2015美国心脏协会心肺复苏指南更新解读——儿童基础生命支持部分--医学课件.ppt

2015-AHA儿童心肺复 苏 指南关 键 更改解 读一 概述美国心脏协会（AHA）和美国儿科学会（AAP）每隔5 年会对小儿心肺复苏与心血管急救指南进行修定。中华医学会儿科分会急诊学组、中华医学会急诊分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会根据国际指南，提出我国进行小儿CPR 的基本流程。心肺复苏技术 1.基本生命支持（basic life support，BLS）2.高级生命支持（advanced life support）3.稳定及复苏后的监护概述概述内容心搏呼吸骤停和心肺复苏概况PBLS 重要更改和解读儿科心跳呼吸骤停流行病学特点 与成人相比，儿童突发心脏骤停并不常见。常见的是作为进行性呼吸衰竭或休克事件发生，最后心跳停止。因此也称做 呼吸性骤停。呼吸骤停存活率达80%。突发的、心脏疾病引起的心跳骤停在年幼儿童少见，约 占死亡的 占死亡的20%20%。心跳骤停存活率仅约14%。概况住院患儿发病率0.7-1.8院外发病率8-20/100,000/年院内心搏呼吸骤停2001至2009年，存活出院率由24%升至39%复苏超过35min 者，存活出院率达到12%院外心搏呼吸骤停-8.9%（美国和加拿大）心跳呼吸骤停的临床表现 1.突然昏迷。一般心脏停搏812 秒钟后出现。部分病例可有一过性抽搐。2.瞳孔扩大。心脏停搏后3040 秒瞳孔开始扩大，对光反射消失。3.大动脉(颈、股动脉)搏动消失。只要体表可触及大动脉波动，表示体内重要器官尚有一定量的血液灌注。4.心音消失或心动过缓。心音消失或年长儿心率30 次分，新生儿60 次分，即需胸外按压。5.呼吸停止或严重呼吸困难。心脏停搏3040 秒钟后即出现呼吸停止。CPR 目标 初级目标：自主循环恢复（ROSC）次级目标：减少神经系统损伤 终极目标：出院存活率 心肺复苏操作流程儿科生存链预防、早期的心肺复苏（预防、早期的心肺复苏（CPRCPR）、迅速地启动紧急反应系统、儿科的高级生命支持（）、迅速地启动紧急反应系统、儿科的高级生命支持（PALSPALS）、）、综合的心脏骤停后的处理综合的心脏骤停后的处理 复苏的主要原则：加强生存链各环节的连接复苏的主要原则：加强生存链各环节的连接1 检查反应及呼吸 轻拍患者，大声问：“喂！你怎么啦？”。对于婴儿，轻拍足底。如果没有反应，检查是否有呼吸。如没有自主呼吸，或呼吸不正常，须大声呼救并启动紧急反应系统（EMS），获得自动体外除颤仪（AED）或手动除颤仪，并准备开始进行CPR。流程流程2 启动紧急反应系统 院内复苏或多人在场时，应立即派人启动紧急反应系统并获取除颤/监护仪或AED；院外单人复苏应首先进行 5 个回合CPR 后，再启动紧急反应系统。3 评估脉搏 医疗人员可最多用10s 触摸脉搏（婴儿肱动脉，儿童颈动脉或股动脉），如10s 内无法确认触摸到脉搏，或脉搏明显缓慢（60次/分），需开始胸外按压。非医疗人员可不评估脉搏。流程流程 有脉搏下的不充分的呼吸 如果脉搏明显，60 次/分，但是没有充分的呼吸，即给予人工呼吸，频率在12 20 次/分（每3 5 秒一次呼吸）直到自主呼吸恢复。每隔两分钟重新评估脉搏，但不要超过10 秒。流程流程 心动过缓伴低灌注 如果脉搏低于60 次/分，且有低灌注迹象（即苍白，青斑，紫绀），即使有氧合通气，都要立即胸外按压。流程流程4 胸外按压 为了取得最好效果，胸外按压最好要在坚实的平面上施行。流程流程胸外心脏按压术指征：（1）心脏骤停：呼叫无反应，动脉博动消失（儿童颈动脉；婴儿肱动脉）；心音消失。（2）心动过缓：年长儿30 次/分；新生儿60 次/分。（3）脉博60 次/分伴循环严重不足，经人工通气及给氧不能改善者。胸外按压定位 按压部位：双乳头连线中点（与胸骨交界处）注意避开剑突流程流程婴儿胸外按压方法 单个的医务人员对婴儿的胸外按压应用两指法。流程流程 两指法正确和不正确的用力流程流程婴儿胸外按压方法 两人救援者施行CPR 推荐用两拇指环压法。相相对对于两指法，两拇指于两指法，两拇指环压环压法更好，因法更好，因为为它更好的提高冠脉的灌注它更好的提高冠脉的灌注压压，有更，有更连续连续的适当的的适当的按按压压深度和深度和压压力，能力，能产产生更高的收生更高的收缩压缩压和舒和舒张压张压。流程流程胸外按胸外按压压的拇指法的拇指法应应用于小用于小婴婴儿（左）和大儿（左）和大婴婴儿（右）儿（右）流程流程拇指法胸外按拇指法胸外按压时压时，正确和不正确的用力，正确和不正确的用力流程流程儿童胸外按压方法 用单个或者双手的掌根按压在双乳头连线中点，最少要达到胸部前后径的1/3 或近5cm（2 英寸）。流程流程流程流程 正确的胸外按压操作可以使收缩压峰值达到60 到80mmHg，舒张压略低。小儿胸外心小儿胸外心脏脏按按压压特点特点小儿胸外心脏按压特点 按压部位：胸骨与两乳头连线的交界处 有效按压的特点：用力按压：用有效的力量推将最少胸部压到前后径的1/3。新生儿约1.5cm；婴儿约4cm；儿童约5cm 快速按压：新生儿120 次/分钟，其他年龄100 次/分钟 小儿胸外心脏按压特点 按压/通气比：单人复苏30:2；双人复苏15:2 新生儿双人：3:1,心脏病引起的15：2。按压法：双手环抱法/双指按压、单掌按压/双手掌按压 按压/放松：1：14 开放气道 在30 次的胸外按压之后（如果2 人则是15 次胸外按压之后），用压额抬颏法（仰头-提颏）开放气道给予两次通气。如果有迹象提示可能有脊柱损伤，则不用压额，只是抬下颏（推举下颏）来开放气道。在婴儿的CPR，保持气道的开放和给予足量的通气是非常重要 的，有时抬下颏开放不了气道，则还是用压额抬颏法。流程流程压额抬颏法（仰头-提颏）流程流程 下颌角耳垂连线与救治平面垂直5 建立呼吸流程流程徒手通气方法（院外）婴儿患者，可以使用口口或者是口鼻的通气法。儿童患者，可采用口口通气法。如果用口口通气法，要夹紧鼻子；如果用口鼻 的通气法，要紧闭嘴巴。停止吹气后，放开鼻孔，使患儿自然呼气，排出肺内气体。无论哪种方法以都要确保给予一次通气后胸廓要有起伏。每次的通气要持续一秒。流程流程球囊面罩通气法（院内）球囊面罩通气对于医务人员是一项基本的CPR 技能。流程流程球囊面罩种类 自动充气式气囊 挤压后自动充气，将气体（空气、氧气或两者混合气体）吸进气囊中。气流充气式气囊（也称麻醉气囊）当来自压缩气源的气体进入气囊，气体的出口通向密闭的模拟肺，或通过密闭的面罩或气管插管进入患者的肺时才能充盈。流程流程气流充气式气囊：基本组成部分流程流程自动充气式气囊：基本组成部分 2000 2000 2000 AAP/AHA AAP/AHAAAP/AHA流程流程自动充气式气囊 自动充气式气囊不接储氧器，即使给10L/分的氧气，输送的氧气浓度只是30%80%。连接储氧器后，可输送21%100%。儿童气囊的氧流量在10 15L/min。流程流程自动充气式气囊接与不接储氧器氧浓度对比流程流程复苏气囊流程流程检测复苏气囊功能检查设备装置是否完好检查球囊有无漏气检查储气袋有无破损漏气检查减压阀功能是否完好流程流程面罩面罩：l 边缘 有软垫 无软垫l 形状 圆形 解剖形l 大小 小 大 2000 2000 2000 AAP/AHA AAP/AHAAAP/AHA有软垫的面罩圆形（左）和解剖形（右）的面罩流程流程面罩使用面罩应覆盖：l 颏端l 口l 鼻 2000 2000 2000 AAP/AHA AAP/AHAAAP/AHA正确（上）和不正确（下）的面罩型号流程流程复苏气囊通气EC 技术 一只手的3 个手指拉住下颌（形状为“E”），同时拇指和食指把面罩压紧到脸上（形成“C”）流程流程复苏气囊使用技巧选择正确的气囊及面罩大小婴幼儿使用的自动充气式气囊的容量最少要450 500ml。对于较大的儿童或青少年，可能需要一个成人的自动充气式气囊（1000ml）以使胸廓扩张。面罩大小应该能保证将空气密闭在面部，从鼻梁到下颏间隙盖住口鼻，但露出眼睛。开放气道:压额抬颏法 有效通气：EC 技术 评估通气效果流程流程复苏气囊使用注意事项 避免过度通气：用仅使胸廓起伏必需的压力和潮气量。每一次缓慢给气，超过约一秒，而且注意观察胸廓的起伏。如果不起伏，重新开放气道，检查面罩与面部是否密闭，再重新通气。复苏气囊通气不推荐于单人操作的CPR。气道有梗阻或肺顺应性差的患者需要提高吸气压才能达到有效通气。因此必要时气体能够绕过呼吸器的减压阀而产生高压，最终看到胸廓抬起。流程流程面罩与面部密封不够，可使胸廓不能抬起流程流程过度通气的危害 增加胸廓内压力，阻止静脉血的回流，因此减少了心输出量、大脑的血流量和冠脉的灌注。导致空气滞留，对气道阻力病人造成气压伤。对于没有高级气道支持的病人，增加反胃和吸入的风险。流程流程按压与通气协调 未建立高级气道时单人复苏按压通气比30：2 双人复苏按压通气比15：2。在最短的中断胸外按压时给予通气。一般要求每2 分钟两名施救者应交换职责，每次交换5s 内完成。流程流程心肺复苏的有效指标 可触及到大动脉搏动 出现自主呼吸 脸色由紫绀变红润 散大瞳孔开始回缩PBLS 重要更改和解读PBLS 变 更涉及的内容与成人基本一致重申 C-A-B 的顺序区分单一和多名施救者 CPR 流程确定青少年胸外按压深度上限为 6cm胸外按压频率建议为 100120 次/分重申儿童 CPR 最好同时进行按压和通气C 循环支持（circulation）（胸外按压）A 保持呼吸道通畅（airway）（开放气道）B 建立呼吸（breathing）（人工呼吸）重申C-A-B 的顺序2010 指南：为教学方便，儿童 CPR 操作顺序与成人一致，由 A-B-C 改为 C-A-B 2015 指南：尽管支持性证据数量、质量有限，但保持 2010 版指南中 C-A-B 的复苏操作顺序，可能是合理的目前存在知识差距，需具体研究证实儿童 CPR 的最佳顺序 理由缺乏新的数据与成人保持一致，有利教学和实施 CPR区分单一和多名施救者CPR 流程在普遍使用手机的情况下，更好的引导施救者完成初始 CPR手机可使施救者在开始 CPR 的同时启动应急反应系统，可以在 CPR 过程中继续与调度员通话这些流程继续强调了高质量心肺复苏，强调了在有人目击的猝倒情况下，优先快速取得并使用 AED，此类病人主要是心脏因素导致单人施救 PBLS 流程多人施救 PBLS 流程继续强调高质量心肺复苏按压频率按压深度快速按压，每次按压后胸廓完全恢复尽量缩短停止胸外按压的时间避免过度通气确定青少年胸外按 压 深度上限 为6cm2010指南 按压深度至少为儿童患者胸部前后径的 1/3，大约相当于婴儿 4cm，儿童 5cm2015指南按压深度至少为儿童患者胸部前后径的 1/3，大约相当于婴儿 4cm，儿童 5cm。一旦进入青春期（即青少年），应采用成人的按压深度，即至少 5cm，但不超过 6cm理由1 项成人研究表明，超过 6cm 会造成危害儿科专家以此作为上限的依据1 项儿科研究报告，按压深度超过 5.1cm，24 小时存活率上升但临床难以判断按压深度，使用此类反馈装置可能有用胸外按 压频 率建 议为100120 次/分2010 指南按压频率至少为 100 次/分 2015 指南 为尽量简化培训，又因缺乏足够的儿科数据，对婴儿和儿童采用成人按压频率100120 次/分 理由成人研究表明，按压频率过快会导致按压深度不足为使教学统一，方便记忆，且因缺乏儿科数据，故采用成人标准重申儿童CPR 最好同时进行按压和通气2010指南 对婴儿和儿童，理想的 CPR 包括按压和通气，但单纯按压仍要优于不进行 CPR2015指南对发生心搏呼吸骤停的婴儿和儿童，应予传统 CPR（按压+通气）儿童心搏呼吸骤停多源于窒息，因此应予通气单纯胸外按压式 CPR 对原发性心搏骤停有效若施救者无能力或不愿意进行人工呼吸，建议实施单纯胸外按压式 CPR 理由一些研究表明，推测为窒息性心搏骤停时，单纯按压式 CPR 效果较差2 项研究表明，推测为窒息性心搏骤停时，单纯胸外按压式 CPR 与无旁观者 CPR 相似；当推测为心脏病因时，单纯胸外按压式 CPR 与传统 CPR 类似高质量的CPR 特点 胸外按压有适当的频率和深度“快速按压”：按压的频率最少要达到100 次/分。“按压有力”：要有明显的压力，幅度至少要达胸部前后直径的1/3。婴幼儿大约1.5 英寸（4cm），儿童大约2 英寸（5cm）。在每次的按压之后，要允许胸部完全的回弹，以使血液充分回流心脏。尽量减少胸外按压的间断时间。要避免过度通气。儿科儿科BLSBLS流程流程成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结建议 内容 成人 儿童 婴儿识别 无反应（所有年龄）没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息 没有呼吸或仅仅是喘息 对于所有年龄在十秒钟内未扪及脉搏（仅限医务人员）心肺复苏程序 CA-B 按压速率 至少5 厘米 至少1/3 前后径大约5 厘米 至少1/3 前后径大约4 厘米 胸廓回弹 保证每次按压后胸廓回弹（医务人员每2 分钟交换一次职责）按压中断 尽可能减少胸外按压的中断（尽可能将中断控制在此10 秒钟以内）气道 仰头提颏法（医务人员怀疑有外伤：推举下颌法）按压通气比率（置入高级气通前）30：21 或2 名施救者 30：2 单人施救者15：2 2 名施救者 通气：在施救者未经过培训或经过培训但不熟练情况下 单纯胸外按压 高级气道通气（医务人员）每6 秒至8 秒1 次呼吸（每分钟8 至于10 次呼吸）与胸外按压不同步大约每次呼吸1 秒时间明显的胸廓隆起 除颤 尽快连接使用AED。尽可能缩短电击前的后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏 thanks谢谢