休克的急救护理ppt课件.ppt
急救护理 休克定义 是由于各种不同原因引起的有效循环血量急剧下降，导致全身微循环功能障碍，使脏器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢功能及重要脏器损坏为特征的病理综合征。休克定义n n 休克是组织氧供/需失衡的循环功能障碍；n n 休克是全身组织低灌注的结果；同时n n 伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克的发病机制血容量 心泵功能障碍血管容量 休克休克分期一期一期(代偿期代偿期)该期也就是该期也就是休克早期休克早期，表现为过度兴奋、，表现为过度兴奋、烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口唇烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口唇和甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏高、和甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏高、舒张压稍升高、脉压减小。舒张压稍升高、脉压减小。二期二期(失代偿期失代偿期)该期也就是该期也就是休克中期休克中期，除早期表现外，除早期表现外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至意识模糊，脉搏细速，收缩压降至80mmHg80mmHg以下，脉以下，脉压压20mmHg20mmHg，浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至，浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至20ml/h20ml/h以下。经过充分代偿后不能维持血压，器官出以下。经过充分代偿后不能维持血压，器官出现功能障碍，代谢紊乱，微循环淤血。现功能障碍，代谢紊乱，微循环淤血。三期三期(不可逆期不可逆期)该休克分期为该休克分期为休克晚期休克晚期，也就是器，也就是器官功能衰竭期。长期组织灌注不足导致细胞功能官功能衰竭期。长期组织灌注不足导致细胞功能损害，微循环及重要器官功能衰竭。除中期表现损害，微循环及重要器官功能衰竭。除中期表现继续加重外，患者呼吸急促，极度紫绀，意识障继续加重外，患者呼吸急促，极度紫绀，意识障碍甚至昏迷，收缩压碍甚至昏迷，收缩压7.89kPa(60mmHg)7.89kPa(60mmHg)，甚至测，甚至测不出，无尿。此外，患者皮肤粘膜出现大片瘀斑，不出，无尿。此外，患者皮肤粘膜出现大片瘀斑，上消化道出血，肾脏出血上消化道出血，肾脏出血(表现为血尿表现为血尿)，肺出血，肺出血，肾上腺出血后导致急性肾上腺功能衰竭。发生多肾上腺出血后导致急性肾上腺功能衰竭。发生多系统器官衰竭后，患者出现急性心功能不全、急系统器官衰竭后，患者出现急性心功能不全、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、脑功能障碍等。脑功能障碍等。休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期休克的临床表现轻度休克 轻度休克 中度休克 中度休克 重度休克 重度休克神志 神志神志清楚，表情 神志清楚，表情痛苦 痛苦神志尚清楚，表情淡 神志尚清楚，表情淡漠 漠意识模糊，甚至昏迷 意识模糊，甚至昏迷口渴 口渴口渴 口渴 很口渴 很口渴 非常口渴 非常口渴皮肤色泽 皮肤色泽 开始苍白 开始苍白 苍白 苍白 显著苍白、肢端青紫 显著苍白、肢端青紫皮肤温度 皮肤温度 正常，发凉 正常，发凉 发冷 发冷 厥冷，肢端更明显 厥冷，肢端更明显脉搏 脉搏小于 小于100 100 次 次/分，尚 分，尚有力 有力100-200 100-200 次 次/分 分速而细弱，活摸不清 速而细弱，活摸不清血压 血压收缩压正常或稍 收缩压正常或稍低 低90mmHg 90mmHg，舒，舒张压增高，脉压 张压增高，脉压缩小 缩小收缩压 收缩压70-80mmHg,70-80mmHg,脉压差小 脉压差小收缩压小于 收缩压小于70mmHg,70mmHg,或 或测不到 测不到体表血管 体表血管 正常 正常 表浅静脉塌陷 表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓 毛细血管充盈迟缓表浅静脉塌陷 表浅静脉塌陷毛细血管充盈非常迟缓 毛细血管充盈非常迟缓尿量 尿量正常（正常（30ml/h 30ml/h）尿少 尿少(20ml/h 20ml/h)尿少或无尿 尿少或无尿估计失 估计失血量 血量小于 小于20%20%（小于（小于800ml 800ml）20%-40%(800-1600ml)20%-40%(800-1600ml)大于 大于40%40%（大于（大于1600ml 1600ml）休克的诊断标准有诱发休克的病因；有诱发休克的病因；意识异常；意识异常；脉搏细速，脉搏细速，100100次次/分或不能触及；分或不能触及；四四肢肢湿湿冷冷，胸胸骨骨部部位位皮皮肤肤指指压压阳阳性性（指指压压后后再再充充盈盈时时间间22秒秒），皮皮肤肤出出现现花花纹纹，粘粘膜膜苍苍白白或或发发绀绀，尿尿量量30ml/h30ml/h或无尿；或无尿；收缩压收缩压80mmHg80mmHg；脉压脉压20mmHg20mmHg；原有高血压者，收缩压较原水平下降原有高血压者，收缩压较原水平下降30%30%以上。以上。几几符符合合以以上上，以以及及中中的的两两项项，和和中中的的一项者可诊断为休克。一项者可诊断为休克。休克的病情判断一、护理评估1、主观资料 即询问病史（1）什么原因所致发病？如创伤、烧伤、药物(2)发病的速度和主要表现？（3）询问既往病史（4）常服用何种药物，有无药物过敏史2 2、客观资料、客观资料 身体评估的重点 身体评估的重点（1 1）神志状态）神志状态（2 2）生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温）生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温(3)(3)皮肤黏膜和甲床状况 皮肤黏膜和甲床状况（4 4）颈静脉和周围静脉的塌陷和充盈度）颈静脉和周围静脉的塌陷和充盈度（5 5）有无伤口及疼痛部位）有无伤口及疼痛部位（6 6）尿液：尿量、）尿液：尿量、PH PH 值、比重和尿糖等 值、比重和尿糖等这些可以反映组织灌注情况！休克的病情判断休克的病情判断二、实验室及其他项目的检查 血、尿便常规、血型、电解质、血气分析等。红细胞及血红蛋白的下降提示出血、白细胞升高提示有感染。常用病情监测指标血压 收缩压稳定在 12.0 kpa(90mmHg)脉压4.0 kpa(30mmHg)有高血压者血压稳定在比原来收缩压低约4.0 kpa(30mmHg)提示血容量已补足 脉搏 正常脉率100 次/分，充盈有力，能清楚触及桡动脉时，血压通常在80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅能叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多60mmHg左右。休克指数=脉率/收缩压 0.5 正常 1 丢失血容量约20%30%1 丢失血容量30%50%休克指数为指导创伤性或低血容量性休克病人的急救治疗很有参考价值。尿量及比重 休克病人一般需要放置尿管观察尿量 30ml/h 肾脏血液灌注良好25ml/h，比重增加，肾血管收缩未解除或血容量仍不足。（二）特殊监测 1 中心静脉压（CVP）（5 12cmH2O）2 肺毛细血管楔压（PcwP）(6-15mmHg)3 心排出量（CO）（4 6L/min）4 动脉血气分析 5 乳酸 6 胃肠粘膜内PH 监测 休克紧急处理的基本原则n n 1.全面检查n n 2.保持呼吸道通畅n n 3.开放静脉，保持有效血容量n n 4.测量中心静脉压n n 5.药物治疗：酌情应用血管活性药物休克的护理措施1、严重休克病人安置在ICU 内监护救治，保持安静，预防意外损伤，注意保暖。2、取休克体位（船形体位），避免不必要的搬动。3、氧气吸入，并保持呼吸道通畅。4、建立静脉通道，保持输液途径通畅。5、纠正酸中毒 5%碳酸氢钠静滴。6、血管活性药物应用。休克的护理措施7、用药护理：注意调整滴速，使收缩压维持在90mmHg,待血压稳定后，在观察下减慢滴速。注意：药物不能渗出血管外，以免造成局部组织坏死。8、病因治疗护理。9、加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症ARDS、急性肾功能衰竭、心功能不全、DIC 的发生。谢谢聆听！
