶栓治疗3.抗凝治疗4.肺动脉血栓摘除5.肺动脉导管碎解和抽吸6.放置腔静脉滤器。美国心脏协会急性冠脉综合症提示缺血或梗塞的症状急救医疗服务（EMS）系统的评估和治疗及医院准备1.监测、支持ABC。准备进行CRP 和除颤2.给予阿西匹林、并考虑吸氧及给予硝酸甘油，必要时给予吗啡3.获取12导联心电图：如果ST 段抬高：通知接诊医院转诊或告知病情；注明发病时间和首次联系的医疗机构4.被通知的医院应调动医院资源应对STEMI5.如果考虑给予院前溶栓治疗、应使用溶栓备忘表急诊科同时进行评估（10分钟）1.检查生命体征:评估血氧饱和度2.建立静脉通路3.进行简短、有针对性的病史询问和体格检查4.检查/填写溶栓备忘表；检查禁忌症5.检测最初的心脏标志物水平、电解质和凝血功能6.进行便携式胸部X 线检查（30分钟）急诊科立即进行综合治疗如果血氧饱和度94%，开始以4L/分钟速度吸氧，然后逐步调高流速给予阿西匹林160325mg（如果EMS 未给予）硝酸甘油舌下含服或喷雾如果硝酸甘油不能缓解不适，静脉注射吗啡132再灌注目标：根据患者和中心标准制定治疗方案从进门至球囊扩张（经皮冠状动脉介入的目标时间为90分钟）从进门至进针（溶栓治疗）的目标时间为30分钟入住监护病床评估风险状况根据指征继续给予阿司匹林、肝素和其他治疗ACE抑制剂/ARBHMG COA 还原酶抑制剂（他汀类药物治疗）非高危患者：心脏病学风险分层