城市医联体家庭病床服务规范第3部分-癌痛患者疼痛管理(DB3305-T 259.3-2023).pdf

ICS 11.120.01CCS C 013 33 30 05 5浙江省湖州市地方标准DB 3305/T 259.32023城市医联体家庭病床服务规范第 3 部分：癌痛患者疼痛管理2023-05-19 发布2023-05-20 实施湖州市市场监督管理局发 布DB3305/T 259.32023I目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14服务内容.14.1诊查评估.14.2镇痛治疗.24.3健康教育.34.4疼痛评价.35服务程序.36评价与改进.3附录 A（规范性）疼痛程度评估方法.4附录 B（规范性）简明疼痛评估量表（BPI）.5附录 C（资料性）癌痛患者非药物镇痛措施.7附录 D（资料性）镇痛药物常用使用方法及注意事项.8附录 E（资料性）镇痛药物不良反应预防与处理.9DB3305/T 259.32023II前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由湖州市卫生健康委员会提出并归口。城市医联体家庭病床服务规范分以下部分：第1部分：总则第2部分：慢性阻塞性肺疾病康复第3部分：癌痛患者疼痛管理第4部分：脑卒中构音障碍康复训练.本文件起草单位：湖州市第一人民医院、湖州市中医院、长兴县中医院、南浔区人民医院。本文件主要起草人：冯文明、蔡建利、章晓璟、金育德、陆悦、董利英、方莉亚、孙红、关新军、王琴、陈燕。本文件为首次发布。DB3305/T 259.320231城市医联体家庭病床服务规范第 3 部分：癌痛患者疼痛管理1范围本文件规定了成人癌痛患者家庭病床疼痛管理的术语和定义、服务内容、服务程序、评价与改进等。本文件适用于建立家庭病床的癌痛患者疼痛管理。县域医共体参照执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不缺少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB3305/T 259.1-2023城市医联体家庭病床服务规范第1部分：总则3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1背景用药background medication当前针对某种特定疾病作为标准治疗而常规使用的药物。3.2癌性爆发性疼痛breakthrough cancer pain癌性疼痛中的一种特殊性疼痛，是指在相对稳定或被充分控制的基础疼痛上，由一些触发因素而引起的，也可自发地产生短暂而剧烈的疼痛。4服务内容4.1诊查评估4.1.1应常规评估患者病情，包括既往病史、用药史、体格检查和辅助检查等。4.1.2应对患者进行疼痛筛查，并进行详尽的癌痛评估。癌痛评估应以患者主诉为依据，遵循以下原则：a)常规评估：应主动询问患者有无疼痛，常规性评估疼痛；b)量化评估：应采用评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，宜选择数字分级法(NRS)、主诉疼痛程度分级法(VRS)、面部表情评估量表法三种方法进行评估（见附录 A）；c)全面评估：应对疼痛及相关病情进行全面评估，宜选择简明疼痛评估量表（见附录 B）；DB3305/T 259.320232d)动态评估：应动态评估癌痛患者的疼痛症状及变化情况。疼痛3 分，每天评估 1 次；疼痛4 分，需采取镇痛措施，并在 1h 后进行复评，每天评估至少 3 次。可以选择上门评估或电话评估。4.2镇痛治疗4.2.1应根据患者的病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，选择非药物和/或药物镇痛。4.2.2非药物镇痛：应根据评估结果采取干预措施，疼痛4 分，可先使用非药物镇痛措施（见附录 C），如 1h 后疼痛不缓解再使用药物镇痛。4.2.3药物镇痛应遵循以下要求：a)应遵循世界卫生组织（WHO）三阶梯用药原则，选择相应的镇痛药治疗：1)第一阶梯：非甾体类抗炎药物，推荐使用对乙酰氨基酚、布洛芬；2)第二阶梯：弱阿片类药物，推荐使用曲马多；3)第三阶梯：强阿片类药物，推荐使用吗啡、羟考酮、芬太尼。b)当出现中重度疼痛，使用非药物治疗或非甾体类抗炎药物无效，可直接选择强阿片类药物干预，推荐短效阿片类药物（即释吗啡片）或长效阿片类药物（羟考酮缓释片）进行滴定；注：调整阿片药物剂量以达到充分缓解疼痛且药物不良反应可接受的过程。c)滴定前应先判断患者对阿片类药物是否耐受。根据阿片类药物是否耐受选择初始剂量进行滴定。推荐初始用药时选择短效阿片类止痛药，个体化滴定用药剂量。对于疼痛病情相对稳定的患者，可以考虑使用长效阿片类药物作为背景给药。药物滴定方法见图 1、图 2；图 1短效阿片类药物（即释吗啡片）滴定示意图图 2长效阿片类药物（羟考酮缓释片）滴定示意图DB3305/T 259.320233d)应首选口服给药，背景用药应按时、规律服用；e)应选择长效阿片类药物维持用药，发生癌性爆发性疼痛或长效镇痛药物剂量不足时，应立即给予短效阿片类药物解救，解救剂量为前 24h 用药总量的 10%20%；f)每日爆发痛3 次的患者，宜将 24h 解救用药换算成长效剂量按时给药。换算方法见表 1；表 1阿片类药物剂量换算表药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道:口服=1:3氢吗啡酮1.5mg7.5mg非胃肠道:口服=1:5可待因/200mg吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5羟考酮/15mg20mg吗啡(口服):羟考酮(口服)=l.52:1芬太尼透皮贴剂25g/h(透皮吸收)/芬太尼透皮贴剂g/h，q72h 剂量=1/2 口服吗啡mg/d 剂量g)肿瘤治疗有效、疼痛控制良好，可考虑向下进行剂量滴定，减量 10%20%并重新评估；h)应注意镇痛药物使用方法及注意事项（见附录 D）。如已使用患者自控镇痛（Patient controlledanalgesia，PCA）泵给药镇痛，应妥善固定、确保运转正常；i)应监测用药效果及不良反应，落实预防及处理措施（见附录 E）。4.3健康教育4.3.1应告知患者及家属药物和疾病的相关知识，坚持合理服药可以达到理想止痛效果。4.3.2应教会患者疼痛自评的方法和非药物镇痛方法。4.3.3应指导患者及家属学会药物不良反应的自我观察，充分认识到阿片类药物治疗的获益及阿片类药物不良反应、潜在的误用、滥用和成瘾风险。4.3.4应采用音乐疗法、松弛疗法、意象疗法等方法调节情绪，指导患者回归社会，正常社交。4.4疼痛评价4.4.1应达成疼痛控制目标：“321”标准：达到 1 天内爆发痛不超过 2 次，疼痛评分控制在3 分。4.4.2应达成癌痛管理目标：达到“4A”目标：即优化的镇痛(optimize analgesia)、优化的日常生活(optimize activities of daily living)、最小的不良反应(minimize adverse effects)、避免不恰当给药(avoidaberrant drug taking)。5服务程序按照 DB3305/T 259.1-2023 第7章要求执行。6评价与改进按照 DB3305/T 259.1-2023 第8章要求执行。DB3305/T 259.320234AA附录A（规范性）疼痛程度评估方法A.1数字分级法（NRS）应使用 疼痛程度数字评估量表 对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用 010 个数字依次表示，0 表示无疼痛，10 表示最剧烈的疼痛。由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或工作人员询问患者疼痛程度，并根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（13），中度疼痛（46），重度疼痛（710）。注：适用于能理解数字并能表达的清醒患者。A.2主诉疼痛程度分级法(VRS)根据患者对疼痛的主诉，可将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：（1）轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰；（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰；（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。注：适用于能理解文字并能表达的清醒患者。A.3面部表情评估量表法宜选择面部表情疼痛评分量表-修订版（FPS-R）进行评估，由工作人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照量表进行疼痛评估。注：适用于自己表达困难的患者。DB3305/T 259.320235BB附录B（规范性）简明疼痛评估量表（BPI）简明疼痛评估量表（BPI）见表B.1。表 B.1简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名：诊断：评估时间：评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内您疼痛最剧烈的程度。012345678910（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）4.请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内您疼痛最轻微的程度。012345678910（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）5.请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内您疼痛的平均程度。012345678910（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）DB3305/T 259.320236表 B.1简明疼痛评估量表（BPI）（续）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。012345678910（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的 24 小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（完全缓解）9.请选择下面的一个数字，以表示过去 24 小时内疼痛对您的影响。（1）对日常生活的影响012345678910（无影响）（完全影响）（2）对情绪的影响012345678910（无影响）（完全影响）（3）对行走能力的影响012345678910（无影响）（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）012345678910（无影响）（完全影响）（5）对与他人关系的影响012345678910（无影响）（完全影响）（6）对睡眠的影响012345678910（无影响）（完全影响）（7）对生活兴趣的影响012345678910（无影响）（完全影响）DB3305/T 259.320237CC附录C（资料性）癌痛患者非药物镇痛措施癌痛患者非药物镇痛措施见表C.1。表 C.1癌痛患者非药物镇痛措施方法方法具体措施具体措施音乐疗法1应保持环境安静，室内光线柔和，卧位舒适；2应根据患者病情和社会文化背景，尊重患者喜好，选择合适的音乐；3宜为 20min 左右。松弛疗法 宜选择一个舒适、宁静、光线柔和的房间，关好房门，坐在高低适中的椅子上，两脚平放在地上，双眼微闭，逐渐调匀呼吸；应指导患者缓慢地进行深呼吸，在呼气时心中默念“放松”；应指导患者把注意力集中在脸部，想象脸部和眼睛的紧张感就像打结的绳子或是握紧的拳头，随着呼气一次次逐渐将其完全松开；可指导患者体会脸部和眼部的舒松感，感受此时好像有波动的气流遁通全身；可指导患者紧闭双眼，脸部绷紧，咬紧牙关，然后突然全部放松下来，并让舒松感扩散到全身各个部位；应安排在午餐后 1h 或晚间睡觉之前进行，宜为 20min 左右。意象疗法 应根据患者的宗教信仰、艺术特长和兴趣开展意象法，尽量使用温和的引导言语，循序渐进地开展意象法；可指导患者尽情发挥自己的想象力，只要能够缓解疼痛即可；应了解患者自行使用的意象法，采用其中积极有效的部分，避免消极的意象内容对患者产生不良影响。正念疗法1可根据患者的个体需求，选择静坐冥想、轻瑜伽练习等简单的正念减压技术；2正念疗法干预方案的疗程宜为 48w。冷热疗法1可选择冷敷、冰水浴、冷喷雾等冷疗法；2可选择热水袋、红外线灯等干热疗法或湿热敷、热水坐浴等湿热疗法；3可使用冷热交替疗法；4热疗时应根据方法选择适宜的温度，热疗前后检查皮肤感觉、血液循环情况，防止烫伤；5冷疗法实施时应严格控制温度和时间，持续观察患者反应，如出现皮肤苍白青紫或麻木感、心动过速、血压下降等症状，应立即停止冷疗；冷疗法结束后应常规检查皮肤及局部感觉情况；6对老年、意识障碍、血液循环障碍、感觉减退或治疗过程中可能会入睡的患者需谨慎使用。DB3305/T 259.320238DD附录D（资料性）镇痛药物常用使用方法及注意事项表D.1D.2规定了镇痛药物常用使用方法及注意事项。表 D.1非甾体类抗炎药物常用使用方法及注意事项表 D.2阿片类药物常用使用方法及注意事项使用方法使用方法注意事项注意事项口服给药1缓释阿片类药物应整片（粒）服用，禁掰开、碾碎或咀嚼；2即释吗啡口服给药 60min后评价镇痛效果。皮肤贴敷给药1宜选择前胸、上臂、后背等少毛发且皮肤平整光滑部位贴用，避开放射治疗部位；2应清水清洁皮肤，禁用肥皂、油剂或其他刺激性用品，使用前皮肤应干燥；3贴剂与皮肤应贴合紧密，可用手掌按压 30s，以确保贴剂与皮肤完全接触；4贴剂不应剪切使用，粘贴部位不应接触热源或用力挤压；5芬太尼透皮贴剂应每 72h更换一次，发热患者不宜使用或缩短贴剂更换时间，更换贴剂时应更换部位。PCA泵给药1应保持PCA泵装置运转正常，妥善固定，管路连接紧密且通畅；2应每日评估穿刺点有无红、肿、热、痛、渗液、硬结等表现；3应指导患者PCA泵的使用方法及按压间隔时间；4应观察PCA泵的按压次数、镇痛效果及药物不良反应。使用方法使用方法注意事项注意事项口服给药1宜饭后服用，指导患者不应空腹用药；2不宜同时应用两种或两种以上非甾体类抗炎药。皮肤涂擦给药1应根据疼痛部位大小涂抹药物，并轻轻摩擦，不宜长期大面积使用；2药物应涂抹于完整皮肤，避开破损皮肤或伤口。经直肠给药1宜睡前给药；2用药前应指导患者排便，取侧卧位，膝部弯曲，放松肛门；3栓剂应缓慢推进，栓剂尾端距肛门口约 25cm为宜；4栓剂塞入肛门后应嘱患者保持侧卧位 15min，用药后 12h内不宜排便。DB3305/T 259.320239EE附录E（资料性）镇痛药物不良反应预防与处理表E.1E.2规定了镇痛药物常用使用方法及注意事项。表 E.1非甾体类抗炎药物不良反应预防与处理症状症状预防及处理预防及处理胃肠道反应1监测高危人群：年龄60 岁、既往有消化道出血、溃疡病史、酗酒史、长期使用大剂量非甾体类抗炎药、每日口服阿司匹林者，应谨慎用药；2指导患者不宜空腹服用；3应注意观察有无消化道出血及胃肠道不适症状，如上腹隐痛、饱胀、恶心、便血等。肝肾功能损害1监测高危人群：年龄60 岁、高血压、糖尿病、应用加重肝肾毒性的化疗方案者，应谨慎用药；2应注意监测肝肾功能。神经系统不良反应1指导患者用药后如出现头痛、头晕、耳鸣等症状，应及时报告医护人员；2出现神经系统症状者，应卧床休息，预防跌倒、坠床等。心血管系统不良反应1监测高危人群：年龄60 岁、高血压、心血管疾病史者，应谨慎用药；2应注意观察有无血压升高、心悸等症状；3应定期监测血压、心电图、左心室射血分数等。血液系统不良反应1监测高危人群：长期应用抗凝药物、出凝血障碍者，应谨慎用药；2应注意监测血小板计数、出凝血功能等。表 E.2阿片类药物不良反应预防与处理症状症状预防及处理预防及处理便秘1应指导患者多饮水，多摄取蔬菜水果等富含纤维素的食物；2应鼓励适当活动、规律排便，可建议患者在晨起或餐后 2h 内尝试排便；3应每日评估排便情况，及早发现便秘征象；4可选择腹部顺时针按摩、循经按摩配合耳穴贴压、中药穴位贴敷等预防便秘；5可指导适量使用乳果糖、麻仁丸等缓泻剂预防便秘，必要时灌肠；6应依据便秘严重程度采取措施，严重者可减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药物。恶心呕吐1应评估恶心呕吐的严重程度，采取对症措施；2初次用药数天内或既往有阿片类药物诱发恶心呕吐者宜预防性使用止吐药物；3应及时解除便秘症状，以改善恶心呕吐；4应做好口腔清洁，呕吐后可根据患者的喜好应用清水、茶叶水、柠檬水等维持口腔的舒适感；5应观察有无恶心呕吐引起的水及电解质紊乱，及时纠正并维持内环境稳定；DB3305/T 259.3202310表 E.2阿片类药物不良反应预防与处理（续）6症状严重者，可减少阿片类药物剂量、更换药物或改变用药途径；7症状持续 1w 以上，应再次评估，排除放化疗、脑转移、肠梗阻等其他因素。嗜睡及过度镇静1应监测高危人群：初次用药、药物剂量大幅度增加、联合应用镇静剂、老年或合并重要脏器功能障碍者；2应评估患者的镇静程度、意识状态、呼吸及瞳孔变化；3出现显著的过度镇静症状时，应及时减量，警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应；4出现呼吸抑制症状时，如对躯体刺激无反应，呼吸频率小于 8 次/min，并出现针尖样瞳孔时，应立即停用阿片类及镇静药物，并给予纳洛酮等解救处理。谵妄1应监测患者意识状态、认知及精神行为的改变，及早发现患者谵妄征象；2应排除感染、高钙血症、中枢神经系统疾病或使用精神药物等原因引起的谵妄；3应保持环境安静，避免强光及噪音刺激；4应向主要照顾者提供谵妄预防相关知识，及时报告患者谵妄症状；5出现谵妄者应减量或停药，同时采取积极措施保证患者安全。尿潴留1应监测高危人群：前列腺增生症、腰麻术后、联合应用镇静剂或老年患者等；2应指导患者及时排尿，避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间；3可采取听流水声、温水冲洗会阴部或按摩膀胱区等方法诱导排尿；4诱导排尿失败时，可考虑导尿；5留置导尿管患者应执行留置导尿管护理常规。瘙痒1应保持皮肤清洁，可用清水或无刺激性洗剂清洁皮肤；2宜指导患者穿着质地柔软的纯棉内衣，皮肤干燥患者可涂抹凡士林等润肤剂；3宜将患者指甲剪短，睡眠时可戴上手套，避免不自主抓伤皮肤；4应评估有无皮肤改变，排除过敏或其他药物引发的瘙痒；5症状严重者，可依据瘙痒情况适当选择局部用药或全身用药。_