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最新：中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南(完整版)摘要我国慢性呼吸道疾病(chronic respiratory diseases ,CRD )患病率、 致残率、致死率高，疾病负担重。呼吸康复是CRD长期管理的核心组 成部分，是基于全面患者评估、为患者量身定制的综合干预措施，是 最具成本效益的非药物治疗手段之一。该指南适用于常见的CRD和其 他的一些呼吸相关疾病导致的慢性呼吸道症状或者类似综合征，需排 除严重的认知功能障碍，不稳定心绞痛等。采用量表分析、影像学检 查、肺功能检查等方式进行呼吸康复评定是呼吸康复的重要环节。呼 吸康复技术包括不依赖设备的运动训练、手法排痰和体位引流、主动 循环呼吸技术、自主引流，依赖设备的呼气正压/振荡呼气正压治疗、 高频胸壁振荡。同时，可通过应用呼吸支持技术如氧疗、高流量氧疗、 无创通气，以及辅助使用支气管扩张剂等措施，保证上述康复技术的 安全性和有效性。作为呼吸康复重要组成部分，推荐采用营养风险筛 查2002或主观整体评价量表进行CRD患者的营养筛查与评估，推荐 以增强骨骼肌力量,从而改善呼吸肌力为目标。此外，通过对CRD患 者进行心理干预、自我管理教育和日常生活指导，可提高患者的依从 性，改善合并症，消除不良情绪与行为。目前，远程医疗和移动医疗 技术的普及为呼吸康复的施展提供了可行性保障。有经验的医疗机构可通过膈肌超声检查评估CRD患者的膈肌功能；膈 肌超声检查可通过测量膈肌厚度、膈肌增厚比率、膈肌活动度评估膈 肌功能；膈肌的活动度受很多外在因素影响，单纯依靠膈肌运动诊断 膈肌麻痹存在一定的假阳性和假阴性的情况，结合膈肌厚度的检查可 以提高阳性率。跨膈压指的是腹内压与胸内压的差值，可间接反映膈 肌功能，可作为呼吸肌功能训练前后的客观评估指标；(8 )运动耐力 M3运动能力评估可以采用6 min步行试验(6-minute walking test , 6MWT )、递增穿梭步行试验等现场步行测试方法，也可以采取需要 仪器设备的运动心肺功能测试；(9 )肌力13 :肌力包含评估肌力的估方法，如果提供口头指令，需要保持一致；对于手持等长测力计， 推荐最好进行三次测试，中间休息1 min ,每次收缩持续45 s ,要 求在第一秒内完全发力；等张测试的方法可以应用于量化运动负荷；(10)焦虑抑郁程度口。，1,12：医院焦虑抑郁量表是常用的焦虑抑郁 评估方法，可用于CRD患者自评，应在康复治疗开始前，对患者进行 评估；(11 )睡眠情况Wil，”:匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index , PSQI)可用于评估CRD患者最近1个月的睡 眠质量，由19个自评条目和5个他评条目，PSQI得分越高，表明睡 眠质量越差；CRD患者PSQI得分可能与其疲劳情况及生活质量密切 相关，较差的睡眠质量还可能引起CRD急性发作；(12 )日常生活能 力：可使用改良巴氏指数评估CRD患者的基本日常生活活动能力；使 用工具性日常生活活动能力量表评估工具性日常生活活动能力；可重 点评估患者的步行及完成家务的能力；（13 ）健康相关生活质量：对 于 CRD患者，SGRQ、慢性呼吸疾病问卷 chronic respiratory disease questionnaire ,CRQ ）及慢阻肺评估测试（COPD assessment test , CAT ）是常用的健康相关生活质量评估方法，根据临床实践情况，可 单一使用或组合使用；SGRQ可用于慢阻肺、哮喘及支扩症患者，CRQ 及CAT可用于慢阻肺患者，是否适用于其他CRD ,目前尚不清楚； SGRQ可用于电话及计算机随访。第四部分呼吸康复技术【推荐意见3】推荐对CRD患者进行有氧运动训练1A。【推荐意见说明】（1 ）有氧运动训练适用于各种CRD人群；（2 ） 对于CRD患者，推荐的运动频率为每周最少35次；（3 ）对于CRD 患者，训练强度与疾病严重程度高度相关，对于不同患者应基于评估 进行个性化的强度,参见表51'I ；（ 4 ）对于CRD患者，推荐的运 动时间为每天2060 min的持续运动或间歇运动 持续412周（5 ） 对于CRD患者，推荐的运动方式主要为步行，因为步行是日常生活中 最高频率的体力活动。恒定功率自行车训练可作为一种替代选择;（6 ） 有氧运动训练中指脉血氧饱和度（SpO2）应始终288% ,如果患者运 动中SpO2<88%或下降超过4% ,应停止训练，并补充氧疗。表5慢性呼吸道疾病患者有氧和抗阻运动训练的运动处方建议【13】类型频率强度持续时间或频率方式有氧训练每周35 d（最少）30%40%的峰值负荷每次2060 min,持续412周步行/恒定功率自行车抗阻训练相同肌群隔天1次 60%70%的一次负荷属最大雨复次数（1RM） 810次/组,13组哑铃/弹力带【推荐依据】有氧训练是呼吸康复治疗的基础，其主要目的是提高 有氧运动能力、增强参与步行肌肉的力量以及改善日常活动能力【15。 这些功能的改善通常是由于通过提高心肺和外周肌肉细胞功能的适应 性，从而在给定的运动水平上使呼吸困难程度和外周肌肉不适感有所 缓解。有证据表明，持续810周的有氧训练可有效降低由运动引起 的动态过度通气程度和呼吸困难程度口6；同时，改善了摄氧量和心 率对有氧耐力运动的动力学反应，使得心血管和肌肉细胞功能得以改 善口7。此外，已证明有氧运动可以逆转慢阻肺患者运动肌肉形态和 生化异常，并增加肌肉生物能量18。【推荐意见4】推荐对CRD患者进行抗阻力量训练1A。【推荐意见说明（1 ）抗阻运动训练适用于各种CRD人群；（2 ） 对于CRD患者，推荐的运动频率为至少23次/周或隔天1次；（3 ） 对于CRD患者，训练强度与疾病严重程度高度相关，对于不同患者应 基于评估进行个性化的强度，参见表4 ; （ 4 ）对于CRD患者，推荐 的运动频次为13组/d , 810次/组;（5 ）对于CRD患者，推荐的 运动方式主要为哑铃或者弹力带；（6肮阻运动训练应避免患者屏气。【推荐依据】抗阻训练是有氧训练的有益补充，其主要目的是改善 肌肉质量和力量。由于老年人群中常伴随骨折风险，在呼吸康复治疗 中优化患者的肌肉力量十分重要口9。止匕外，据报道，抗阻训练可改 善或至少保持骨密度水平，约50%的慢阻肺患者骨密度水平较低2。 同时，抗阻训练对通气需求依赖较低，因此非常适合严重气流阻塞和 重度呼吸困难患者。与进行有氧训练相比，抗阻训练能缓解患者的呼 吸困难20。应鼓励合并高血压和肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension , PAH )等CRD患者进行抗阻训练，它提供的有益刺 激足以改善日常生活活动能力和生活质量，且不会对心血管系统产生 明显的压力21 。【推荐意见5】推荐对CRD患者进行体位引流1C。【推荐意见说明】(1 )体位引流有增加食管反流的风险，建议在进食2h后进行。(2)体位引流会对颅内压、心输出量和活动性出血 产生影响，建议采取头低位时，应对体位引流的治疗性体位进行改良。【推荐依据】体位引流可以通过使患者处于特定的体位，利用重力 来帮助支气管分泌物从气道内排出。同时，改善分泌物所在的特定区 域的通气，利用该区域通气量的增加来帮助分泌物的清除22。体位 引流在支气管扩张和其他肺部疾病患者中已被证明是清除分泌物的有 效方法23, 24 。【推荐意见6】推荐对CRD患者进行手法治疗，但不建议作为CRD的基础治疗2A。【推荐意见说明】(1 )手法治疗有使血氧饱和度(oxygen saturation , SaO2)下降的风险，对气道高反应性或氧饱和度下降的 患者应进行严密的监测；(2 )手法治疗会对疼痛、骨质疏松和凝血功 能障碍产生影响，在治疗强度上应进行改良。【推荐依据】手法治疗的可能机制是通过手法在胸壁产生一定的振 动波，并通过胸壁向肺部传送。振动波可以帮助气道分泌物从支气管 壁松动、促进纤毛运动和引起刺激咳嗽。徒手手法治疗结合体位引流 可能会更有效22 。徒手手法治疗的疗效更依赖于其治疗过程中所产 生的治疗频率而不是强度22。徒手手法治疗，需要由治疗人员提供， 不利于CRD患者进行长期的自我管理，现在已经被更多的气道廓清技 术所替代，不作为常规治疗25。【推荐意见7】推荐CRD患者进行主动循环呼吸治疗1B。【推荐意见说明】主动循环呼吸技术(active cycle of breathing technique , ACBT )依赖于呼气流速和患者的注意力,可能很难在加 重期间进行。【推荐依据】ACBT利用胸廓扩张运动期间，塌陷区域的肺泡重新 通气，并通过肺泡旁路通气增加了肺泡间气体的流动，降低了通气的 不均匀性；同时在呼气相，通过高肺容量位的压力提高了呼气流速来帮助气道分泌物的清除26。ACBT已经被证明在肺囊性纤维化和其他肺部疾病患者中能有效帮助气道分泌物清除【27, 28 0【推荐意见8】推荐对CRD患者进行自主引流治疗2A。【推荐意见说明】自主引流依赖于呼气流速和患者的注意力，可能 很难在加重期间进行。【推荐依据】自主引流利用不断叠加的潮气量，改善肺泡旁路通气, 使肺泡内的气体重新通向被阻塞的区域，调节呼气气流，并在不引起 气道动态塌陷的情况下最大化呼气气流速度29 。【推荐意见9推荐对CRD患者进行呼气正压(positive expiratory pressure , PEP ) /振荡呼气正压(oscillation positive expiratory pressure , OPEP )治疗1B 0【推荐意见说明】(1 )在治疗期间应监测压力，以确保应用于气 道的PEP的有效性和安全性；(2 ) PEP/OPEP有增加气胸的风险， 对严重肺大泡的患者治疗前需要经过准确的评估；(3 )面罩PEP可 能会诱发幽闭恐惧症，治疗前应询问患者的病史。【推荐依据】PEP通过呼气时产生1020 cmH20 ( 1 cmH20 = 0.098 kPa )的压力维持气道稳定性,从而改善通气、气体交 换，并帮助气道内分泌物的清除3。OPEP还能在此基础上额外产 生626 Hz的气道内振动，促进气道内壁上的分泌物松动31 。PEP 治疗已在气道廓清中获得了广泛的实践，特别是对慢阻肺和囊性纤维 化的患者2，32 。【推荐意见10】推荐对CRD患者进行高频胸壁振荡 (high-frequency chest wall oscillatory , HFCWO )治疗1B 0【推荐意见说明】HFCWO可能会引起胸部留置导管患者的不适, 治疗前应进行充分的评估和镇痛。【推荐依据】HFCWO能在胸壁上产生525 Hz频率的振动33。 目前主要有两种机制来解释HFCWO对气道廓清的作用,一种机制指 出振荡气流改变黏液黏稠度从而促进了分泌物的松动；另一种机制是 呼气和吸气之间的速度差异产生的强大的剪切力足以松动和移动气道 内痰液34。HFCWO治疗已在气道廓清中获得了广泛的实践，特别 是对囊性纤维化的患者35 。CRD常用气道廓清技术见表6136, 37 。表6常用的气道廓清技术36, 37 注意事项不依赖设备的技术依赖设备的技术运动手法排战和 体位引流主动循环 呼吸技术自主引流呼气正压/ 振荡呼气 正压治疗高频胸壁振荡配合程度主动被动主动主动主动被动协助人员不需要需要不需要不需要不需要不需要年龄要求儿救成人无»4岁>12岁儿随/成人22岁联合雾化运动前比立位/仰卧位宜立位/例卧位治疗前治疗前能体位要求不需要需要不需要不需要不需要不需要设备要求灵活多变不需要不需要不需要需要需要花费取决运动类型时间无无低高方便携带是是是是是一般学习难度容易容易中等困难中等容易能否在创生师I硼 使用否能很雄操作很难操作否能其他事项可能派发支气管痉辛,血 锐双和度下降.气道 廓语的辅助需要两整引流体 位.警惕头低 脚高位需要患者注意力 集中.急性加 mt很脸成需要患者注意力集 中.急性加重时 很难完成对严重肺大泡的 患不可能造成气胸胸管、留置导管或其 他位于胸部区域 的装置【推荐意见11】推荐对存在吸气肌力减弱的CRD患者进行IMT2A。【推荐意见说明】（1 HMT适用于各种吸气肌力量减弱（MIP<70% 预计值）的CRD人群;（2 ）CRD患者的推荐运动频率为每周至少45 次，训练起始强度为30% ,每周递增5% ,推荐的运动时间为每天30 min的间歇训练，可辅助使用阈值型呼吸训练器或者抗阻型呼吸训练 器；（3 ） IMT应避免患者出现呼吸肌疲劳，应控制在症状限制Borg 评分的46分。【推荐依据】吸气肌的训练是适用于多数CRD患者的一种有效的 独立干预手段，其主要目的是提高吸气肌的收缩力、耐力和速度。IMT 已被证明，可以作为多维呼吸康复训练计划的一个环节，为呼吸困难 和运动不耐受患者以及因害怕运动性呼吸困难而避免活动的患者提供 一种过渡到有氧和抗阻训练的替代性治疗38 。有报道在经过IMT后 慢阻肺患者肋间外肌I型纤维所占比例和口型纤维的大小增加，呼吸 困难症状、夜间缺氧时间减少，同时运动能力也有所改善39。除了 运动训练之外介入IMT比单独的运动训练更能改善运动的能力4。 根据系统回顾与荟萃分析，IMT可以提高吸气肌力量和耐力，功能性 运动能力和生活质量，同时也降低了呼吸困难程度Mi 。第五部分呼吸康复中的呼吸支持技术【推荐意见12(1 )呼吸康复患者使用实时Sag检测仪或者可 穿戴设备，监测SaO2和心率，以确保呼吸康复过程的安全性2B;(2 )推荐存在严重低氧血症慢阻肺患者使用长期家庭氧疗【1B】;(3 ) 对存在运动中低氧血症的CRD患者，在运动过程中补充氧气，但不应 对所有呼吸康复患者常规补充氧气2C。【推荐意见说明】静息状态下低氧血症的严重患者，长期氧疗(>15 h/d)对其血流动力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态会产生有益影 响，可改善患者生活质量，提高生存率。(1 )氧疗指征，具备以下任 一项即可：静息时，动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen ,PaOz )<55 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa )或 SaOz<88% , 有或无高碳酸血症。56 mmHg<PaO2<60 mmHg , SaC)2<89%伴 下述之一：继发红细胞增多(红细胞压积>55% ) ; PAH (平均肺动 脉压225 mmHg );右心功能不全导致水肿；(2 )氧疗目标：对于 大多数患者，SpO2目标为90%94% ;对于存在口型呼吸衰竭风险的 患者，推荐目标为88%92% ; (3)氧疗方法：长期氧疗，针对需进 行长期氧疗的患者,每天低流量氧疗12 L/min吸氧；间歇性氧疗, 针对活动时出现喘息和低氧情况的CRD42。静息状态未出现低氧血 症的患者，不推荐使用长期氧疗143 。慢阻肺等CRD患者，运动康复 过程中氧饱和度低于90% ,推荐在运动康复中使用氧气，可以提高氧 饱和度、运动能力，减少呼吸困难等不适。尚无明显的证据表明运动中补充氧气能改善死亡率和对疾病转归方面的临床实用性和有效性 42 O【推荐意见13(1 )建议伴有严重低氧血症的慢性呼吸衰竭 (chronic respiratory failure , CRF )患者在稳定期使用 HFNC ,降 低动脉血二氧化碳分压(artery partial pressure of carbon dioxide , PaCO2)水平，改善生活质量和减少再住院次数2B ; ( 2 )建议 CRF患者运动锻炼期间使用HFNC ,以改善呼吸康复锻炼效果,提高 患者运动能力2B o【推荐意见说明】(1 ) CRF患者满足以下长期氧疗指征即可考虑 HFNC治疗:即PaO2<55 mmHg或SaO2<88%，伴或不伴有高碳酸 血症或55 mmHg<PaO2<60 mmHg，但合并有PAH、肺心病或红细 胞压积>0.55 ; (2)运动锻炼期间应用HFNC ,可增加患者呼吸康复 运动强度的同时减少并发症的发生，改善高强度运动期间的临床结局； (3 ) CRF的患者使用HFNC联合无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation , NIPPV )序贯治疗能改善患者膈肌疲 劳，促进呼吸肌力恢复，疗效优于单独使用NIPPV0【推荐依据】HFNC作为一种新的呼吸支持技术近年来得到临床广泛应用，具有以下显著的生理学优势44 ：( 1 )提供良好温湿化气体;(2 )维持正常黏液纤毛转运系统功能，促进气道分泌物的排出；(3)提供相对恒定的吸入气氧浓度(21 %100%) ； (4)低水平呼气末2017 年全球慢性呼吸道疾病 chronic respiratory diseases ,CRD ） 的患病率约为7.1%，总患病人数达5.449亿【1，我国慢性阻塞性肺 疾病（简称慢阻肺）患病人数约1亿"I , CRD成为致残、致死的主 要疾病负担1 。呼吸康复对CRD患者是一种非常有效的治疗方法， 是CRD长期管理的核心组成部分，它是基于全面患者评估的为患者量 身定制的综合干预措施，包括但不局限于运动训练、患者教育和行为 改变，旨在改善CRD患者的身心状况，促进其对增进健康行为的长期 依从性。呼吸康复能够提高运动能力、减轻呼吸困难症状、提高与健 康相关的生活质量和减少住院率。近年来，呼吸康复越来越受到国内外同行的重视，但是其可及性、 接受度和完成程度均很差，无论是在发达国家还是中低收入国家，呼 吸康复远未得到充分的利用。基于此，由中国医师协会呼吸医师分会、 中华医学会呼吸病学分会、中国康复医学会呼吸康复专业委员会、中 华健康管理学杂志编辑委员会组织相关专家，基于当前的循证医学 证据，制定了慢性呼吸道疾病呼吸康复与管理指南，旨在规范CRD 管理，更好地发挥呼吸康复在CRD管理中的作用。第一部分指南编写方法指南的设计和制订步骤遵循世界卫生组织2014年发布的世界卫 生组织指南制订手册3及2016年中华医学会发布的制订/修订 临床诊疗指南的基本方法及程序4。正压效应；（5）减少气道解剖死腔；（6 ）降低上气道阻力和呼吸功, 改善患者呼吸形式。目前临床证据主要支持HFNC在急性低氧性呼吸衰竭中的应用，但 其在慢性高碳酸血症患者的应用亦逐渐增多。对于需要呼吸康复的 CRF稳定期患者，长期应用HFNC可以改善低氧血症与C02潴留的情 况，显著减少患者急性加重与住院次数，缩短住院时间，以及有效提 高患者生活质量；对于CRF患者（例如慢阻肺稳定期患者）进行运动 训练时，HFNC可提高其运动耐力和氧合功能,可改善患者高强度运 动期间的临床结局45。在CRF患者家庭应用HFNC时，建议初始气体流量可设置2030 L/min，根据患者耐受性和依从性逐渐增加。如果患者CO2潴留明显, 流量可设置在4555 L/min甚至更高,达到患者能耐受的最大流量。 动态调整吸氧浓度或氧气流量维持SpO2在88%92% ;温度初始设 置于31 T ,结合患者舒适性、耐受性、痰液量与性状进行适当调节。【推荐意见14】以降低PaCO2为目标导向的长期家庭NIPPV ,建 议用于持续伴有高碳酸血症型呼吸衰竭的慢阻肺患者2C。【推荐意见说明】（1 ）长期家庭NIPPV建议用于持续伴有高碳酸 血症（PaCO2>50 mmHg ）的稳定期慢阻肺患者，特别是合并有阻塞 性睡眠呼吸暂停低通气患者。（2 ）对伴有急性口型呼吸衰竭的重度慢 阻肺急性加重患者，在其恢复期建议序贯应用长期家庭NIPPVO（ 3 ） 对慢性口型呼吸衰竭患者的长期家庭NIPPV应以降低PaCCh为目标 导向（维持PaCO2在48.1 mmHg以下或至少降低20% ）进行滴定式 调节。（4 ）长期家庭NIV时建议首选固定压力支持的通气模式。【推荐依据】长期家庭NIPPV可以缓解呼吸肌疲劳、降低肺动态 过度充气和减少吸气负荷。对于稳定期慢阻肺患者，长期家庭NIPPV 能改善患者呼吸困难症状，提高运动耐力和改善生活质量，并且能够 降低医疗费用，没有严重的不良反应。家庭NIPPV在合并有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的稳定期慢阻肺 患者中应用的研究证据较充分，建议首选持续气道正压通气。建议在 重度慢阻肺急性加重后恢复期患者中序贯使用，考虑到这部分患者肺 功能的可复性，应在24周后重新评估以决定患者是否继续使用。以 PaCO2降低为目标导向（PaCO2至少降低20%以上或48.1 mmHg以 下）进行滴定式调节，吸气压力最大至30 cmH20 ,高后备通气频率 为特点的高强度NIPPV可以提高第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second , FEVi ）、6MWT 和生活质 量。短期观察性研究发现适应性自动压力调节通气模式能够降低 PaCO2提供耐受性和生活质量但缺乏长期的RCT研究证实其优势， 考虑到这些新模式疗效的不确定性和潜在的风险，长期家庭NIV时建 议首选固定压力支持的通气模式46。【推荐意见15】对无法耐受呼吸康复训练的慢阻肺患者，建议NIPPV辅助治疗缓解呼吸困难症状、改善运动耐力、提高生活质量2C。【推荐意见说明】（1 ）慢阻肺患者呼吸康复过程中，不建议常规 使用NIPPV ；（ 2 ）对于已接受长期家庭NIPPV治疗或因呼吸困难无 法耐受呼吸康复的慢阻肺患者，应尝试NIPPV辅助治疗；（3 ）慢阻 肺呼吸康复治疗过程中、治疗后恢复期及夜间睡眠时辅助NIPPV治疗 可改善呼吸困难症状和改善运动耐力。【推荐依据】呼吸康复可以改善慢阻肺患者的生活质量和运动耐量, 而运动强度是影响呼吸康复疗效的关键因素。慢阻肺患者由于肺功能 严重受损，可能无法耐受适当强度的运动训练。运动过程中给予NIPPV 治疗可以改善患者运动耐受能力和缓解呼吸困难症状，但NIPPV对 6MWT的影响存在争议47。在重度慢阻肺患者的睡眠时加入NIPPV 并结合呼吸康复治疗，可以改善运动耐力和生活质量，可能机制是 NIPPV改善气体交换及夜间呼吸肌肉得到更好休息48 。第六部分营养管理【推荐意见16】推荐使用营养风险筛查2002 （ nutrition risk screening , NRS 2002 ）49或主观整体评价（subjective global assessment ,SGA座表5。对CRD患者进行营养筛查及评估【1 A】。【推荐意见说明】（1 ）对于CRD患者，NRS 2002及SGA是常 用的营养筛查及评估方法，根据临床实践情况，可单一使用或组合使 用；（2）患者在接受康复治疗之前，必须进行营养筛查，符合营养支 持适应证的患者给予营养支持，提高康复效果。【推荐依据】与正常体重的CRD患者相比，低体质指数（bodymass index , BMI）与运动能力降低和死亡风险增加有关151<52L由欧洲临床营养和代谢学会（European Society for ClinicalNutrition and Metabolism , ESPEN ）开发的 NRS 2002 是迄今为止 唯一一种基于证据的工具，具有良好的信度和效度53 。在计划CRD 患者的治疗时，可通过NRS 2002评估他们的营养状况以采取相应的措施预防呼吸困难的发生54 。SGA是一种基于与临床病史和体检相关特征的多维营养评估工具55 ,不仅纳入了对CRD患者常见饮食问题（恶心、呕吐和厌食等）的评估，还涉及了对11个身体部位的肌肉 质量、皮下脂肪下降和液体超载的测量，提高了营养不良评估的准确 性56。【推荐意见17】推荐营养不良的CRD患者达到每天30 kcal/kg能量和1.2 g/kg蛋白质的营养干预目标2B 0【推荐意见说明】(1 ) CRD患者营养干预目标是增加体重和去脂 体重,以获得肺功能改善；(2 )在CRD恶化期间可能需要额外的个 体化建议，营养需求可能会相应增加；(3 )建议营养不良的CRD患 者达到每天至少1.2 g/kg的蛋白质摄入，高于中国居民膳食指南给普 通人的推荐摄入量。【推荐依据】CRD患者维持体重所需的能量约为30 kcahkg-1-d-i Ri ,增加体重则每天所需能量应达到45kcal-kg【d-"58。呼吸肌 (吸气和呼气肌肉力量)力量的改善与体重增加超过2 kg( 2.13.1 kg ) 有关59。而慢阻肺患者在8周内2 kg的体重增加幅度，已被发现 与4年后生存率的提高独立相关6。冰岛对于住院患者的临床指南中推荐的蛋白质需要量下限为1.2 g-kg-i«d-u6i；而ESPEN对于营养不良或患有慢性病的老年人的蛋 白质建议摄入量为1.21.5 gkgd-i【62】。ingadottir等163 的研究 中发现蛋白质摄入量每增加20g ,去脂体质指数增加1.2 kg/m2 ,而 更高的去脂体质指数与慢阻肺患者更好的生存和更有利的健康结果相 关64。而蛋白质摄入量与某些肺功能相关的指标用力肺活量(forced vital capacity , FVC )和肺活量的改善之间也有一定相关性65 。【推荐意见18】推荐使用含有必需氨基酸或构建机体蛋白质所必需的支链氨基酸及其代谢物的补充剂【2B】。【推荐意见说明】推荐口服亮氨酸或活性亮氨酸代谢物3羟基-B- 甲基丁酸酯(f-Hydroxy-p-methylbutyric acid , HMB ),剂量为 1 3 g/d。【推荐依据】亮氨酸可以有效刺激骨骼肌的合成代谢66。富含维 生素D和亮氨酸的乳清蛋白营养补充剂与改善功能能力(坐-站试验) 和四肢肌肉质量有关67。活性亮氨酸代谢物HMB可以防止卧床期 间去脂体重丢失68。除了锻炼外，口服HMB或必需氨基酸制剂， 可能改善CRD患者身体成分、骨密度、肌肉力量、日常生活能力和生 活质量69。【推荐意见19】在饮食中添加n-3多不饱和脂肪酸2C。【推荐意见说明】n-3多不饱和脂肪酸(n-3 polyunsaturated fatty acids , N-3 PUFA )主要包括二十二碳六酸 (docosahexaenoicacid , DHA )、二十二碳五烯酸 (docosapentaenoic acid , DPA )、二十碳五酸(eicosapentaenoic acid , EPA )、a-亚麻酸、y-亚麻酸等；可通过增加鱼肉的摄入补充 n-3多不饱和脂肪酸。【推荐依据】N-3 PUFA可促进CRD患者的抗炎，还可增强呼吸肌的功能co, 71 。住院呼吸康复患者补充N-3 PUFA能够增加呼吸效 率及呼吸交换率71 。EPA、DHA和DPA摄入量与较好的FEVi容量 呈正相关，而DPA与年龄相关的FEVi下降减少有关172 。【推荐意见20】推荐饮食中添加抗氧化剂【2C】。【推荐意见说明】(1 )动植物体内都有复杂的抗氧化剂系统，如 谷胱甘肽、维生素C、维生素A、维生素E和各种抗氧化酶系等；(2) 推荐患者每天至少摄入1 500 g水果和蔬菜，为他们提供必要的维生 素和矿物质、纤维和植物营养素的良好来源。【推荐依据】越来越多的证据表明，氧化应激在慢阻肺、支气管哮 喘等CRD的病理过程中起着重要作用；有几种维生素能够发挥抗炎和 抗氧化作用，如维生素A、C和E ,它们可能在这些疾病的发展过程中 起到保护作用。慢阻肺恶化期间氧化应激增加与血清维生素A和E浓 度降低有关173 。补充维生素E ( 400 U/d，持续12周)可降低慢阻 肺患者的脂质过氧化反应74,而补充维生素A可改善FEVi( +23% ) 和FVC( +25% )751。在患有轻中度哮喘的成年人中补充镁(340 mg/d 柠檬酸镁)可以改善支气管高反应性、高峰流量和生活质量76。其 他抗氧化剂(维生素C和E、锌和硒等)也被证明可以改善抗氧化缺 陷和血清总蛋白，增加患者呼吸康复训练后的肌力、肌肉耐力，并使 患者6MWT结果及健康状况显著改善77 。【推荐意见21】推荐补充含有维生素D的营养补充剂2B 0【推荐意见说明（1 ）若患者在慢阻肺急性加重期存在维生素D 缺乏（25 nmol/L ）,可通过口服维生素D 800-1 000 mg/d ,或 增加阳光暴露补充维生素D ; （ 2 ） PAH伴维生素D缺乏症患者应酌 情补充胆钙醇（维生素D3 ）或维生素D。【推荐依据】在呼吸康复期间，大剂量补充维生素D可增加呼吸肌 力和最大运动耐力78 。结合维生素D和呼吸康复的干预措施可有效 改善股四头肌力量和6 min步行距离79,降低慢阻肺及严重哮喘恶 化的风险和医疗负担8。，81。给慢阻肺患者服用N-3PUFA,亮氨酸 和维生素D复合营养补充剂后，体重和去脂体重显著高于未服用组， 接受治疗的患者在营养状况、吸气肌力和体力活动方面都有改善【82 PAH伴维生素D缺乏症患者每周补充50 U胆钙醇（维生素D3 ）, 每日补充镁200 mg、锌8 mg、维生素D 400 U ,可显著提高血清维 生素D水平和6MWT ,改善右心室大小和右心功能83 。【推荐意见22推荐进行营养支持与雄激素合成代谢类固醇 （androgenic-anabolic steroids , AASs ）治疗联合应用的多模式综 合营养干预2B 0【推荐意见说明】（1 ）推荐将包含有营养支持与AASs治疗联合 应用的多模式综合干预应用于晚期慢阻肺或CRF患者的肺部康复治疗 中；（2 ）当考虑使用AASs治疗时,肌肉内注射葵酸诺龙是首选,剂 量为每周50200 mg，疗程12周。【推荐依据】睾酮是AASs中较有代表性的一类补充剂，可以有效 增加肌肉的大小和力量84。睾酮替代疗法目前已经被证明可减缓慢 阻肺患者的疾病进展85 。雄激素补充与呼吸康复计划的研究中证实 了睾酮和运动训练联合对慢阻肺患者瘦体重、肌肉功能和运动耐量改 善的有益作用，睾酮还可逆转皮质类固醇引起的呼吸肌无力86。在 肌肉萎缩和长期接受皮质类固醇治疗的晚期慢阻肺患者中,AASs治疗 常与康复计划和营养支持相结合。营养补充剂、合成类固醇和呼吸康 复的多模式干预已经在改善去脂体重，运动耐量等方面取得了成功87； 并被证明能有效提高患者的运动能力（如6MWT ）和健康相关生活质 量（health-related quality of life , HRQoL ）评分88 。第七部分心理干预【推荐意见23对所有CRD患者尤其是计划进行呼吸康复患者进 行心理状态的评估和干预，推荐常规进行患者教育、设计个性化的自 我管理计划和动机性访谈；对合并心理疾病的患者，推荐专科医（护） 师进行心理干预及药物干预，心理干预包括认知行为治疗（cognitive behavioural therapy , CBT ）、正念减压法、放松疗法、催眠疗法、 积极身心运动疗法等1A 0【推荐意见说明】（1 ）对于CRD患者，需考虑的主要心理因素包 括：缺乏对患者的指导；治疗动机下降；社会角色边缘化；不适应的 认知方式；合并精神心理疾病（尤其是焦虑症和抑郁症）。CRD患者 焦虑、抑郁的发生率为36%、40%，急性加重期为53%、43%，焦虑、 抑郁降低患者治疗的依从性，增加患者的负性生活体验。因此，应对 这一类患者尤其是计划进行呼吸康复的患者进行心理状态的评估和干 预。（2）若患者在治疗或康复过程中反复出现依从性不佳，出现明显 的焦虑、抑郁症状或行为异常如自伤行为，应推荐至精神科或临床心 理科就诊。（3 ）有效的干预措施包括CBT、正念减压法、放松疗法、 催眠疗法及积极身心运动疗法等，其中CBT在CRD中研究较多。针 对患者不同心理变化的阶段，以上方法可单独或者联合使用。【推荐依据】对计划进行呼吸康复的患者进行患者教育及设计个性 化的自我管理计划89 。治疗依从性不高是慢阻肺患者再次住院的主 要原因之一，与单纯接受生活方式相关教育的患者相比，接受动机性 访谈干预的患者1个月和2个月后治疗依从性更高9。,同时动机性 访谈可改善中重度慢阻肺患者呼吸困难等症状和提高生活质量91 。 接受CBT治疗3个月以上可以显著降低慢阻肺患者的焦虑症状，改善 患者的生活质量，坚持1年可以减少慢阻肺急性加重住院和看急诊率 92。针对年龄之60岁，患有持续性、未控制的成年哮喘患者,CBT 可以改善哮喘的结局和自我管理行为，目前尚无证据表明CBT适用于 青少年哮喘患者93。最优的CBT实施方法、形式和目标人群需要更本指南的报告和撰写参考卫生保健实践指南的报告条目(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare , RIGHT )51。证据和推荐意见的评价方法采用推荐分级的评估、制定与评价(Grading of Recommendations Assessment , Development andEvaluation , GRADE )分级系统(表 1、2)6 。表1 GRADE推荐强度分级与定义6推荐强度说明本指南推荐强度 表达为法表小方法强推荐使用弱推荐使用 弱推荐反对使用干预措施明显利大于弊干预措施可能利大于弊干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确推荐 建议 不建议强推荐反对使用干预措施明显弊大于利不推荐1221注:GRADE为推荐分级的评估、制定与评价表2 GRADE证据质量分级与定义6 质量等级定义一高(A)非常确信真实值接近观察值中(B) 对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近观察值, 但仍存在两者不同的可能性低(C)对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同极低(D)对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同注:GRADE为推荐分级的评估、制定与评价本指南的整体技术路线见图1O 多的循证医学证据。尽管上述方法在特定的案例中具有不可否认的效 果，但因为研究设计的高度异质性等原因，其有效性及其在呼吸康复 中的应用尚需要进一步验证和总结，以便建立统一的国际国内标准， 并由多个研究领域的专家进行评估，这将有助于更好地理解心理干预 在CRD中的作用。第八部分药物治疗【推荐意见24推荐慢阻肺患者呼吸康复训练前使用支气管扩张 剂【伍】。【推荐意见说明（1 ）推荐慢阻肺患者呼吸康复训练前联合使用 支气管扩张剂，可根据患者情况选择短效或长效药物；（2）推荐有急 性加重病史的慢阻肺患者规律使用吸入性糖皮质激素（ICS ） /长效良 受体激动剂（LABA ） , IC