儿科护理学教案：营养障碍疾病患儿的护理.docx

目的要求养分障碍疾病患儿的护理1、生疏小儿养分需要的特点。2、了解婴儿喂养方法的优缺点。3、把握辅食添加的原则。4、把握养分性疾病的常见病因及护理评估。5、生疏养分性疾病患儿的主要护理诊断及护理措施。6、运用有关学问为个体、家庭、供给养分性疾病的预防性保健指导与卫生宣教。教学内容1、能量与养分素的需要。2、小儿喂养与膳食。3、养分不良：概述、护理评估、治疗原则、主要护理诊断、预期目标、护理措施。4、维生素 D 缺乏症：维生素缺乏性佝偻病、维生素 D 缺乏性手足搐搦症概述、护理评估、治理原则、主要护理诊断、预期目标、护理措施教学方法讲授、自学、电教、实习。试验1、观看电教片:婴幼儿养分与喂养2、制作宣传资料，组织学生到社区运用养分缺乏疾病的预防学问进展卫生保健指导。教学评价 提问、作业、测验第一节 小儿能量与养分的需求一、能量的需要适宜的能量供给，是维持小儿安康的必要前提，能够供给人体能量的三大养分素是蛋白质、脂肪、糖类，它们在体内实际产能约为：蛋白质 4kcalkg17kJkg，脂肪 9kcalkg38kJkg，糖类 4kcalkg17kJkg。小儿对能量的需要包括以下五方面：根底代谢、食物的特别动力作用、活动、生长、排泄丧失。根底代谢：是指在糊涂安静.空腹状态下，处于 18-25 摄氏度环境中人体维持根本生理活动所需的最低能量。小儿比成人高，按每日每公斤体重计算，1 岁以内约需 230.2KJ55KCal，7 岁 184.2KJ44KCal，12 岁时与成人相近104.6125.6KJ2530KCal。婴幼儿时期，根底代谢的能量需要占总能量的50%-60%食物特别动力作用：食物在胃肠道消化吸取及代谢过程中均能产热。因此， 人体进食后，产热比进食前有所增加，食物这种刺激能量代谢的作用称为食物的特别动力作用。蛋白质的特别动力作用最高。婴儿饮食中虽然蛋白质所占比例较成人高，但小儿食物特别动力作用低，平均为占总热量 6%与成人相仿。生长所需：这一局部热能消耗为小儿所特有。所需热量与生长速度成正比， 假设饮食所供给的热量缺乏，生长发育即会停顿或缓慢。婴儿此项热量约占总热量之 2530%.初生数月的婴儿达 167.4209.3KJ4050KCal/kg.d，1 岁时为62.8KJ15KCal。活动所需：不同年龄的小儿活动所需能量差异很大，生儿只能啼哭、吮奶，这项需要较少，婴儿约为 62.883.7KJ1520KCal/kg.d，需要量随年龄增长而增加，12 岁时约为 125.6KJ/kg.d30KCal/kg.d。排泄的消耗：每天摄入的食物不能完全吸取，一局部食物未经消化吸取即排泄于体外，此项热量损失不超过 10%，但腹泻时，此项热量丧失大增。以上五方面的总和是小儿每日需要的总能量。实际应用时，主要依据年龄、体重来估量总热量的需要。每公斤体重每日所需热量：生儿第一周约为 60KCal， 第 23 周为 100KCal，第 26 个月约需 110120KCal.简洁计算法：<1 岁110KCal/kg.d，以后每 3 岁减去 10KCal，至 15 岁时为 60KCal 左右，成人为 30KCal 左右。二、养分素的需要1. 产能养分素（1） 蛋白质：小儿对蛋白质的需要量相对较多，因小儿不仅需要蛋白质补充损耗，还需蛋白质构成和增长的组织，维持正常的生长发育。蛋白质所供给的能量约占每日总热量的 15%。蛋白质来源于动、植物食品，其中奶、蛋、肉、鱼和豆类中含有的必需氨基酸高，其生物学价值比谷类食物中蛋白质高。（2） 脂肪：作用：供给能量(供能占总能量的 35% 供给必需脂肪酸， 帮助脂溶性维生素的吸取， 防止散热，机械的保护作用。 脂肪所供给的能量占每天总能量的比例依年龄不同略有变化，如婴儿期的饮食以乳类为主，脂肪所供给的能量占每日总能量的 45%35%50%，随年龄增长，其比例渐渐下降，但仍应占总能量的 25%30%.脂肪来源于食物中的乳类、肉类、植物油或由体内糖类和蛋白质转化而来，必需脂肪酸如亚麻油酸必需由食物供给。（3） 糖类：是食物的重要成分之一，为人体最主要的供能物质。还可储存糖原，构成组织细胞。由糖类所产生的能量应占总能量的 50%60%.婴儿对糖类的需要量相对较多，每天需 12gkg.食物中乳类、谷类、水果、蔬菜中均富含糖类。2. 非产能养分素（1） 维生素：虽不能供给能量，但是维持正常生长及生理功能所必需的养分素，参与和调整代谢过程，并可构成某些辅酶成分。人体对维生素的需要量有限，但因体内不能合成或合成的数量缺乏，而必需由食物供给。维生素的种类很多，按其溶解性可分为脂溶性 A、D、E、K与水溶性B 族和 C两大类。其中脂溶性维生素可储存于体内，无需每天供给，但因排泄较慢，缺乏时病症消灭较迟，过量易中毒。水溶性维生素易溶于水，其多余局部可快速从尿中排泄， 不易在体内储存，必需每天供给，假设体内缺乏可快速消灭相应病症，但过量常不易发生中毒现象。（2） 矿物质：不供给能量，但参与机体的构成，具有维持体液渗透压、调整酸碱平衡的作用。包括常量元素和微量元素。每日膳食需要量在 1OOmg 以上的元素为常量元素，又称宏量元素，体内除氢、氧、氮、碳四种根本元素外， 钙、磷、镁、钠、钾、氯、硫亦为常量元素。铁、铜、锌及碘、氟等均为微量元素，虽体内含量很少，但与小儿养分关系亲热，如碘与人体的陈代谢、体格生长和智能发育关系亲热，一旦缺乏可引起甲状腺肿。（3） 水：机体内陈代谢和能量的需要量打算水的需要量，小儿陈代谢旺盛，能量需要量大，因此对水的需要量大。 婴儿每日需水 150mlkg，以后每增 3 岁削减 25mlkg，9 岁时每日约为 75mlkg，至成人则每日需 45 50mlkg.（4） 膳食纤维：分可溶性膳食纤维如：果胶；非可溶性膳食纤维如：纤维素、半纤维素、木质素 。纤维素可吸取水分，使粪便体积增加，促进排便； 半 纤维素可结合铁、锌、钙、磷而使其吸取削减；果胶在吸水后可形成凝胶，有降低食物中糖密度、削减食饵性胰岛素分泌之功用。来源：颖蔬菜，水果，谷类。其次节 婴 儿 喂 养婴儿喂养的方法有母乳喂养，混合喂养及人工喂养三种，其中以母乳喂养最为抱负。一.母乳喂养母乳是婴儿最适宜的自然养分品。具有很多优点应乐观宣传并指导母亲客服困难，坚持母乳喂养。一母乳的成分初乳colostrum):产后 4 天内乳汁。质稠而发黄，脂肪球含量少而蛋白质含量多，又富有微量元素及免疫物质，特别适合生儿的需要，应尽量让生儿得到贵重的初乳。过渡乳(transition milk):514 天的乳汁，含脂肪最高，而蛋白质和矿物质渐渐削减。成熟乳(matrue milk):14 天以后的乳汁，质较稳定，量随乳儿增长而增加晚乳(night milk):10 月以后的乳汁，各种养分成分均有所下降，量也削减。二母乳喂养的优点1、养分丰富，比例适宜：-母乳蛋白质、脂肪、糖的比例适宜，为 1:3:6钙：磷为 2：1，易于吸取-蛋白质以乳清蛋白为主，在胃内形成凝块小，易被消化吸取-不饱和脂肪酸含量多，脂肪颗粒小,含解脂酶多,易消化-乙型乳糖促进双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，抑制大肠杆菌，削减腹泻的发生-含有较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等，有助于消化-牛磺酸丰富-微量元素如锌、铜、碘较多，矿物质总量低，对肾脏负担小2、增加婴儿免疫力含有免疫物质 初含 SIgA,母乳含乳铁蛋白，有较多的巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等免疫活性物质及较多的溶菌酶和双歧因子，促进乳酸杆菌的生长，抑制大肠杆菌、痢疾杆菌等生长。有杀菌、抗病毒、抗炎、调理细胞因子的作用。因此母乳喂养的婴儿较少发生腹泻，呼吸道感染和皮肤感染。3. 母乳有利于婴儿脑的发育母含有较多的优质蛋白、必需氨基酸和乳糖，以及生长调整因子，对细胞增殖、发育有重要作用，如牛磺酸、上皮生长因子、神经生长因子等激素样蛋白，能够促进神经系统的发育。4. 有利于母婴感情建立母乳喂养时，婴儿与母亲直接接触，增进母婴感情，并使婴儿获得安全舒适及开心感，有利于建立母子间的信任感，有利于婴儿心理和智能发育。5. 喂哺简便温度适宜，不易污染，经济，便利6. 对母亲有利：产后哺乳可刺激母亲的子宫收缩、复原，促进康复。母亲哺乳可使月经推迟，起到肯定的避孕作用。也较少发生乳腺癌和卵巢癌等。三母乳喂养的护理1. 喂哺时间：尽早开奶：产后15 分钟-2 小时内，满月前按需哺乳，婴儿2 月内每 23 小时喂一次，每次喂奶时间 15-20 分钟，34 月每 4 小时一次 。2. 喂哺方法:喂乳前换尿布，洗净双手，清洁乳头、乳晕，乳母宜取坐位， 斜抱婴儿，一手的食指、中指轻夹乳晕两旁，使婴儿含住大局部乳晕及乳头，防止乳房堵住鼻孔而影响呼吸。3. 留意事项：（1） 留意个人卫生和奶头清洁（2） 孕母精神开心，生活规律，保证足够的睡眠（3） 加强养分，禁烟酒，禁用通过乳汁排泄的药物(4) 母亲患急慢性传染病或重症精神疾病，不利喂乳(5) 患乳腺炎、乳头有裂口、硬块，暂停喂乳(6) 每次喂乳应先吸空一侧，再吸另一侧，有利于乳汁分泌(7) 哺乳完毕后应将婴儿竖抱，头靠母亲肩上用手掌轻拍背部，帮助空气排出，防止发生溢乳(8) 制止含空乳头睡觉4. 断乳定义： 断乳指由完全依靠乳类喂养渐渐过渡到多元化食物的过程。自 46 个月开头添加关心食品，削减喂哺次数，1012 个月渐渐完全断奶，最多可延至 1.52 岁。世界卫生组织建议母乳喂养应至 2 岁。二. 混合喂养1. 概念：指母乳缺乏时添加牛、 羊乳或其他代乳品混合使用的一种喂养方法2. 分类：补授法：当母乳分泌量确实缺乏而无法改善,或其它缘由不能完全由母乳喂养时,先喂母乳,将乳房吸空,再补充代乳品,以帮助刺激母乳分泌.代授法：乳汁足够,但因特别缘由不能完全担当哺喂,不得不实行局部母乳喂养时,可用代乳品一次或数次代替母乳.利于母亲工作三. 人工喂养1. 定义：以配方奶或其他代乳品完全替代母乳喂养的方法，称为人工喂养2. 实施 46 个月以内的婴儿由于各种缘由不能进展母乳喂养时承受此方法3. 乳制品的选择 牛乳 羊乳 马乳均为代乳品，但牛乳最好。1配方奶以母乳组成为生产依据，对牛乳进展改造，不具备母的免疫物质和酶，不能代替母乳，在不能母乳喂养时首选配方奶粉，按不同年龄段选用。婴儿用配方奶粉，20g/Kg.d，加 7 倍水即可。2 鲜牛奶 常用的乳品，但成分不适合婴儿 ，需经稀释、加糖、煮沸奶量的计算8%糖牛奶 100ml 供能约 418kJ100kcal 婴儿的能量需要量为 460kJ110kcal/(kg·d) 故婴儿需 8%糖牛奶 110ml/(kg·d)4. 人工喂养留意事项1、选择适宜的奶瓶、奶头 乳头软硬度应适宜，乳头孔的大小以奶瓶盛水倒置时液体呈滴状连续滴出为宜，乳汁应布满奶头，避开空气吸入2、颖配制3、乳汁的浓度不行过稀、过浓或过少，乳液温度与体温相像，滴在成人手腕腹面不感到过热为宜。4.正确喂养 哺喂时斜抱起婴儿，将乳瓶斜置，使乳汁布满奶头。喂毕抱起婴儿轻拍后背，使吞咽的气体排出。5、加强奶具卫生 所用用具每次用后均要洗净，消毒。6、因人而异，随时调整乳量四.关心食品的添加1. 目的:1)补充乳类养分素的缺乏2)转变食物的性质，为断奶作预备3培育小儿的良好的饮食习惯2. 原则：少多、稀稠细粗、一种多种在婴儿安康、消化功能正常时逐步添加3. 添加关心食品的挨次记忆方法：汁 泥 末 碎1诞生 15 天：给浓缩鱼肝油滴剂或维生素D 制剂23 周-4 周：水状食物为主，供给富含维生素 C 的液体，如水果汁.菜汤。表 17-1 添加辅食挨次月龄食物 添加辅食状态供给养分素46 泥状 米汤、米糊、粥、蛋黄、豆腐、补充能量、动、植物蛋白、铁、食物 动物血、菜泥、水果泥维生素、纤维素、矿物质79 末状 粥、烂面、饼干、蛋、鱼、肝补充能量、动、蛋白质、铁、食物 泥、肉末锌、维生素10 碎食 稠粥、软饭、面条、馒头、豆补充能量、维生素、蛋白质、12物制品、碎肉、油矿物质、纤维素第三节 养分不良病人的护理蛋白质-热能养分不良是因缺乏能量和或蛋白质引起的一种养分缺乏症， 多见于 3 岁以下的婴幼儿。主要表现为体重减轻、皮下脂肪削减和皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。一、病因1. 长期摄入缺乏 喂养不当是婴儿养分不良的主要缘由，母乳缺乏而未准时添加其他乳品；突然断奶而未准时添加辅食；奶粉配制过稀；长期以淀粉类食品喂养为主；较大儿的养分不良是婴儿养分不良的连续，或因不良饮食习惯如长期偏食、挑食、吃零食过多、早餐过于简洁、学校午餐摄入缺乏等引起。2. 消化吸取障碍 消化系统解剖或功能的特别，如唇裂、腭裂、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸取不良综合征等，均可影响食物的消化和吸取。3. 需要量增多 急、慢性传染病如麻疹、伤寒、肝炎、结核后的恢复期， 双胎早产、生长发育快速时期等均可因需要量增多而造成相对缺乏。4. 消耗量过大 糖尿病、大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使蛋白质消耗或丧失增多。二、临床表现养分不良早期表现为体重不增，随后患儿体重下降。皮下脂肪渐渐削减以至消逝，皮下脂肪消耗的挨次依次是腹部、躯干、臀部、四肢，最终是面部。腹部皮下脂肪层厚度是推断养分不良程度的重要指标之一。随着病程的进展，养分不良程度由轻变重，各种临床病症也逐步加重。有血清蛋白降低时可消灭养分不良性水肿。婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。养分不良并发证：患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发养分性贫血；因多种维生素和微量元素缺乏；易患各种感染，如上呼吸道感染、支气管肺炎、鹅口疮、结核病、中耳炎、尿路感染等；并发自发性低血糖，假设不准时诊治，可致死亡。临床上依据各种病症的程度，将养分不良分为三度见表。养分不良程度度轻度中度重婴幼儿不同程度养分不良的特点体重低于正常均值10%25%25%40%40%以上腹部皮下脂肪厚度0.80.4cm<0.4cm消逝身高长尚正常低于正常明显低于正常消瘦不明显明显皮包骨样皮肤尚正常枯燥、苍白明显苍白、无弹性，可消灭瘀点肌张力正常明显降低、肌肉松弛 肌张力低下、肌肉萎缩精神状态正常烦燥担忧萎靡，反响低下，抑制与烦躁交替三、关心检查最突出的表现是血清蛋白浓度降低，但不够灵敏；胰岛素样生长因子水平反响灵敏，且不受肝功能的影响，是早期诊断养分不良的牢靠指标。还有多种血清酶活性、血糖、血浆胆固醇水平降低，各种维生素及微量元素缺乏。四、治疗原则尽早觉察，早期治疗，实行综合性治疗措施，包括调整饮食以及补充养分物质； 祛除病因，治疗原发病；掌握继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。五、护理问题1. 养分失调：低于机体需要量 与能量和或蛋白质摄入缺乏和或需要、消耗过多有关2. 有感染的危急 与机体抵抗力低下有关3. 潜在并发症：低血糖4. 学问缺乏 与患儿家长缺乏养分学问及育儿学问有关六、护理措施一饮食治理原则为循序渐进，渐渐补充。依据养分不良的程度、消化功能来调整饮食的量及种类。对于轻度养分不良患儿，在根本维持原膳食的根底上，较早添加含蛋白质和热量较高的食物。开头每日可供给热量 250330kJkg6080kcalkg，以后渐渐递增。对于中、重度养分不良患儿，热能和养分物质的供给应由低到高，渐渐增加。供给热量从每日 165230kJkg4555kcalkg开头，逐步少量增加；假设消化吸取力量较好，可渐渐增加到每日 500727kJkg120170kcalkg， 并按实际体重计算所需热能。待体重恢复，可供给正常生理需要量。选择食物的原则：一是适合患儿的消化力量，轻度养分不良患儿，可从牛奶开头，渐渐过渡到带有肉末的辅食。中、重度养分不良患儿则可先给稀释奶或脱脂奶，再给全奶，然后才能给带有肉末的辅食。二要符合养分需要，即高蛋白、高能量、高维生素的饮食，还要依据状况适当补充铁剂。二促进消化、改善食欲遵医嘱赐予各种消化酶胃蛋白酶、胰酶等和 B 族维生素口服，以助消化； 赐予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进蛋白质的合成和增进食欲。必要时少量屡次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉养分物质。三预防感染保持皮肤清洁、枯燥、防止皮肤破损；做好口腔护理，保持生活环境舒适卫生， 留意做好保护性隔离，防止交互感染。四观看病情亲热观看患儿尤其是重度养分不良患儿的病情变化。观看有无低血糖、维生素A 缺乏、酸中毒等临床表现，觉察病情变化应准时报告，并做好急症抢救预备。治疗和护理开头后应每日记录进食状况及对食物的耐受状况，定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度，以推断治疗效果。五供给舒适的环境，促进生长发育合理安排生活，削减不良刺激，保证患儿精神开心和有充分的睡眠；对住院治疗的患儿，鼓舞父母陪伴：准时订正先天畸形，进展适当的户外活动和体格熬炼， 促进陈代谢，利于生长发育。七、安康教育向患儿家长解释导致养分不良的缘由，介绍科学育儿的学问，指导母乳喂养、混合喂养和人工喂养的具体执行方法，订正小儿的不良饮食习惯；合理安排生活作息制度，坚持户外活动，保证充分睡眠；预防感染，按时进展预防接种；先天畸形患儿应准时手术治疗；做好生长发育监测。第四节 小儿维生素 D 缺乏性佝偻病的护理维生素 D 缺乏性佝偻病是由于体内维生素 D 缺乏，导致钙、磷代谢紊乱，造成以骨骼病变为特征的全身慢性养分性疾病。主要见于 2 岁以下的婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。维生素 D 的来源 婴幼儿维生素D 来源有以下 3 种途径：1. 母体-胎儿的转运：胎儿可通过胎盘从母体获得维生素 D，胎儿体内 25-OH D3 的贮存可满足生后一段时间的生长需要。2. 食物中的维生素 D：自然食物及母含维生素 D 量少，但婴幼儿可从配方奶粉.米粉等这些强化维生素 D 的强化食品中获得充分的维生素 D。3. 皮肤的光照合成：是人类维生素D 的主要来源。人类皮肤中的 7-脱氢胆固醇经日光中紫外线照耀后转化为胆骨化醇，即内源性维生素 D3.维生素 D 在体内的转化：维生素 D 是一组具有生物活性的脂溶性类固醇激素，包括维生素 D2麦角骨化醇，ergocalcifero1，植物合成和维生素 D3胆骨化醇，cholecalciferol，哺乳动物体内合成。人类皮肤中的7-脱氢胆固醇经日光中紫外线290nm315nm的光化学作用转变维生素D3，直接吸取入血。食物中的维生素 D2 在小肠刷状缘经淋巴管吸取入血循环。这两种形式的维生素 D 在人体内均无活性，维生素 D2 和 D3 被摄入血循环后即与血浆中的维生素 D 结合蛋白DBP相结合，被转运到肝脏。经肝细胞的25-羟化酶作用生成 25-羟维生素D325-OH-D3，25-OH-D3 是循环中维生素 D 的主要形式。循环中的 25-OH-D3 与 a-球蛋白结合被转运到肾脏，在 1-羟化酶的作用下进展其次次羟化，生成有很强生物活性的 1,25-二羟维生素 D3，即 1,25-OH2-D3。1,25-(OH)D3 的生理功能 1,25-OH2-D3 是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一， 主要通过作用于靶器官肠、肾、骨而发挥其抗佝偻病的生理功能：促进小肠黏膜细胞合成钙结合蛋白CaBP，增加肠道钙的吸取，磷随之吸取增加， 1,25-OH2-D3 有促进磷主动转运的作用；增加肾近曲小管对钙、磷的重吸取， 特别是磷的重吸取，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用。与甲状旁腺协同使破骨细胞成熟，促进骨重吸取，旧骨中钙盐释放入血；另一方面刺激成骨细胞促进骨样组织成熟和钙盐沉积。近年争论认为 1,25-OH2-D3 不仅是一个重要的养分成分，在维持机体免疫功能， 预防一些疾病方面起着重要作用：如感染性疾病、自身免疫疾病多发硬化、风湿性关节炎、癌症乳腺、卵巢、直肠结肠、前列腺和 2 型糖尿病。一、病因1. 日光照耀缺乏 体内维生素D 的主要来源为皮肤内 7-脱氢胆固醇经紫外线照耀生成。紫外线不能通过一般玻璃窗，在北方，因严寒季节长、日照时间短，小儿户外活动少，紫外线量明显缺乏，可使内源性维生 D 生成缺乏。2. 维生素 D 摄入缺乏 自然食物含维生素 D 少，不能满足婴幼儿需要。假设日光照耀缺乏或未添加鱼肝油等，则易患佝偻病。3. 生长过速 早产儿或双胎体内储存维生素 D 缺乏，诞生后生长速度较快，所需维生素 D 多，假设未准时补充，极易发生佝偻病。4. 疾病与药物的影响 胃肠道、肝胆或肾脏疾病影响维生素 D 及钙磷的吸取和利用，致钙磷代谢障碍；长期服用抗惊厥药物可使维生素 D 加速分解为无活性的代谢产物；服用糖皮质激素可对抗维生素 D 对钙转运的调整。4. 围生期维生素 D 缺乏 母亲妊娠期后期维生素 D 养分缺乏，以及早产.双胎均可导致婴儿体内维生素 D 贮存缺乏。二.发病机制 维生素D 缺乏时，肠道吸取钙磷削减，血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺代偿调整性分泌甲状旁腺素增加，从而加速旧骨溶解，释放骨钙入血，以维持血钙接近正常水平。但因甲状旁腺素抑制肾小管对磷的重吸取、尿磷排出增加，使血磷降低，导致钙磷乘积降低，骨样组织钙化不良，成骨细胞代偿性增生，骨骺端骨样组织积存，形成方颅、肋骨串珠、“手镯”、“足镯”骨骼畸形。三、临床表现本病好发于 3 个月至 2 岁的小儿，主要表现为生长中的骨骼转变，肌肉松弛和非特异性神经精神病症。临床分期如下：一初期多见于 3 个月以内的小儿，主要表现为非特异性神经精神病症，如易激惹、烦躁、睡眠担忧、夜间啼哭。常伴与室温、季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，消灭枕秃。此期常无骨骼病变。二激期初期患儿假设未经适当治疗，可进展为激期。此期消灭典型的骨骼病变1.骨骼转变1） 头部：36 个月患儿可见颅骨软化，重者可消灭乒乓球样的感觉；78 个月患儿可有方颅或鞍形颅；前囟增宽及闭合延迟；出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿。2） 胸部：胸廓畸形多见于 1 岁左右小儿。胸部骨骼消灭肋骨串珠，以第 710 肋最明显；膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟；胸骨突出或凹陷。3） 四肢：6 个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯；小儿开头行走后，由于骨质软化，因负重可消灭下肢弯曲，形成“0”形腿或“X”形腿。久坐者可见脊柱后凸或侧弯。2. 运动功能发育缓慢 患儿肌肉发育不良。肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈脆弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力下降，腹部膨隆如蛙腹。3. 神经、精神发育缓慢 重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，患儿表情冷淡，语言发育缓慢，免疫功能低下，常伴发感染。三恢复期经适当治疗后，患儿临床病症和体征减轻或接近消逝，精神活泼，肌张力恢复。四后遗症期多见于 2 岁以后小儿，临床病症消逝，仅遗留不同程度的骨骺畸形。四、关心检查初期：常无明显骨骼转变，X 线检查可正常或钙化带稍模糊；血清 25-OH D 下降，血钙正常或稍低，血磷降低，钙磷乘积稍低3040，碱性磷酸酶正3常或增高。激期：患儿血钙稍降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶增高。X 线检查长骨钙化带消逝，干骺端呈毛刷样、杯口状转变，骨骺软骨带增宽，骨密度减低，骨干弯曲畸形或青枝骨折。恢复期：血清钙、磷渐恢复正常。碱性磷酸酶开头下降，约 12 月恢复正常。后遗症期：血生化正常，X 线检查骨骺干骺端病变消逝。五、治疗原则本病治疗目的在于掌握病情活动，防止骨骼畸形。治疗应以口服维生素 D 为主，剂量为每日 50100g20234000IU或 1，25-OH D 0.5g2.0g，2 3视临床和 X 线检查状况，4 周后改预防量，每日 400IU。注射法：对于有并发症的佝偻病以及无法口服者，一次肌肉注射维生素 D 20 万30 万 IU，23 个月后口服预防量。治疗一个月后复查效果。除承受维生素 D 治疗外，应留意加强营养，准时添加辅食，坚持每日户外活动。膳食中钙摄入缺乏时，应适当补充钙剂。严峻骨骼畸形者需外科手术矫治。六、护理问题1. 养分失调：低于机体需要量 与日光照耀缺乏和维生素 D 摄入缺乏有关2. 有感染的危急 与免疫功能低下有关3. 学问缺乏：患儿家长缺乏佝偻病的预防及护理学问七、护理措施一户外活动指导家长每日带患儿进展肯定时间的户外活动，直接承受阳光照耀。生后 23 周后即可带婴儿户外活动，冬季也要保证每日 12 小时户外活动时间。夏季气温太高，应避开太阳直射，可在阴凉处活动，尽量多暴露皮肤。冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。二补充维生素 D1. 提倡母乳喂养，按时添加辅食，赐予富含维生素 D、钙、磷和蛋白质的食物。2. 遵医嘱赐予维生素 D 制剂，留意维生素 D 过量中毒表现，如遇过量马上停服维生素 D。三预防骨骼畸形和骨折衣着松软、宽松，床铺松软，避开早坐、站、行；避开久坐、久站，以防发生骨骼畸形。严峻佝偻病患儿肋骨、长骨易发生骨折，护理操作时应避开重压和强力牵拉。四加强体格熬炼对已有骨骼畸形可实行主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形，可作俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可施行肌肉按摩，“0”形腿按摩外侧肌，“X”形腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。五预防感染保持空气清爽，温、湿度适宜，阳光充分，避开交互感染。八、安康教育给孕妇及患儿父母表达有关疾病的预防、护理学问，鼓舞多进展户外活动和晒太阳，选择富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物；宣传母乳喂养，尽早开头户外活动；生儿诞生 2 周后每日赐予维生素 D400800IU；对于处于生长发育顶峰的婴幼儿，更应加强户外活动，赐予预防量维生素 D 和钙剂，并准时添加辅食， 在预防用药的同时，告知家长过量服用可造成中毒。以示范和指导练习的方式教授户外活动、日光浴、服维生素 D 及按摩肌肉矫正畸形的方法。同步练习题1. 维生素 D 缺乏性佝偻病的最主要缘由是A. 维生素 D 摄入缺乏 B.生长发育过快C.肝肾功能不全D.日光照耀缺乏E 胃肠道疾病正确答案D2. 患儿，女，4 个月，医生诊断维生素D 缺乏性佝偻病初期，此期主要病症是A.颅骨软化B.肋骨串珠 C.肌肉松弛D.佝偻病手镯 E.神经精神病症正确答案E3. 患儿，女，3 个月，睡眠担忧、夜间啼哭，多汗，枕秃。查体：颅骨软化， 护士推断此患儿是A. 可疑维生素 D 缺乏性佝偻病 B.维生素 D 缺乏性佝偻病初期C.维生素 D 缺乏性佝偻病激期 D.维生素 D 缺乏性佝偻病恢复期E.维生素 D 缺乏性佝偻病后遗症期正确答案C4. 患儿，女，4 岁，体检觉察“X”形腿，血钙2.5mmol/L，护士正确的推断是A.可疑维生素 D 缺乏性佝偻病 B.维生素 D 缺乏性佝偻病初期C.维生素 D 缺乏性佝偻病激期 D.维生素 D 缺乏性佝偻病恢复期E.维生素 D 缺乏性佝偻病后遗症期正确答案C5. 预防维生素 D 缺乏性佝偻病的生理剂量是A.50IUB.100IUC.200IUD.300IUE.400IU正确答案E6. 患儿，男，1 岁，坐、站、行走均落后于同龄儿，出牙 2 枚，当地诊断“维生素 D 缺乏性佝偻病”，护士正确的护理是A. 多练走B.多练站 C.多练坐D.避开久站 E.用矫正器正确答案D7. 患儿，女，10 个月，多汗，睡眠担忧。查体：可见枕秃，方颅、肋缘外翻， 诊断维生素 D 缺乏性佝偻病，护士实行的护理措施哪项错误A. 护理操作要轻柔 B.勤洗澡、勤换内衣 C.多到户外晒太阳D.添加富含维生素 D 食物E.进展站立、行走熬炼正确答案E811 题共用题干患儿，女，1 岁，多汗，睡眠担忧。查体：见枕秃、方颅和肋缘外翻。X 线检查：长骨钙化带消逝，干骺端呈毛刷样转变，骨密度减低。8. 护士推断此患儿最可能的是A 维生素 D 缺乏性手足搐搦症 B.维生素 D 缺乏性佝偻病初期 C.维生素 D 缺乏性佝偻病激期 D.维生素 D 缺乏性佝偻病恢复期E 维生素 D 缺乏性佝偻病后遗症期正确答案C9. 属于本病后遗症的是A. 方颅B.蛙状腹 C.X 型腿 D.语言发育缓慢 E.肌肉韧带松弛正确答案C10. 本病的主要护理问题是A.养分失调B.体液缺乏 C.活动无耐力 D.气体交换受损E.低效性呼吸形态正确答案A11. 治疗本病时，口服维生素 D 的剂量是A.400IUB.600IUC.800IU D.1000IUE.2023IU正确答案E第五节 小儿维生素 D 缺乏性手足搐搦症维生素 D 缺乏性手足搐搦症又称佝偻病性低钙惊厥或婴儿手足搐搦症。主要是由于维生素 D 缺乏致血钙降低，导致神经肌肉兴奋性增高，消灭惊厥、喉痉挛或手足抽搐等病症。多见于 6 个月以内的婴幼儿。目前由于维生素 D 缺乏预防工作普及，该病发病率已逐年降低。一、病因血清钙离子降低是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接缘由。维生素 D 缺乏的早期，钙吸取削减，血钙降低，而甲状旁腺分泌缺乏，不能促进骨钙发动和增加尿磷排泄，致血钙进一步下降。血钙的正常值 2.12.6mmolL，当血钙低于1.751.88mmolL 或血清钙离子浓度在 1mmolL 时即可导致神经肌肉兴奋性增高，消灭惊厥、喉痉挛、手足抽搐等病症。二、临床表现典型的临床表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作，并有不同程度的激期佝偻病的表现。一惊厥惊厥发作多见于婴儿，特别是佝偻病患儿，常于户外活动后发作。表现为突然发生两眼上翻，面肌抽动，四肢抽动，神志不清。发作时间持续数秒至数分钟， 发作时间持续久者可有发绀。发作停顿后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常。发作次数可数日 1 次至 1 日数次甚至数十次。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上窜和面肌抽动，神志清楚。二手足抽搐手足抽搐多见于较大的婴儿、幼儿和年长儿童。表现为突然发生手足肌肉痉挛成弓状，手腕屈曲，手指僵直，拇指内收贴紧掌心，踝关节僵直，足趾弯曲向下， 发作停顿后活动自如。三喉痉挛喉痉挛主要见于 2 岁以下的小儿。表现为喉部肌肉、声门突发痉挛，消灭呼吸困难，吸气时喉鸣。严峻者可发生窒息而死亡。四特别性的体征在不发作时，可通过刺激神经肌肉引出以征：1. 面神经征 以手指或叩诊锤轻击患儿颧弓与口角间的脸蛋，可引起眼睑和口角抽动者为阳性。2. 陶瑟征 以血压计袖带包裹上臂打气后，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5 分钟之内该手消灭痉挛状为阳性。3. 腓反射 用叩诊锤骤击膝下外侧腓神经处，可引起足向外侧收缩者为阳性。三、关心检查血钙低于 1.751.88mmolL7.07.5mgdl，血磷正常或偏高。四、治疗原则1. 急救处理 马上吸氧，保持呼吸道通畅；掌握惊厥可应用冷静止痉剂，首选安定，每次 0.10.3mg/kg，肌内或静脉注射，或苯巴比妥，每次 57mg/kg， 肌内注射，或 10%水合氯醛，每次 4050mg/kg 保存灌肠。喉痉挛时应先将舌头拉出口外，作人工呼吸或加压给氧，必要时行气管插管术。2. 钙剂治疗 对惊厥或喉痉挛发作者可用 10%葡萄糖酸钙 5l0ml或 l ml/kg加 10%葡萄糖溶液 1020ml 静脉点滴，或缓慢静脉注射10 分钟以上 ，假设注射过快，可引起血钙骤升发生心跳骤停。重症者每日可重复 23 次，直到惊厥停顿后改为口服钙剂。轻症，或惊厥、喉痉挛掌握后先口服10%氯化钙，每次 5l0ml，稀释于 35 倍糖水内口服，以削减对胃的刺激。一日 3 次。氯化钙有酸化血的作用，使钙离子浓度快速上升，但不宜久服，以防高氯血症，故 3 5 天后改为活性钙，盖天力或葡萄糖酸钙等口服。3. 维生素D 治疗 应用钙剂后同时赐予维生素D，每日50ug125ug2023 5000IU口服。重症病例可承受维生素 D，或维生素 D3 肌内注射，用法同佝偻病，1 个月后改为预防量。五、护理问题1. 有窒息的危急与惊厥、喉痉挛发作有关2. 养分失调：低于机体需要量 与维生素 D 缺乏有关3. 学问缺乏：患儿家长缺乏维生素 D 缺乏性手足搐搦症相关学问六、护理措施1. 掌握惊厥、喉痉挛 遵医嘱马上使用冷静剂、钙剂。静脉注射钙剂时需缓慢推注10 分钟以上或滴注，以免因血钙骤升，发生呕吐甚至心脏停搏；避开药液外渗。以免造成局部坏死。2. 防止窒息 亲热观看惊厥、喉痉挛的发作状况，作好气管插管或气管切开的术前预备。一旦觉察病症应准时吸氧，喉痉挛者需马上将舌头拉出口外，同时将患儿头偏向一侧，去除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，避开吸入窒息；对已出牙的小儿，应在上、下门齿间放置牙垫，避开舌被咬伤，必要时行气管插管或气管切开。3. 定期户外活动，补充维生素 D。七、安康教育指导家长合理喂养，合理安排儿童日常生活，坚持每天有肯定时间的户外活动， 遵医嘱补充维生素 D，适量补充钙，以预防维生素D 缺乏性手足搐搦症复发及治疗佝偻病。教会家长惊厥、喉痉挛发作时的处理方法，如使患儿平卧，松开衣领， 颈部伸直，头后仰，以保持呼吸道通畅，同时呼叫医护人员。同步练习题：1. 属于维生素 D 缺乏性手足搐搦症的隐性体征是A. 脑膜刺激征 B.面神经征C.克氏征D.布氏征 E.巴氏征正确答案B2. 女，6 个月，冬季诞生，人工喂养，寻常睡眠担忧、多汗、今晒太阳后突然全身抽搐 56 次，每次1 分钟左右，抽搐间期活泼如常。查体：T37.2，心肺腹正常，护士应考虑A. 癫痫 B.低血糖 C.高热惊