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关于宫腔镜对不孕症诊治的意义【摘要】 目的探讨宫腔镜下不孕症患者的宫腔病变情况及输卵管插管通液术在不孕症中的应用意义。方法选择本院286例不孕症患者进行宫腔镜检查，并同时行输卵管插管通液。结果不孕症患者中宫腔病变率为69.2%，其中宫腔粘连最常见，继发不孕组宫腔病变发生率高于原发不孕组，输卵管插管通液后输卵管阻塞率明显降低。结论宫腔镜在不孕症的诊断和治疗中有很好的应用价值。 【关键词】 宫腔镜;不孕症;子宫腔;输卵管妇科自开展内镜以来，对女性不孕症的诊治具有突破性的进展，很多不明原因不孕的患者得以准确诊断，而且对于由输卵管原因为主引起的不孕症多因宫腔镜经宫颈选择性进行插管疏通术而得到很好的治疗。本文报告本院286例不孕症患者检查及诊治结果。1资料与方法1.1一般资料2009年3月2011年9月本院共治疗疑似有输卵管原因不孕或子宫内膜异位症者进行宫腔镜检查，其中经子宫造影或输卵管通液术诊断为输卵管部分或完全梗阻者108例，不孕症内分泌治疗恢复排卵超过3个周期未妊娠者82例;疑似有子宫内膜异位症35例，B超怀疑子宫腔病灶39例，卵巢肿块22例。患者年龄2640岁，平均28岁;不孕年限47年，平均病史4.6年;原发不孕196例，继发不孕90例。1.2操作方法患者于月经干净后37天内做宫腔镜检查或插管术，采用德国WOLF宫腔镜，常规宫腔镜检查后分别于双侧子宫角部找到输卵管口，直视下将硬膜外麻醉导管或4#输尿管导管插入0.51cm，向导管内注入药液10ml(内含庆大霉素、透明质酸酶及地塞米松各1支)，如果药液注入通疏无阻力，无回逆提示该侧输卵管疏通良好;如果阻力极大无法注入说明输卵管完全梗阻;阻力存在，但尚能注入或少量回逆提示输卵管腔狭窄、通畅不良。对输卵管完全梗阻及通畅不良者可以辅助理疗，于下次月经干净后再行插管术治疗。2结果与分析在不孕不育的诊治中开展内镜检查，文献报道通过腹腔镜和宫腔镜检查可使97%的病例得到准确的诊断，通过合理的治疗处理可使其中60%恢复正常生育的生理机能1。临床发现通过内分泌治疗有排卵功能妇女仍不孕，对102例这类患者应用宫腔镜直接观察宫腔形态、内膜厚度、宫颈内口、颈管及输卵管开口情况，不仅了解宫腔内病灶，了解有无生殖道畸形、内膜功能疾病，又得以明确不孕原因与宫腔内息肉、肌瘤或粘连有关，说明利用宫腔镜检查宫腔即可明确诊断，并经宫腔镜进行宫颈扩张、分离宫腔粘连、摘除息肉或小肌瘤、去除宫内胚胎残留死骨及异物等进一步治疗措施，这些病例中术后36个月内有69例获妊娠，妊娠率67.6%。宫腔粘连中度12例，重度6例，均有重复流产、多次刮宫手术史。经宫腔镜分离粘连18例，14例术后36个月内妊娠。对存在输卵管因素者，除通过宫腔镜了解输卵管梗阻情况，尚可通过输卵管插管注药，观察输卵管周围有无环状纤维物附着，输卵管开口有无粘连、变形和慢性炎症存在，可直视了解有无输卵管口息肉存在及堵塞管口情况。除准确诊断输卵管梗阻程度及部位，并能借助宫腔镜插管进行疏通。其中有25例只经过一次插管注药后即于3个月内妊娠，可能是轻度输卵管扭曲、粘连，经注药，粘连被压力分开的结果。另外，黏液栓、内膜碎片可在输卵管近端形成无形态结构的分泌物栓，造成机械性梗阻，输卵管插管术可向管腔内深入1cm，捅开及冲走黏液栓，疏通效果明显。宫腔镜检查尚可根据输卵管梗阻程度决定进一步的治疗措施。部分患者经宫腔镜插管术后有少量阴道出血，一般不需特殊处理，考虑与扩张宫颈内口及压力扩张有关;患者出现轻度腹膜炎表现，是性刺激物随流体进入盆腔所致，多需手术后加用抗生素。在本院治疗的患者中有4例输卵管妊娠发生，其中1例是第一次插管术后妊娠，第2次插管时造成盆腔积血、输卵管妊娠流产。因此，插管术前应详细分析病人末次月经情况，排出妊娠状态。通疏欠佳者是否术后短时避孕尚待进一步观察。 3讨论25 3.1宫腔镜在妇科不孕不育诊治中的重要性妇科临床不孕症的病因中主要为排卵障碍，其次为男性因素和生殖道疾病三大病因，其发病率大约各占1/3。虽然由于下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的功能异常所导致排卵障碍最为复杂，但可通过生殖内分泌激素的多项检查方法，对大多数患者的准确定位、定性诊断，并可选择适当的诱导促排卵药物进行合理治疗，治疗中除男性问题，输卵管是决定治疗效果的关键。传统的检查方法无法准确知道输卵管梗阻情况，也无法判断原因及哪一侧梗阻，应用宫腔镜、腹腔镜检查并选择性行输卵管插管术，一可以判断准确，二可发现宫腔病灶、息肉及黏膜下肌瘤，还可发现盆腔粘连、巧克力囊肿等异常状况;并且还可以给予针对性治疗，对于输卵管梗阻可在直视下插管注药治疗，从而保证了生殖系统正常功能，使不孕不育的治疗措施得以顺利进行。宫腔镜下插管疏通术是一项十分理想的治疗方法。3.2宫腔镜检查的应用价值体会宫腔镜检查的实用价值在于医生正确掌握技术操作的准确和熟练。宫腔镜检查及治疗的安全性也取决于医务人员对手术器械熟悉程度、操作技术的熟悉程度及对各种治疗措施的严格适应及禁忌的掌握和应用。任何内镜检查都不能全面代替临床判断，因为一对不孕夫妇可以同时存在多种不孕因素，临床上更得从易到难的详细全面检查，综合考虑再选择特殊的检查方法和治疗措施。宫腔镜插管疏通术使输卵管异常的常规治疗有了更完善的进步意义，明显提高了输卵管因素不孕症的治愈，但同时也增加了患者的妊娠机会，因此插管术的选择、术前术后相应的辅导治疗及观察尚需进一步的研究。内镜检查技术已经从简单的诊断(宫腔镜检查术适应证包括：异常子宫出血、原发或继发不孕、评估B超或子宫输卵管碘油造影的异常结果、宫腔内异物的诊断、宫腔内畸形及粘连的诊断、诊断幼女、处女的宫颈及阴道病变、宫内节育器定位等)开始逐渐发展成可以进行多种宫腔内和腹腔内手术的治疗手段(宫腔镜手术适应证：子宫内膜切除术、子宫内膜息肉切除术、子宫肌瘤切除术、子宫纵隔切除术、子宫粘连分解术、颈管内赘生物等)，其适应范围更是不断的扩大，技术也在日趋成熟。今后妇科临床将更多的利用宫腔镜来解决妇科问题。参考文献 1苏应宽，刘新民.妇产科手术学.北京：人民卫生出版社，1993:178-182.2张光玕.产科急症.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1993:86-89.3柯应夔.临床妇科学.天津：天津科学技术出版社，1992：92-97.4顾美皎.临床妇产科学.北京：人民卫生出版社，2001:94-96.5夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001:63-66.