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最新：新生儿经外周置入中心静脉导管实践指南第三版要点解读摘要新生儿经外周置入中心静脉导管（PICC ）是新生儿重症监护病房（NICU ） 常用的技术，几乎是危重新生儿包括极超低出生体重早产儿人群必备的药 物治疗及肠外营养通路，PICC安全管理与护士实践能力相关。美国新生 儿护士协会（NANN ）制定了新生儿PICC临床实践指南并于2015 年修订为新生儿PICC临床实践指南（第三版），旨在指导新生儿PICC 的床旁护理实践、促进新生儿安全。为便于临床护士依据本指南指导临床 实践，故本研究对该指南的内容进行解读。随着极低出生体重儿及高危新生儿数量的增加，血管通路的需求也不断增 加。为新生儿提供安全适宜的血管通路有利于液体、电解质和营养的最优 化管理,已成为新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Unit , NICU ）照护者重点关注的内容之一。1973年，Shaw描述了将硅胶导管 置入新生儿中心静脉的新方法1 经外周置入中心静脉导笥peripherally inserted central catheter, PICC ）自20世纪90年代引入中国,帮助许 多新生儿构建了"生命线"2。护士是PICC置入、维护、管理的核心人群， 建立训练有素的PICC护理团队与患儿结局相关。新生儿PICC护士的临床 实践应来自与新生儿人群相匹配的PICC临床实践指南。美国新生儿护士 协会发布了新生儿PICC指南,并于2015年修订为新生儿PICC临禁忌证。八、感染预防科室建立感染防控文化，制订感染防控策略，预防中心静脉相关性血流感 染（I类证据，A级推荐工2 .理由：持续改进的感染预防文化可有效预防中心静脉导管相关性血流感染。（1 ） 建立PICC质量管理团队。科室建立由PICC专科护士、新生儿医师、感染 科管理专家、护理质量监控专家、临床护士在内的多元化管理队伍。建立 科室血流感染发生率数据监测系统，制订基于证据的感染预防策略查检表, 监测分析感染危险因素，提出改进措施，实施质量持续改进35,36。（ 2 ）置管前预防。PICC适应证评估：科室具备基于证据的PICC适应证列表37,避免不必要的PICC置管。培训：参与PICC置管、维护、用药的医护应接受中心导管相关性血流感染（central line associated blood stream infection , CLABSI）预防教育理论与实践培训课程，PICC置管护士具备医疗机构授予的PICC置管资质，每年独立成功完成5例以上置 管；科室针对PICC操作、设施设备、指南等的更新同步配以教育培训。(3 )置管过程预防。制订PICC置管感染预防查检表：科室制订PICC 置管查检表，由非置管者实施检查。检查者需完成CLABSI预防培训，掌 握PICC置管流程。观察过程中查检者有权随时停止违反无菌技术的PICC 置管过程38。手卫生：操作导管之前流动水洗手，包括洗手时间、洗 手部位，确保床单位手卫生设施可及性。PICC标准化专用车：PICC置 管单元配备导管车，包括所有置管物品，确保无菌技术落实。无菌屏障 最大化：置管护士及辅助者穿戴帽子、口罩、无菌隔离衣，无菌手套。对 于患疳肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病以及携带或感染多 重耐药菌的医务人员，未治愈前不进行置管操作。以患儿穿刺点为中心， 最大范围覆盖治疗巾，扩大无菌区域。皮肤消毒：采用卫生行政部门批 准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，碘消毒采用由穿刺点向外同心圆方式, 环形无缝隙消毒，消毒后皮肤穿刺点避免再次接触，消毒待干后进行置管 操作。(4 )置管后预防。人力保障：NICU护士与PICC患儿护理比例 应达到2 : 1 ,减少NICU护士的流动，确保PICC护理同质化39。维 护流程管理：建立PICC液体更换流程及相应的查检表，实施过程监督。 用药系统密闭：避免PICC导管接头与输液管意外脱落，推荐输液接头 为鲁尔接口 40,药物输注系统密闭,最短间隔24 h断开与接入1次; 具备多种制剂的药物，建议选择口服制剂，减少PICC的接入。接口消 毒：每次连接前，使用乙醇复方氯己定溶液机械性擦拭消毒无针输液接头， 范围包括无针输液接头顶端及周边，去除附着在接头粗糙表面的微生物， 接头擦拭消毒时间为30 s ,监控接口消毒过程；推荐使用消毒帽，为导管 接口提供有效隔离的保障41。敷料更换：每日评估敷料是否完整、无 污染，实施按需更换，减少更换频率，降低导管暴露和移位风险25。 拔除不必要的导管：每日多科查房，评估导管留置必要性，肠内营养量达 120 ml/( kg d )拔除 PICC42,43o( 5 ) CLABSI 监测。实施 CLABSI 监 测，定期向科室与管理部门报告数据；实施CLABSI历史前后数据比较以 及与其他部门的同期数据进行比较，针对数据分析问题提出改进措施44。(6)不推荐的预防措施。常规对导管尖端进行细菌培养；穿刺部位 涂抹含抗菌药物的药膏；常规使用抗菌药物封管全身使用抗菌药物; 定期更换中心静脉导管45。九、培训教育1 .建议：为PICC护士提供持续和统一的教育(I类证据，A级推荐2 .理由：PICC护士教育程度与中心静脉相关血流感染及并发症的发生率相关。(1 ) 建立PICC团队为护士提供持续和统一的教育。PICC的建立、维护与管理 是一项多学科的工作，PICC团队应纳入包括护士、医师、药剂师、营养 师、感染科、放射科医师等多学科，通过团队向PICC护士提供持续的教 育培训、实时的监控、阶段性评估，有助于PICC团队护理理念与行为同质化，改善护理质量 提高患儿安全35,36。（ 2 ）PICC置管能力培训35,培训内容包括但不限于：PICC置管适应证与禁忌证；PICC操作风险 评估；输液行业指导方针和标准；静脉和动脉系统的解剖和生理学知 识；无菌技术；患儿准备；疼痛管理；PICC置管设备的使用;置管与维护操作实践；并发症的评估和管理。（3 ） PICC护士胜任力培训46,包括：每年独立成功完成5例及以上的PICC置管；具有 阅读PICC文献能力，并与临床相融合；具备评估PICC个体潜在并发症 和提出维护策略的能力；胜任敷贴更换、导管堵塞、导管移位及导管脱 出的评估和处理能力。十、结论本指南是专属于新生儿的PICC指南，与新生儿的发育特点完全契合。本 指南结合了新生儿PICC使用现状，总结了最佳证据，且对于每条证据给 予详尽的解析与可行的落实方案，为国内新生儿PICC的临床实践补充提 供了更多的参考依据。本指南中证据的条目较多，建议护理同仁实施时可 根据临床问题的紧迫性和可操作性按条块落实，最终实现科室PICC的质 量持续改进，建立基于证据的PICC管理文化。床实践指南（第三版）1该指南内容涵盖了新生儿PICC临床实践所需要 掌握的所有重要内容，包括置管部位选择、导管尖端定位、异位导管的复 位、敷贴更换、皮肤消毒、辅助技术设备的应用、导管相关性血流感染的 预防及培训教育等8个方面。为了促使国内新生儿护士更好地理解和应用 该指南，保障新生儿临床PICC的使用安全，现将该指南内容进行解读。本指南解读依据Ebell等3的证据推荐强度分级：A级为有利于患儿的高 质量的、一致性高的证据，B级为对于患儿的益处有限的、一致性不够的 证据，C级为基于共识、常规、意见建议类的证据。研究质量的分级：I 类证据是以患儿结局为导向的高质量研究，口类证据是以患儿结局为导向 的质量有限的研究，DI类证据是共识指南、来自专家的推断、常规、意见、 病例系列报告等。一、新生儿PICC置管静脉选择1 .建议：新生儿PICC置管首选右大隐静脉,新生儿腹裂除外（口类证据，B级推荐工2 .理由：下肢血管异位率低，右大隐静脉并发症发生率低。（1 ）下肢PICC置管异 位率低。上肢PICC的导管尖端异位率是下肢PICC的5倍，异位的导管 静脉外渗发生率是下肢的4倍，因导管尖端不在理想位置而导致的非计划 性拔管率高于下肢PICC 4 o下腔静脉始于左右骼总静脉合并处至横膈上(不进入右心房)，导管尖端靠近右心房处而不进入右心房的位置最为理 想，相较于上肢的上腔静脉范围下腔静脉范围更长，下肢PICC置管异位 发生率更低。(2 )右大隐静脉置管并发症发生率低。从大隐静脉处置管避 免了腹股沟穿刺的风险，规避了动脉创伤、出血、感染等并发症的发生5。 股静脉汇入骼外静脉，器内外静脉汇入骼总静脉，左侧骼总静脉较长且较 斜,右骼总静脉短，几乎垂直，故从右侧大隐静脉穿刺留置PICC送管更 容易。骼总静脉向上连接腰椎升静脉，左侧腰椎升静脉与骼总静脉连接角 度较右侧小，导管更易进入腰椎升静脉，液体穿过硬脑膜进入蛛网膜下腔 易导致新生儿死亡6。研究者对27例PICC尖端误入腰椎升静脉进行汇 总分析，发现仅2例为右下肢置管,其余25例均为左下肢置管7。( 3 ) 新生儿腹裂下肢置管并发症风险增加。研究报道，新生儿腹裂患儿silo袋 分期修补治疗期间以及腹部闭合术后5 d内，经下肢大隐静脉置入PICC 的静脉渗出、静脉炎发生率是上肢的5倍,PICC留置时间更短8。相关 因素包括PICC导管进入腹腔静脉引起血管内皮损伤、silo袋分期修补治 疗及腹部关闭术后腹部压力增加导致静脉回流增加、PICC异位至其他小 静脉9增加静脉炎和渗出的风险10o二、新生儿PICC导管尖端定位1 .建议:PICC导管尖端定位于上腔静脉/下腔静脉中心位置(I类证据A级推荐2 .理由：导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉可降低并发症的风险。(1 ) PICC导管 尖端定位。美国血管通路协会(National Association of Vascular Access Networks , NAVAN )建议上肢PICCs尖端位于上腔静脉的下1/3 ,靠近 上腔静脉和右心房的交界处，不进入右心房；儿科和新生儿下肢PICCs尖 端位于高于膈肌水平的下腔静脉中，不进入右心房；导管在静脉腔内与血 管壁平行，可自由浮动，导管尖端不接触血管内壁口1。( 2 )导管尖端非 中心位与并发症的相关性。非中心位的导管尖端因静脉弯曲、静脉瓣膜、 静脉直径细等因素导致血栓、血栓性静脉炎、静脉外渗、堵管、肺栓塞的 发生。研究发现，极低出生体重儿的锁骨静脉直径为2.52.6 mm ,头臂 静脉为3.34.0 mm ,导管尖端位于锁骨静脉较头臂静脉的外渗概率高 12,血管外径与并发症的发生率成反比关系13。多项研究表明，导管 尖端位置与导管相关性血流感染的发生无明显相关性口 2,14,15。三、新生儿PICC定位与体位关系1 .建议：每次影像学定位均应保持置管肢体位置一致，以获得准确的、具有可比性的尖端定位（I类证据，A级推荐2 .理由：患儿体位的改变影响导管尖端的位置与深度。（1 ）新生儿体位与PICC尖 端位置关系。PICC尖端异位于右心房会导致心包积液或填塞，下肢尖端 异位可导致腹膜腔、腹膜后间隙或腹壁静脉外渗4,16。新生儿体位运动 已被证明能显著改变导管尖端的位置，导管尖端随着上下肢的内收外展发 生移位，移位范围为14个肋间隙17。不同置管部位的导管尖端位置与 新生儿体位的关系，见表1。建议拍摄X线片时将新生儿PICC体位摆放 至导管尖端向心脏移动最深的位置，预防导管尖端过深的风险18。（ 2 ） PICC每次定位片拍摄时保持患儿体位一致。PICC首次使用前拍摄X线定 位片确认导管尖端位置。导管留置期间的X线摄片体位应与首次定位片一 致，有助于正确判断导管是否异位。建议将新生儿肢体摆放于导管尖端位 置最深处或新生儿大部分时间所处的体位，建议上肢姿势为仰卧上肢外展 45。，下肢姿势为仰卧膝关节屈曲19。新生儿拍片时处于中线位，拍摄区 域去除不必要的导线，便于导管尖端清晰辨识。拍摄时应包括头部、胸腹 部、上肢、下肢，以便观察导管整体走向。四、导管异位复位1 .建议:使用无创复位法纠正导管尖端位置（田类证据，B级推荐）o2 .理由：无创复位法可调整导管尖端定位，避免因拔管和敷料更换对患儿造成的损 伤。无创复位法包括手法复位和体位调整。研究表明，新生儿肢体的运动 可改变静脉和机体软组织的长度，PICC尖端位置发生移动，手法复位在 基于体内外导管长度不变的基础上通过导管周围软组织的拉伸与收缩，将 异位的导管尖端调整至理想位置20。（ 1 ）手法复位的方法：贵要静脉 置管尖端移位至颈内静脉，将肩部外展与手臂伸展，导管尖端被退至最浅 处，通过内收手臂和弯曲上肢使导管被重新推入；头静脉置管尖端移位 至腋静脉，将手臂内收并伸展上肢，导管尖端被退至最浅处，外展手臂并 弯曲上肢将导管尖端向中心位置推进21。（ 2 ）体位调整的方法：导管 尖端异位至颈内静脉，新生儿取坐位（约1 min）,头部中位线；导管 尖端异位至对侧头臂静脉，将新生儿置于PICC同侧卧位，床头抬高 2030° ;导管异位至腋静脉处打圈后返回腋静脉，新生儿置于PICC对 侧卧位，床头抬高，PICC侧上肢外展。此外，手法复位和体位调整时同 步使用0.9%氯化钠溶液1 ml脉冲式冲管，导管远端在肢体运动、导管尖 端的重力作用结合患儿的血流动力学变化，使得导管尖端返回上腔静脉 21。建议：导管经无创复位或长度调整后均需影像学随访（I类证据， A级推荐X理由：调整后的导管尖端的位置确认，减少并发症的发生。 导管外管长度调整后、无创复位后均应再次拍片确认尖端位置，并与前期X线片比较尖端位置的变化。导管尖端不处于腔静脉时需重新评估导管的 安全性。导管过深时调整导管深度，导管过浅时调整输注液体的渗透压与 糖浓度，减少血栓和液体渗出风险22。五、敷贴更换1 .建议：根据患儿需求或敷贴的情况更换敷料（川类证据，A级推荐I2 .理由：更换敷料应考虑可能对脆弱的皮肤造成的损伤。（1 ）新生儿频繁更换敷料 的风险。早产儿角质层薄，反复移除透明敷料容易导致皮肤角质层的剥离、 皮肤屏障功能破坏、屏障功能的成熟延迟，感染增加；更换敷料时消毒剂 频繁刺激皮肤，外源性物质渗透产生皮肤毒性反应23;频繁更换敷料， 导管因被牵拉，存在导管滑出或脱出风险24。（ 2 ）新生儿更换敷料指征。 PICC敷料的完整性与密闭性不佳导致体外导管滑动，建议使用透明、半 透明性敷料，有效固定导管，同时减少更换频率25。交接班时对PICC 敷料进行评估，包括视诊、触诊，并做书面记录。敷料出现受潮、污染、 卷边、浮起、穿刺点渗血等及时更换。六、皮肤消毒皮肤消毒的碘溶液，待干后应及时去除（I类证据，A级推荐X3 .理由：降低碘对新生儿的组织损伤，减少碘经皮肤的吸收，规避甲状腺抑制的风 险。（1 ）早产儿碘吸收。人体的Wolff-Chaikoff机制用以调节甲状腺激 素的合成和释放，当甲状腺内碘浓度达临界水平时，甲状腺对碘的摄取和 酪氨酸的碘化过程停止，从而防止甲状腺激素的过量产生26。 Wolff-Chaikoff机制直至妊娠36-40周成熟27。证据表明，早产儿的 甲状腺不成熟，皮肤渗透性大，肾脏清除率低，较足月儿更容易受到碘暴 露的影响。早产儿碘暴露的主要环节是使用含碘的皮肤消毒剂，危害包括 甲状腺肿胀、暂时性甲状腺功能减退、神经发育损害28。英国国家儿童 处方集规定了 <32周和<1.5 kg的新生儿禁止使用聚维酮碘皮肤消毒29。（2 ）使用碘剂时及时清除碘。使用碘剂消毒穿刺肢体3遍，待干2 min 后用无菌水或0.9%氯化钠溶液擦拭，直至所有碘被清除。七、辅助技术设备1 .建议：结合新的技术与设备改善临床实践，适应不同新生儿的需求（口类证据，2 .理由：不断发展的新技术能够满足特定患儿的需求并改善结局。（1 ）改良 Seidinger技术。改良Seldinger技术，使用护士熟悉的外周留置针替代 PICC导引鞘穿刺外周静脉留置PICC,减少静脉创伤和血肿的形成，最大 限度地降低对周围血管和神经结构损伤的风险30。传统PICC留置的静 脉包括贵要静脉、头静脉、大隐静脉、题静脉和股静脉均适合应用改良 Seldinger技术。PICC护士应用改良Seldinger技术前应接受相应的理论 与实践培训，管理者对实践者应用前后的能力应持续跟踪和评估，包括穿 刺成功率、置管成功率、并发症、留置时间等结局指标31。（2）超声技 术。超声技术为新生儿和儿童血管通路建立的标准技术：应用于穿刺前 评估血管的位置、直径、通畅度，选择最合适和最安全的静脉通路；应 用超声声波探测手臂、颈部、腹股沟和胸部不同深度的静脉引导穿刺，实 现静脉穿刺可视化32；应用超声定位导管尖端，排除导管异位33,34。（3 ）原位换管技术。因导管功能问题需要拔除原PICC重新穿刺置管,导 致治疗中断，护理成本、护理时间、新生儿的疼痛和应激增加。原位换管 技术是将新的PICC导管替换原部位留置的PICC,操作简单，能够减少患 儿痛苦，可以减少静脉炎、血栓、穿孔、感染等置管并发症发生的风险。 适应证包括堵管、断裂、异位、导管型号改变22。原位换管技术需要额 外培训，静脉炎、静脉血栓、导管相关血流感染、局部感染是原位换管的