损伤程度鉴定没有病历.docx

损伤程度鉴定没有病历 XXXXXX法医司法鉴定所 司 法 鉴 定 意 见 书 X医法2022临鉴字第XXXX号 一、基本状况 钢印 托付单位（人）：北方市怀纳区人民法院 托付事项：损伤程度鉴定 托付日期：2 鉴定材料：1.北方市立医院急诊病历1份（病历号：206265）； 2.北方市立医院门诊病历1份（病历号：206265）； 3.XX司法鉴定中心肌电图检查结果1份。 鉴定日期：20 鉴定地点：XXXXXX法医司法鉴定所 在场人员：XXX，XXX，XXX 被鉴定人：刘力，男性，11018年 身份证号码 家庭住址：河南省永城市XXX乡。 二、检案摘要 （一）案情摘要 据北方市怀纳区人民法院鉴定托付书介绍：2022年5月15日上午9时许，在本市怀纳区铁路宾馆，刘力因生意纠纷，与他人发生冲突，后双方互殴，刘力被他人用切西瓜刀砍伤左前臂。经报警处理，双方均有受伤。 （二）病历摘要 1.北方市立医院刘力急诊病历（病历号：206265）记载： 2022年5月15日10:10外科急诊。主诉：左前臂刀砍伤1小时。现病史：因被他人刀砍伤左前臂，当时即有明显活动性出血，由路人帮助以衣服包袱伤处止血并送到我院急诊。自诉衣服被出血浸湿，出血量不能精确估计。诉左前臂刀伤处有明显难受，活动不能，左手无力。查体：BP：80/50mmHg，P：108次/分钟。由他人背入急诊室，神志尚清晰，面色略苍白，能回忆受伤及被救治的经过。左前臂中段尺侧约前臂周径1/2环形皮肤裂伤，伤口较深，有大量凝血块。左手指末端皮肤温度较右侧略低，左腕部桡动脉搏动可扪及。未见左前臂有假关节形成及明显骨擦音、骨擦感。诊断：左前臂刀砍伤，失血性休克？。处置：（1）开两路输液，一路中加入复方林格氏液500mL，另一路为生理盐水500mL加入止血敏；（2）皮试，TAT注射；（3）测血型，备血600mL；查血常规；（4）测血压、脉搏15分钟1次；记录尿量；（5）急请骨科会诊，拟行清创及神经、肌腱和血管修复。 2022年5月15日10:20骨科会诊：主诉：左前臂刀伤1小时余，有大量失血。查体：神志尚清，BP：85/55mmHg，P：108次/分，呼喊难受，面色略苍白，未见紫绀，左前臂包袱中，左手中、环、小指皮肤感觉麻木，伸屈活动不能。未见大、小便失禁现象。初步诊断：左前臂刀砍伤，左侧尺神经、尺动脉损伤，左前臂屈伸肌腱损伤，失血性休克。处置：（1）送急诊清创手术室；（2）接着快速补液。 2022年5月15日12:50骨科清创手术后记录：患者于今日上午10:50在臂丛麻醉下行左前臂刀伤后伤口探查清创术，左上肢麻醉生效后用生理盐水冲洗干净并消毒铺巾、上止血带。术中见刀砍伤创面呈横行，自前臂中段尺侧背面起绕向尺侧掌面约58cm长，深达尺骨骨皮质，细致探查见尺神经已完全断裂，尺动脉断裂约周径2/3，该处屈伸肌腱均完全断裂，细致找寻神经、肌肉断裂之远、近端后分别端端吻合相应功能之肌腱及神经，并行尺动脉断裂处间断缝合修补。全部修复完成后再次生理盐水冲洗创面后逐层关闭伤口，伤口用敷料包扎后，上前臂石膏托固定屈肘90°及腕轻度背伸位。术后处理：（1）三天后伤口换药一次，二周拆线，四周后拆石膏；（2）维持一路输液，预防性抗生素应用；（3）留观，测血压、脉搏1小时1次×4次至平稳。术后诊断：前臂刀砍伤（左）：（1）尺神经断裂，尺动脉部分断裂；（2）指屈指深浅肌、尺侧腕屈、伸肌、拇长屈肌多发肌腱断裂；（3）指屈伸肌、示指固有伸肌损伤；（）失血性休克。 2022年5月16日8:00骨科留观病程录：T：37.2，BP：101/60mmHg，P：73次/分。病情平稳，无特别不适主诉。查体：左上肢外包扎敷料干洁，未见明显渗血及渗液。左上肢石膏托外固定在位，左手暴露之指端皮肤色泽、温度尚可，左手中、环、小指活动略差。处置：（1）输液1010mL（加入抗生素），接着留观；（2）复查血常规。 2022年5月18日8:00骨科留观病程录：T：36.5，BP：101/60mmHg，P：66次/分。病情平稳，无特别不适主诉。查体：左上肢外包扎敷料干洁，未见明显渗血及渗液。左上肢石膏托外固定在位，左手暴露之指端皮肤色泽、温度尚可，左手中、环、小指活动略差。处置：（1）换药：左前臂尺侧伤口干洁无渗出；重新外固定。（2）今日出观；带药：口服抗生素（等）。 2.北方市立医院门诊病历（病历号：206265）记载： 2022年5月29日骨科：左上肢外伤后2周，诉左手部麻木。查体：左上肢石膏外固定在位，左手暴露之手指皮温尚可，左手中、环、小指伸屈受限。处置：（1）拆线：伤口干洁，无渗液。（2）更换石膏管型，接着外固定4周。 2022年7月29日骨科：左上肢外伤后复诊，要求拆除石膏。查体：左手指活动稍有不利，左手握物较差。处置：（1）拆除石膏；（2）建议康复熬炼，必要时门诊随访。 三、检验过程 （一）检查方法 根据法医临床检验规范（SF/Z JD0103003-2022），对刘力进行检验。 （二）法医临床学检查（2022年 自诉：左手分并指无力，环指和小指麻木伸不直。查体：步入检查室，一般状况好，神志清晰，查体合作。左前臂中下段尺侧腕横纹上9.5cm处见横行10.4cm×0.20.8cm皮肤瘢痕（绕前臂约1/2），局部见缝针痕，瘢痕与皮下组织有粘连。左手轻度爪形手畸形，左手小指掌指关节过伸，指间关节屈曲；左环指指间关节轻度屈曲，左小指及环指屈指可，伸指受限；左手第一骨间肌、小鱼际肌萎缩，左手大鱼际肌饱满，左拇指伸屈活动好，对掌、对指好；左手2-4指夹指试验（+），左Froment征(+)；腕关节伸屈活动在正常范围，尺、桡侧偏轻度受限，肌力45级。左小指、环指尺侧及前臂尺侧皮肤触痛觉减退。余肢体运动功能未见异样，生理反射存在，病理征未引出。 （三）本所于2022年5月20日 结果显示左小指感觉神经电位未引出；左手小鱼际肌及左手第一骨间肌运动神经电位潜藏期延长、波幅下降、传导速度减慢；左小指展肌及第一骨间肌部分失神经支配；左尺神经部分损伤。 四、分析说明 1依据托付单位案情介绍，刘力在2022年5月15日上午9时许的冲突互殴中被他人用西瓜刀砍伤左前臂，结合北方市立医院急诊病历2022年5月15日10:10记载“刘力左前臂尺侧约前臂周径1/2环形皮肤裂伤，伤口较深，有大量凝血块”，刘力左前臂砍创诊断成立。 2依据北方市立医院急诊病历2022年5月15日12:50骨科清创手术后记录，“术中见刀砍伤创面呈横行，自前臂中段尺侧背面起绕向尺侧掌面约58cm长，深达尺骨骨皮质，细致探查见尺神经已完全断裂，尺动脉断裂约周径2/3，该处屈伸肌腱均完全断裂”，结合入院查体见左手指末端皮肤温度较右侧略低，左手中、环、小指皮肤感觉麻木，伸屈活动不能，刘力因左前臂砍创建成左尺神经断裂、左尺动脉部分断裂及左前臂多发肌腱断裂诊断成立。 3. 依据北方市立医院急诊病历2022年5月15日入院查体记录，“BP：80/50mmHg，P：108次/分钟，神志尚清晰，面色略苍白，”经快速补液后收缩压在短时间内上升至90mmHg以上，心率降至101次/分钟以下，分析认为刘力因左前臂砍创致左尺动脉部分断裂，造成大量出血，失血性休克（代偿期）诊断成立，系左前臂砍创的并发症。 4. 依据肌电图检查结果，刘力左尺神经经缝合修补后仍有部分功能未复原，故而刘力目前所遗留的左手轻度畸形，左小指及环指运动功能受限，左前臂及左手尺侧感觉功能部分减弱予以认定，系左手尺神经和左手肌腱断裂的后遗症。 5. 北方市立医院骨科清创手术后记录中没有扩创过程的描述，故而分析认为刘力左前臂中下段尺侧横行10.4cm长皮肤瘢痕与实际砍创长度基本一样。 6. 依据法医临床学检查，刘力左前臂砍创所遗留的左手小指及环指、左腕关节运动功能部分障碍不符合司发11010073号人体重伤鉴定标准第八条第六、七、十或二十款之规定，未达到人体重伤鉴定标准；其失血性休克（代偿期）程度不符合司发11010073号人体重伤鉴定标准第八十七条之规定，未达到人体重伤鉴定标准。 7. 综上所述，刘力左前臂单条创口长度达10.4cm，符合法（司）110106号人体轻伤鉴定标准（试行）其次十一条之规定，构成轻伤；刘力左侧尺神经及肌腱断裂，经治疗后目前遗留有左手轻度畸形、左手小指及环指运动功能受限、左前臂及左手尺侧感觉功能减退，符合法（司）110106号人体轻伤鉴定标准（试行）其次十一条之规定，构成轻伤；刘力左前臂刀砍创建成左尺动脉部分断裂并发失血性休克（代偿期）符合法（司）110106号人体轻伤鉴定标准（试行）第四十九条之规定，构成轻伤。 【司鉴所审核评价看法：论证的逻辑性有待进一步提高。】 五、鉴定看法 被鉴定人刘力左前臂单条砍创长10.4cm、左侧尺神经及肌腱断裂影响左手功能、左尺动脉断裂后出现失血性休克（代偿期）均分别构成轻伤。 附件书目： 1.被鉴定人刘力正面照片 2.被鉴定人刘力左前臂中下段照片 3.被鉴定人刘力左手掌侧照片 4.被鉴定人刘力左手背侧照片 5.被鉴定人刘力肌电图检查结果 六、落款 司法鉴定人：XXX （签名、盖章） 司法鉴定人执业证证号：XXXXXXXXXX 司法鉴定人：XXX （签名、盖章） 司法鉴定人执业证证号：XXXXXXXXXX （司法鉴定机构司法鉴定专用章） 二O一 附件： 1.被鉴定人刘力正面照片 2.被鉴定人刘力左前臂中下段照片 3.被鉴定人刘力左手掌侧照片 4.被鉴定人刘力左手背侧照片 5.被鉴定人刘力肌电图检查结果 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页